Слайд 1
Ревматические
заболевания (артриты)
Слайд 2Значимость
Поражение всех групп населения
Патогенетическая сложность (аутоиммунное воспаление, ранний атеросклероз, нарушение
микроциркуляции, метаболизма, дегенеративные поражения костей и суставов)
Системность поражения ( при
некоторых артритах)
Слайд 3Значимость
Хроническое прогрессирующее течение
Постоянные боли, ограничение движения
Пожизненное лечение
Агрессивность и затратность
лечения
Стойкая утрата трудоспособности
Снижение качества жизни
Снижение продолжительности жизни
Слайд 4Особенности обследования при артритах
Демографические факторы (возраст
начала болезни, пол)
Предшествующий анамнез ( инфекции,
эпиданамнез, семейный, инсоляции, лекарства, микротравмы суставов)
Слайд 5
Обследование костно-мышечной системы
Локализация болей
Особенности
боли (ритм,ночные)
Ограничение объема движений
или гипермобильность
Признаки воспаления (отек,
болезненность вокруг сустава)
Слайд 6Особенности обследования
Локальное повышение температуры
Покраснение кожи над суставом
Крепитация
Деформация суставов
Состояние тканей
вокруг суставов
Симметричность поражения
Состояние мышц: сила, атрофия
Наличие парестезий
Слайд 7Особенности обследования
Лабораторные исследования
ОАК
Анализ синовиальной жидкости
Биохимия ( мочевая к-та,холестерин,
белки электрофорезом,
АЛТ,АСТ, ЩФ
мин.обмен, СРБ,РФ,АНФ, спец. иммунологические исследования)
Слайд 8Особенности обследования
Рентгенологические
симметричные снимки
крестцово-подвздошные суставы
снимки в разных проекциях
КТ- оценка костных
структур,диф.д-з.
МРТ- информативна для состояния
мягких тканей (хрящ,мениски,
синовиальная оболочка
Слайд 9Особенности обследования
УЗИ
наличие выпота в полости
сустава
оценка сухожилий
наличие бурсита
Сцинтиграфия
Исследование синовиальной
жидкости
Слайд 11РеА
Поражение суставов,
развившееся после острой
кишечной или урогенитальной
инфекции, характеризующееся
воспалением синовиальной оболочки.
Слайд 12Синдром Рейтера
Вариант реактивного артрита, характеризующийся помимо поражения суставов системными проявлениями:
уретритом и конъюнктивитом
Слайд 13Эпидемиология РеА
5,0 -37 на 100.000 населения
Чаще болеют мужчины молодого
возраста (М/Ж 1:20)
Слайд 14Этиология РеА
Сhlamidia trachomatis (урогенитальная
инфекция, инфицировано 30% населения), уреаплазма, микоплазма.
Salmonella typhimurium,иерсинии,
шигеллы,
клостридии и др.(кишечная
инфекция)
Слайд 15Патогенез РеА
1.Диссеминация инфекции из очага инфицирования в суставы ( механизм
фагоцитоза)
2.Персистирование микроорганизмов и антигенов в тканях суставов (хронизация воспаления)
3.У 50-80%
наличие антигена HLA-В27
Слайд 16роль HLA-В27
участвует в клеточных реакциях
рецептор для микробов
способствует диссеминации инфекции
Слайд 174.Неадекватный ответ Т –клеток на инфекцию ( генетически обусловлен)
5.Неэффективный иммунный
ответ на на инфекцию ( недостаточная элиминация микробов и
антигенов из суставов)
6.Микротравматизация суставов
Слайд 18Классификация РеА
Острый (до 6 мес.)
Затяжной ( до 1 года)
Хронический (
более 1 года)
Рецидивирующий (суставная атака после ремиссии не менее 6
месяцев)
Слайд 19Клиника РеА
1. Начало после инфекции ( от 3 дней до
1,5-2 месяцев)
2.У 85% моно или олигоартрит
ассиметрия поражения
чаще нижние конечности
( плюснефаланговые суставы больших
пальцев стоп, сосискообразная деформация)
Слайд 20Клиника РеА
3. Возможно поражение любых
суставов
( но не более 6)
4.Сакроилеит, редко спондилит
5. Поражение энтезисов (чаще
область пяток), тендовагинит
6. Поражение слизистых (конъюнктевит, увеит,уретрит,цервицит,
эрозии рта)
Слайд 21Клиника РеА
7. Кератодермия
8.Поражение ногтей
9. Системные проявления (аортит, миокардит, гломерулонефрит, нарушение
а-в проводимости, плеврит,перикадит,полиневрит, лимфааденопатия)
10.Лихорадка.
Слайд 23ДИАГНОСТИКА
РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ
1.Асимметричный периферический артрит нижних конечностей
2. В анамнезе диарея,
уретрит и/или клиника инфекции входных ворот
3. Возбудитель во входных воротах
4.
АТ к возбудителю в высоких титрах
5. Наличие HLA- B 27
6. Обнаружение субстрата возбудителя путем ПЦР или специфических моноклональных антител
Слайд 24Критерии диагноза
Большие
1. Артрит (2 из 3 признаков)
ассиметричный
менее 6 суставов
поражение нижних конечностей
Слайд 25Критерии диагноза
Большие
2.Предшествующая
инфекция
( 1 из 2 признаков)
уретрит, цервицит
энтерит
Слайд 26Критерии диагноза
малые (лабораторное подтверждение)
хламидий
энтеробактерий
Определенный РеА- 2 больших критерия + малый
Вероятный РеА- при 2 больших или первого большого и малого
Слайд 27Внесуставные проявления РеА
Общие- субфебрелитет
Глазные-конъюнктивит,увеит
Мочеполовые-уретрит,простатит,сальпингит
Жел.кишечные- илеит
Кардиальные- аортит,перикардит, а-в блокады, аортальная недостаточность
Слизисто-кожные-
эритемы,кератодермия,афтозные язвы
Слайд 28Лечение РеА
цель лечения:
Эрадикация инфекции
Лечение артрита
Реабилитация
Слайд 29лечение
Санация очага инфекции
Санация и лечение полового партнера ( участие уролога,
гинеколога)
Подавление очага воспаления
Госпитализация:
Высокая
активность
Хронические формы
Висцеральные поражения
Слайд 30Антибактериальная терапия РеА
Урогенитальная инфекция (курс до 30 дней)
тетрациклин до 2г/сут
метациклин
1,2г\сут
доксициклин 0,2 г\сут
эритромицин до 2 г\сут
азитромицин (сумамед) 0,5 г\сут
кларитромицин 0,5 г\сут
ципрофлоксацин 1,5 г\сут
Слайд 31Антибактериальная терапия РеА
энтерогенная инфекция
иерсиниоз, сальмонелез-
левомицетин до 2 г\сут
длительность не
менее 2 недель, до 3 курсов
Слайд 32Базисные препараты
Хроническое течение (курс 3-12 мес)
делагил 0,25 г\сут, плаквенил
0,2г/сут
Острое или затяжное течение (курс 4-6 мес)
салазопиридазин 0,5-2 сут
При системных проявлениях (курс 4-6 мес)
метотрексат5-7,5 мг\нед. Или азатиоприн 100-150 мг\сут
При высокой активности- эфферентные методы
При синовитах- вобензим,флогензим.
Слайд 33 Симптоматическая терапия
НПВС
диклофенак 150 мг\сут
мовалис 7,5 мг\сут
ксефокам 8-16 мг\сут
индометацин 150 мг\сут
При выс.активности и выс.ЦИК.- преднизолон 40 мг\сут или дипроспан в\суставно
ЛФК, физиотерапия.
Слайд 35ОА
хроническое медленно-прогрессирующее
заболевание опорно-двигательного аппарата, с дегенерацией суставного
хряща, структурными изменениями субхондральной кости, развитием остеофитов и непостоянным синовитом
Слайд 36Эпидемиология ОА
заболеваемость 8,2 на 100 000
20% населения земного шара
Возраст
40-60 лет
До 70% всех ревматических болезней
ОА коленных сустава- Ж
ОА тазобедренных
-М
Слайд 37Этиология ОА
Предрасполагающие факторы:
Возраст
ИМТ
Наследственность
Аномалии развития (гипермобильность)
Дисгормональные нарушения
СД
Частые микротравмы суставов
Слайд 38Патогенез ОА
Нарушение обмена и синтеза составляющих матрикса (протеогликанов)
Снижение способности хондроцитов
синтезировать полноценные белковые
молекулы.
Потеря эластичности хряща,
неровная
поверхность
При нагрузке микротрещины субхондральной ткани
Формирование остеохондрофитов, субхондральных костных кист.
Слайд 40Классификация ОА
Первичный
1.Изолированный (до 3 суставов)
2.Генерализованный
(> 3 суставов)
Вторичный
посттравматический
врожденный
(с-м гипермобильности)
метаболический
на фоне РА
Слайд 41Клиника ОА
Жалобы:
основная -
1. боль
во время или после физ.нагрузки
постоянная
стартовая
блокада сустава
Слайд 42
Клиника ОА
механизм
болей (синовит,избыточное
давление на кость, раздражение тканей остеофитами,изменение связочного
аппарата, спазм мышц, сухожильно-мышечные контрактуры)
Слайд 43Клиника ОА
2.Ограничение движений
3.Крепитация
4.Реактивные синовииты
5.Утренняя скованность (не >30 мин.)
6.Деформация суставов (умеренная)
Слайд 44Клиника ОА
Формы артрозов
1.Ранний моноартроз суставов
нижних конечностей
2.Ранний
монартроз тазобедренного
сустава
3.Артроз коленных суставов и суставов
кистей
4.Генерализованный + спондилоартроз
Слайд 45Клиника ОА
особенности генерализованной формы
у 70%- поражение дистальных межфа-
ланговых суставов
образование узелков
Гебердена (разрастание костной ткани в области
дистальных межфаланговых суставов)
Узелки Бушера- в области проксимальных межфаланговых суставов
Слайд 47Диагностика ОА
Клинические критерии
1.суставная боль ночью, или в конце
рабочего дня
2.Механический тип боли
3.Боли после физнагрузки
4. Узелки Гебердена,Бушара
Слайд 48Диагностика ОА
Рентгенологические критерии
1.Сужение суставной щели
2.Остеосклероз
3.Остеофитоз
Дополнительные методы диагностики-
Сцинтиграфия,
КТ, МРТ, УЗИ, артроскопия
Слайд 49Лечение ОА
цель лечения- сохранение трудоспособности,
физической и
социальной
активности.
Задачи лечения
1.Купирование обострения
2.Восстановление функции суставов
3.Снижение темпов прогрессирования
4.Сохранение качества жизни.
Слайд 50Лечение ОА
Госпитализация
Выраженный синовиит
Тяжелый коксартроз
Обучение больного
Диета
Лечение пожизненное
Спецобувь
Пользование тростью
( механическая разгрузка суставов)
Слайд 51Лечение ОА
Фармакологическое
1. Препараты для купирования болей, симптомов синовиита
2. Структурно-модифицирующие
( для предотвращения прогрессирования
дегенерации хряща)
3.Системная энзимотерапия (флогензим,вобензим)
4. Локальная терапия
НПВС
Селективные ингибиторы ЦОГ-1(аспирин)
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
(большинство НПВС)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2
(Мелоксикам,нимесулид)
Специфические ингибиторы ЦОГ-2
(Целекоксиб,рофекоксиб)
Слайд 53Эффекты НПВС
1. Подавление синтеза простагландинов
2.Подавление фагоцитоза и продукцию
радикалов
3.ингибируют продукцию
и высвобождение протеаз
4.Снижают обмен веществ в хряще.
Слайд 54Лечение ОА
Принципы назначения НПВС
1.использование минимальной эффективной дозы
2.Прием одного препарата
3.Оценка эффективности через
2-4 недели
4.Отмена при купировании боли
Слайд 55Лечение ОА
дозы НПВС мг/день
неселективные ингибиторы ЦОГ-1-2
диклофенак
75-100мг
Ибупрофен 1200-2000
Кетопрофен 100-200
Напроксен 250-750
Пироксикам 20-40
Слайд 56Лечение ОА
дозы НПВС мг/день
селективные ингибиторы
ЦОГ-1-2
Мелоксикам 7,5
Нимесулид 100-200
специфические ингибиторы ЦОГ-2
Целекоксиб 100-200
Слайд 57Лечение ОА
Структурно-модифицирующие препараты
Хондроитин сульфат (500 мг х3
р /сут)- до 3 месяцев
Глюкозамин сульфат (1,5 г/сут)-6
недель
Алфлутоп в/м 1,0 –(20 инъекций)
при поражении крупных суставов
2,0 в/суставно 1 раз в 3 дня - № 6
Слайд 58Лечение ОА
Локальная
терапия
внутри или околосуставное введение ГКС,
препаратов гиалуроновой к-ты(гиалуронат)
Противоспалительные мази
Слайд 59Лечение ОА
Физиотерапевтическое
Магнитолазеротерапия
Фонофорез- стероидов,НПВС,анальгина
Тепловые процедуры
Массаж
ЛФК
Слайд 60Лечение ОА
Хирургическое
Лечебная артроскопия
Остеотомия
Эндопротезирование