Реминерализующая терапия.Неинвазивные методы лечения кариеса у детей

13 – 006 - 2

проведенных профилактических мероприятий определяют комплексный подход к предупреждению возникновения и

развития этого заболевания.
К методам профилактики относят:
• стоматологическое просвещение и гигиеническое воспитание населения;
• эндогенное (системное) использование препаратов фтора;
• местное применение реминерализирующих средств;
• герметизацию фиссур зубов.
Стоматологическое просвещение должно включать мотивацию населения к поддержанию здоровья, обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта и основам рационального питания.
Методы стоматологического просвещения (беседы с пациентами, уроки здоровья в школах, игры в детских садах, памятки и брошюры, яркие плакаты в лечебных учреждениях) должны быть направлены на формирование устойчивых навыков, привычек, знаний факторов риска развития кариеса и понимания необходимости профилактических мер.

полости рта соединения фтора оказывают профилактическое влияние двумя путями:
1.

воздействуя на эмаль зуба ,
2. на бактерии зубного налёта.
При системном поступлении оптимальных доз фторида до прорезывания зубов фиссуры становятся менее глубокими и более широкими, а эмаль — менее растворимой (происходит уменьшение содержания карбонатов, увеличение размеров кристаллов гидроксиапатита, замещение гидроксильных групп -ОН на ионы фтора с образованием кристаллов фторапатита).
Поступление фторида после прорезывания зубов способствует реминерализации и снижению растворимости эмали.

При регулярном поступлении фторсодержащих средств на поверхности эмали образуются и

накапливаются глобулы фторида кальция.
Его микрокристаллы покрывают белки и фосфат кальция, содержащиеся в слюне. Ионы фосфата адсорбируются на активных центрах кристаллов, образуя поверхностный слой фторидгидроксиапатита, что значительно снижает скорость растворения фторида кальция.

свободных ионов фтора. Одновременно с этим идет процесс деминерализации: из

эмали освобождаются ионы кальция и фосфаты. Они повторно связываются и осаждаются в форме фторапатита, препятствующего развитию кариеса.
Исследования показывают, что прочно связанный фторид в кристаллической решётке можно считать потенциальным фактором защиты от кариеса. Однако в непосредственной реакции развития и ингибирования кариеса участвует фторид, находящийся на границе взаимодействия эмали и ротовой жидкости. В большей степени эта активность манифестирует при раннем кариозном повреждении, чем в интактной эмали.
Для поддержания постоянного уровня и осуществления процессов реминерализации необходимо ежедневное поступление фторида в полость рта.

снижению кариесогенности зубного налёта.
Находящиеся в слюне и налёте фториды

ингибируют транспорт глюкозы в клетки кариесогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов матрицы зубного налёта. Небольшие концентрации фторида снижают содержание и активность ферментов, участвующих в образовании органических кислот. В то же время фторид не угнетает нормальную микрофлору полости рта.
Использовать фториды для профилактики кариеса можно двумя путями:
• системный (эндогенный) способ — поступление соединений фтора в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях;
• местный (экзогенный) способ — использование фторсодержащих зубных паст, ополаскивателей, лаков, растворов и гелей для аппликаций.
Можно сочетать системный и местный способы профилактики, но два системных метода одновременно использовать нельзя.

(менее половины оптимальной дозы для каждой климатической зоны);
• средний (индекс КПУ

более 4), высокий и очень высокий уровень интенсивности кариеса у 12-летних детей района;
• отсутствие других источников системного поступления фторида.

достижений здравоохранения в XX в. Первые научные исследования, указывающие на

зависимость распространённости кариеса от концентрации фторида в питьевой воде, проведены в 30-х годах прошлого века.
Искусственное фторирование на водопроводных станциях осуществляют с помощью специального оборудования, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л в странах с холодным климатом и 0,7 мг/л — в жарких странах, где потребляют много воды.
Максимальная эффективность этого метода отмечена при употреблении фторированной воды с рождения, но при использовании после окончания формирования зубов действенность его также велика.

зубов, меньшее — на апроксимальные и жевательные поверхности. Для жевательных

зубов эффективность метода выше, чем для зубов фронтальной группы. Клиническую эффективность фторирования воды выражают в редукции прироста кариеса. Для временных зубов она составляет 50%, для постоянных — 50-75%.
Многие дети живут в населенных пунктах, где водопроводную воду централизованно не фторируют. Эффективный метод профилактики в этом случае — фторирование питьевой воды в школах. Его осуществляют с помощью специальных, простых в эксплуатации фтораторных установок. Концентрация фторида, добавленного в воду, должна в 4-5 раз превышать оптимальную и составлять 4-5 мг/л, поскольку дети потребляют такую воду, только находясь в школе. Клиническая эффективность этого метода составляет 35-40%.

детей.
Концентрацию фторида определяют с учетом возраста ребенка и поступления

фторида из других продуктов и воды.
По рекомендации ВОЗ, для детей 3-7 лет суточное поступление фторида должно быть в пределах 0,87-1,75 мг.
Рекомендовано употреблять по 200 мл фторированного молока в день не менее 250 дней в году.
Клиническая эффективность применения фторированного молока у детей сопоставима с эффективностью других системных методов и составляет 50-60%.

метод доступным и эффективным для эндогенного введения фторида.
К сожалению,

существуют некоторые недостатки этого метода:
• употребление поваренной соли в пределах популяции может значительно варьировать (например, по сравнению с приёмом воды);
• различия в индивидуальном уровне потребления соли делают сложным контроль поступления с ней фторида:
• прием соли ограничен в детском возрасте, когда потребность в поступлении фтора в организм наиболее высокая, а также при некоторых заболеваниях, когда рекомендовано снижение потребления соли.
В Швейцарии проведены исследования по определению концентрации фторида в соли, в результате которых его содержание на уровне 250 мг/кг признано оптимальным.
Клиническая эффективность использования фторированной соли несколько ниже, чем фторированной воды: снижение прироста кариеса составляет 40-50%.

кариеса при отсутствии возможности фторирования питьевой воды или содержании фторида

в ней менее 0,5 мг/л.
Профилактический эффект достигают при регулярном приеме таблеток во время развития и созревания эмали зубов. Применять их следует с 2 до 15 лет не менее 250 дней в году.
Можно использовать раствор фторида в каплях. Например, в состав препарата «Витафтор» входят фторид и комплекс витаминов. Наиболее выраженный профилактический эффект наблюдают при начале приема препарата до достижения ребёнком возраста 2 лет.
Прием фторидсодержащих таблеток и капель результативен в организованных детских коллективах (детские сады, школы).Клиническая эффективность этого метода составляет 65% у детей с временными зубами и 40% — с постоянными.

(зубные пасты, растворы для полоскания) и профессионального (лаки, растворы и

гели для аппликаций) применения.

составляют 95% всех производимых зубных паст.
Содержание фторида в пастах

для детей и взрослых различно.
В качестве противокариозных добавок в состав зубных паст вводят фториды натрия и алюминия, монофторфосфат, подкисленный фосфатами фтористый натрий, а также органические соединения фтора (аминофториды).
Фторидсодержащие зубные пасты разрабатывают таким образом, чтобы активный (несвязанный) ион фтора в процессе производства и хранения не инактивировался, что и определяет профилактические свойства пасты.

пастах должна составлять 0,1%.
Эффективные зубные пасты содержат 1-3 мг

фторида в 1 г.
Пасты для взрослых содержат от 0,11 до 0,76% фторида натрия или от 0,38 до 1,14% монофторфосфата натрия.
В составе детских зубных паст фтористые соединения присутствуют в меньшем количестве (до 0,023%).
Эксперты ВОЗ рекомендуют детям до 6 лет чистить зубы под присмотром взрослых количеством пасты, не превышающим 5 мм (размером не более горошины).
Сочетание фторида натрия, кальций- и кремнийсодержащих абразивов в составе некоторых зубных паст представляет собой особую систему «Флуористат».

в зубные пасты дополнительно вводят такие компоненты, как триклозан, оказывающий

антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, и кополимер, способствующий пролонгированному действию триклозана в течение 12 ч после чистки зубов.
При регулярном использовании фторидсодержащих зубных паст снижение прироста кариеса составляет 30-40%.

кариесу помимо фторидов необходимы и другие неорганические элементы.
Зубные

пасты, содержащие в своем составе фосфаты калия, натрия, глицерофосфаты кальция и натрия, глюконат кальция и окись цинка, обладают выраженным противокариозным действием.
Подобным эффектом также располагают пасты, содержащие производные хитина и хитозана, которые обладают сродством к белкам и способны ингибировать адсорбцию Streptococcus mutans на поверхности гидроксиапатита.
Минеральные компоненты, входящие в состав некоторых зубных паст, такие, как ремодент (3%), глицерофосфат кальция (0,13%), синтетический гидроксиапатит (от 2 до 17%), способствуют уменьшению чувствительности эмали, вызывая закрытие входных отверстий дентинных канальцев.

с низкой концентрацией фторида. От нее зависит частота полосканий.
Раствор

с концентрацией 0,05% применяют 1 раз в день, 0,1% — 1 раз в неделю, 0,2% — 1 раз в 2 нед. Продолжительность процедуры полоскания — 1 мин, рекомендуемое количество фторидсодержащего раствора — 10 мл.
Для повышения эффективности рекомендовано проводить полоскания после чистки зубов. В течение последующих 30 мин не рекомендовано употребление пищи и напитков. У детей полоскания начинают применять с момента прорезывания первых постоянных зубов.
Клиническая эффективность метода у детей, использующих растворы для полоскания с 6 лет, — снижение прироста кариеса зубов на 30-40% за 3 года. Длительность эффекта после окончания курса полосканий — 2-3 года.

препараты с достаточно высокой концентрацией фторида.
К ним относят 2%

раствор фторида натрия и фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой, в виде раствора и геля с 1,23% содержанием фторида.
Эти средства применяют в виде полосканий и аппликаций 1-2 раза в год.
Предварительно следует очистить зубы от налёта. При выполнении аппликации зубы изолируют от слюны, высушивают и накладывают рыхлый ватный тампон, обильно смоченный раствором фторида натрия. Гель удобнее наносить, используя стандартные каппы. Продолжительность аппликации составляет 3-5 мин. После процедуры пациенту в течение 2 ч не следует пить и принимать пищу.
Клиническая эффективность метода составляет 30-50%.

на поверхности зубов и пролонгации периода воздействия на эмаль.
Лак

образует прилегающую к эмали пленку, которая остаётся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах — до нескольких дней и даже недель. Этот метод рекомендован при умеренной или высокой интенсивности кариеса зубов в популяции, детям и молодым людям с высоким риском развития кариеса.
Кратность нанесения лака — 2-4 раза в год (в зависимости от активности кариозного процесса). Лак наносят на очищенную от налета, высушенную поверхность зубов тонким слоем с помощью кисточки. Он высыхает в течение 4-5 мин. Пациенту в течение 12-24 ч не следует чистить зубы и принимать очень твёрдую пищу.
В настоящее время используют лаки, производимые в России и в странах ближнего зарубежья: «Профилак», «СтомаДент», «Белагель-Ф», и зарубежные лаки «Бифлюорид 12», «Duraphat», «Fluor Protector», »Composed».
Клиническая эффективность применения фторидсодержащего лака, по данным различных источников, колеблется от 20 до 70% и зависит от интенсивности кариеса зубов, частоты нанесения лака и других факторов.

кариозных поражений именно в этих областях в 70% случаев, а

у детей — до 100% всех поражений.
Фиссуры представляют собой складки эмали между жевательными буграми.
По строению эмаль, выстилающая фиссуру, не отличается от таковой на других участках зуба, но имеет расширенные межпризменные пространства.
Эмаль фиссур созревает значительно медленнее, чем эмаль бугров и режущих краев (минерализация завершается через 2-3 года после прорезывания зуба), что связано с меньшим её контактом с ротовой жидкостью и закрытием фиссур налетом. Чаще всего кариес возникает в ещё не созревших фиссурах.

— в виде воронки, конуса, капли, полиповидные, колбообразные; могут иметь

несколько рогов.
В закрытых и колбообразных фиссурах создаются очень благоприятные условия для образования и роста зубного налёта.
Если учесть, что средний диаметр щетинки стандартной зубной щетки составляет около 200 микрон (мк), а ширина входа в фиссуру — 10-20 мк, то становится очевидным, что механическое удаление налёта из этой области невозможно.
Средний диаметр бактерий — 1 мк, т.е. они свободно проникают в узкие глубокие фиссуры и активно колонизируют их.

фиссуры или ямки. Клинические признаки на этом этапе отсутствуют, жалоб

пациенты не предъявляют. Визуально можно лишь отметить изменение цвета фиссуры: возникновение меловидных пятен (декальцинация) и потерю естественного блеска.
При переходе процесса в хроническую стадию эмаль пигментируется (отложение меланина) и приобретает светло- или темно-коричневую окраску. Разрушение минеральной структуры эмали кислотными продуктами метаболизма бактерий приводит к повреждению эмалево-дентинного соединения. Кариес распространяется латерально (по эмалево-дентинной границе), разрушая подповерхностные слои эмали и дентин и вызывая в дальнейшем образование полостей. Пациент может жаловаться на кратковременные боли при воздействии температурных раздражителей и сладкого, проходящие при устранении влияния последних.
Для профилактики кариеса фиссур применяют неинвазивную герметизацию фиссур и фиссуротомию (минимально-инвазивную герметизацию фиссур).

сразу после прорезывания постоянного зуба.
Показания к герметизации фиссур:
• постоянные моляры с

низкой кариесрезистентностью;
• индивидуальные особенности анатомического строения фиссур, способствующие развитию кариозных поражений (зубы с глубокими и узкими фиссурами и ямками);
• кариес временных зубов в анамнезе;
• низкий уровень гигиены полости рта.

очень низкое содержание наполнителя, в связи с чем нет необходимости

в использовании бонда.
Устойчивость этих материалов к истиранию очень низкая.
Композиционные материалы, применяемые для герметизации фиссур, обладают более высокой концентрацией наполнителя и, следовательно, более выраженной устойчивостью к стираемости (по сравнению с силантами).

содержащей фторид, или обрабатывают с помощью аппарата Air-Flow.
• В течение 15

с эмаль протравливают 37% ортофосфорной кислотой.
• Поверхность её промывают в течение 30 с и высушивают воздухом. Один из основных принципов правильного нанесения герметиков, обеспечивающих их долговременную фиксацию на поверхности зуба, — тщательная изоляция поверхности эмали после протравливания кислотой.
• Нанесение промежуточного бондингового слоя (для композитов), создающего условия для качественной ретенции материала.
• Внесение в фиссуру герметика. Для его распределения тонким слоем можно использовать зонд.
• Полимеризация материала, окончательная обработка.

случаях, когда невозможна надежная изоляция от слюны, при неполном прорезывании

зубов, на зубах с несовершенным строением твёрдых тканей, у детей-инвалидов.
Важное свойство СИЦ — возможность адгезии к твёрдым тканям зуба в условиях влажности в полости рта с помощью образования прочной химической связи с апатитами эмали.
Вследствие этого при использовании СИЦ нет необходимости в предварительном протравливании эмали кислотой для улучшения ретенции. Одно из преимуществ СИЦ — выделение ионов фтора, усиливающее профилактический эффект и способствующее реминерализации начальных кариозных поражений.
Герметизация противопоказана при среднем и глубоком кариесе фиссур. Ей также не подлежат широкие, хорошо очищаемые фиссуры зубов, интактные в течение 2 лет и более после прорезывания зуба.

процесс раскрытия или расширения узких и глубоких борозд и/или фиссур,

в том числе тех, где предполагают кариес (профилактическое сошлифовывание).
Состояние фиссуры диагностируют с помощью острого зонда.
Можно использовать увеличительные призматические лупы.
Кроме того, для обнаружения кариозных тканей используют метод витального окрашивания и лазерную диагностику.

бор с усеченным закругленным концом. Можно использовать систему Fissurotomy, состоящую

из специальных твёрдосплавных боров, способных раскрывать борозды и фиссуры в минимальном объёме, достаточном для фиксации пломбировочного материала. Бор Fissurotomy имеет форму зонда. Длина его режущей поверхности составляет 2,5 мм, что достаточно для препарирования до эмалево-дентинной границы. Диаметр кончика бора составляет всего 0,33 мм.
В набор входят боры трёх видов:
• оригинальный фиссурный бор для консервативного исследования углублений и фиссур на молярах;
• фиссурный бор для узких микроконусных фиссур;
• фиссурный бор для ультраконсервативного исследования углублений и фиссур на временных зубах.

благодаря конусной форме, не создают поднутрений эмали.
С целью диагностики

скрытого кариеса применяют ультраконсервативный бор Micro STF, рабочая длина которого 1,5 мм, ширина 0,6 мм. С помощью данного бора проводится поверхностное диагностическое препарирование фиссур, а также препарирование фиссур молочных зубов.
При наличии дефектов эмали, распространяющихся до ЭДГ, применяется узкий микроконусный (Mirco NTF) или стандартный фиссуротом (Original), рабочая длина которых составляет 2,5 мм, а ширина рабочей части — 0,7 и 1,1 мм соответственно.
Фиссуротомы имеют ряд преимуществ перед другими борами. Полость, созданная с помощью фиссуротомов, является конической, она идеально подходит для использования жидких композитов. Форма рабочей части и твёрдосплавный материал, из которого изготовлены боры, позволяют создать ровные края полости без поднутрений. Рабочая длина бора рассчитана для работы до ЭДГ, что в большинстве случаев позволяет осуществлять препарирование без анестезии, так как в эмали зубов отсутствуют нервные окончания.

в качестве герметиков можно использовать СИЦ или композиционные материалы низкой

вязкости. Герметизацию ими проводят по описанной выше методике.
Исследования показали, что инвазивная герметизация фиссур позволяет приостановить развитие кариеса до тех пор, пока сохраняется герметик.
Контроль сохранности герметика во время повторных визитов пациента позволит вовремя заметить нарушение краевого прилегания материала.

местную реминерализирующую терапию — возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие

деминерализации.
Метод основан на свойстве проницаемости эмали и дентина в центростремительном направлении. Проникающие ионы минеральных элементов накапливаются в органической матрице, образуя аморфное кристаллическое вещество эмали, или замещают свободные связи в неразрушившихся кристаллах апатита эмали.
Метод направлен на ускорение минерализации эмали сразу после прорезывания зуба; насыщение эмали минеральными веществами, повышающими её устойчивость к кислотам, которые выделяют микроорганизмы зубного налёта; восстановление ранних кариозных повреждений.

поверхностях зубов, чаще в пришеечной области);
• профилактика кариеса, особенно у пациентов

с повышенным риском его возникновения (например, при ношении брекет-систем).
Реминерализирующую терапию проводят путем аппликации лекарственных веществ на поверхности зубов или их введения физиотерапевтическими методами.

паст;
• обработка поверхности зубов ватным тампоном с 3% раствором пероксида водорода;
• высушивание

поверхности зубов воздухом или ватными тампонами;
• аппликация реминерализирующего раствора на 15-20 мин (через каждые 5 мин тампон с раствором обновляют);
• высушивание поверхности зубов и накладывание на 2-3 мин ватных тампонов, пропитанных 2-4% раствором фторида натрия (или покрытие фторсодержащими препаратами Sol. Fluocali, Fluocal-gel, а у детей — Fluoridin gel № 5, ProFluorid Gele).

растворы кальция фосфата, 3% раствор ремодента и др.
Курс реминерализирующей

терапии состоит из 15-30 аппликаций (в зависимости от активности процесса деминерализации). Результаты лечения оценивают с помощью витального окрашивания участка поражения эмали.
Реминерализирующую терапию можно проводить путем втирания 75% фтористой пасты Лукомского в участках поражения, покрытия зубов фтористым лаком или используя физические методы (электрофорез, вакуумный электрофорез) с этими же лекарственными средствами.
Лечение проводят ежедневно с утра (можно через день). Если больной пропустил несколько дней, лечение начинают сначала.

и 10% раствора кислого фосфата аммония. Последовательно проводят аппликации каждым

из этих растворов по 3 мин. В течение 5-7 процедур на поверхности эмали и в микропространствах подповерхностного слоя образуется малорастворимое вещество брушит — источник ионов кальция и фосфора, необходимых для реминерализации декальцинированного участка эмали.
Аналогичные активные компоненты содержит комплекс «Ремогель». Методика его использования состоит в последовательном втирании в поверхность эмали, предварительно очищенной от налёта, геля № 1 и геля № 2. Каждый из них наносят в течение 1 мин с помощью вращающейся щёточки.
Рекомендации пациентам:
• не полоскать рот, не пить и не есть в течение 2 ч после процедуры;
• чистить зубы 2 раза в день (утром и вечером после еды), применяя при этом фторсодержащие зубные пасты;
• исключить из рациона питания конфеты, пирожные, сахар, печенье (особенно между приемами пищи);
• включить в рацион питания молочно-растительную пищу, богатую микроэлементами, особенно кальцием, фосфором, фтором (рыба, молочные продукты, морская капуста);
• провести повторный курс лечения через 6 мес.

всемирно известным химиком.
Суть метода в последовательном применении эмальгерметизирующих жидкостей

№ 1 и 2, при нанесении которых на поверхность эмали, дентина или цемента образуются кристаллы фтористого кальция.
Диаметр этих кристаллов меньше диаметра дентинных трубочек, поэтому происходит закупоривание дентинных канальцев и пор эмали.
Жидкость № 1 представляет собой силикат фтора, жидкость № 2 — высокодисперсная гидроокись меди-кальция.
Высокая концентрация фтористого кальция способствует образованию фторапатита, малорастворимого в кислоте, и включению его в кристаллическую решетку эмали.

воздуха;
• поквадрантная обработка поверхностей зубов тампоном с эмальгерметизирующей жидкостью № 1

в течение 5-10 с (всего 30 с);
• поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона с эмальгерметизирующей жидкостью № 2 в течение 5-10 с (всего 30 с);
• смывание жидкости с поверхности зубов.
Курс реминерализирующей терапии состоит из двух, максимум трёх сеансов, с интервалами 1-2 нед.

GC Tooth Mousse, содержащий систему Recaldent (СРР-АСР).
СРР — фосфопептид

казеина (Casein Phospho Peptide), получаемый из коровьего молока.
Он очень липкий и хорошо связывается с твёрдыми тканями зубов, слизистой оболочкой, зубным налётом и бактериями.
Основной механизм действия СРР — связывание ионов кальция и фосфата и сохранение их в виде аморфного фосфата кальция АСР (Amorphous Calcium Phosphate).
Обычный фосфат кальция нерастворим и при нейтральном значении pH находится в кристаллическом состоянии. Система СРР-АСР доставляет к поверхности эмали ионы кальция и фосфата, обеспечивая профилактическое действие средства. Вследствие хорошего прилипания СРР-АСР к различным тканям полости рта создаётся депо реминерализующих ионов, которые при деминерализации эмали могут быть использованы в любой момент.

очаговой деминерализации эмали, в том числе у пациентов, которым трудно

осуществлять надлежащий гигиенический уход за полостью рта;
• устранение гиперчувствительности дентина и её профилактика после проведения стоматологических процедур (профессиональной чистки зубов, отбеливания).
Противопоказание: аллергия на молочный белок.
GC Tooth Mousse наносят в стандартных каппах после предварительного очищения зубов от налёта. Возможно нанесение препарата на поверхности зубов с помощью зубной щётки или вращающейся щёточкой в низкоскоростном наконечнике. Продолжительность аппликации — 5 мин.