Ревматоидный артрит

периферических суставов симметричного характера, ведущее к развитию в них эрозивно-деструктивного

процесса и анкилозирования.

: 1
Поражаются все возрастные группы, пик заболеваемости 30-55 лет
Родственники первой

линии имеют повышенную вероятность развития заболевания

(антигены HLA локусов DR4)

Возможные провоцирующие факторы:
Вирусное или бактериальное заболевание
Травма, хирургическое

вмешательство
Роды, аборт
Аллергия

и околосуставных тканях.

В основе лежит аутоиммунный процесс – повреждение

тканей (преимущественно суставов) клетками собственной иммунной системы.

в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя

агрессивную грануляционную ткань — паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкциям и деформациям сустава.

клинические формы ревматоидного артрита:
синдром Фелти (М05.0);
болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

(М06.1);
ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
Клиническая стадия
Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев.
Ранняя стадия: длительность болезни 6-12 месяцев.
Развернутая стадия: длительность болезни более 12 месяцев при наличии типичной симптоматики.
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Активность болезни
0 — ремиссия (DAS28 < 2,6);
1 — низкая (2,6 < DAS28 < 3,2);
2 — средняя (3,2 < DAS28 <5,1);
3 — высокая (DAS28 > 5,1).

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

(иммунокомплексный гломерулонефрит)
Васкулит
Поражение легких и плевры (пневмонит, альвеолит, синдром Каплана)
Миокардит, перикардит,

эндокардит
Поражение ЖКТ(аутоиммунный гепатит) + ятрогенные гастропатии
Поражение нервной системы (полинейропатия, церебральный васкулит)
Аутоиммунный тиреоидит
Синдром Фелти (РА, спленомегалия, нейтропения + анемия, тромбоцитопения)

не менее 1 ч до максимального улучшения состояния.
Отечность (артрит)

по меньшей мере в трех суставных зонах.
Отечность (артрит) по меньшей мере в одной из суставных зон кистей (проксимальные межфаланговые (ПМФ), пястно-фаланговые (ПФ) или лучезапястные суставы).
Симметричность артрита.
Подкожные узелки.
Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах).

Критерии с первого по четвертый должны присутствовать не менее 6 нед.

Диагноз РА ставится при наличии не менее чем четырех критериев.

постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью

суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель и даже месяцев.
Примерно у 10 % больных дебют РА острый, а у некоторых наблюдается лишь периодические эпизоды возобновления симптоматики, которые затем перерастают в хроническое заболевание.

суставов
Поражение локтевых суставов
Поражение суставов нижней челюсти

лебедя

— нарушение соответствия (alignment) суставных поверхностей; без анкилозов;
В —

костная ткань (bones): периартикулярный (юкстаартикулярный) остеопороз; без периостита или остеофитов;
С — хрящевая ткань (cartilage): одностороннее (симметричное) уменьшение суставной щели в суставах, подвергающихся механической нагрузке; без кальцификации хряща и мягких тканей;
D — деформации (deformities) (по типу "лебединой шеи", "бутоньерки", ульнарная девиация), поражение симметричное;
Е — краевые эрозии;
S — отечность мягких тканей (soft-tissue swelling); узелки без кальциноза.

и кости (единичные эрозии или кистовидные просветления)

узуры, подвывихи, ульнарная девиация

мыщц
атрофия
очаговый миозит
Ревматоидные узелки
Лимфоаденопатия – у 18% больных (особенно синдром Фелти)
Поражение

легких и плевры
сухой или выпотный плеврит
диффузный интерстициальный фиброз
фиброзирующий альвеолит
облитерирующий бронхиолит
Поражение сердца
перикардит
эндокардит
коронарный артериит, гранулематозный аортит

Поражение почек
ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломеруонефрит
амилоидоз
Поражение глаз
эписклерит, склерит
Поражение периферической нервной системы
периферическая ишемическая невропатия
Васкулит
Синдром Фелти (нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжелые поражения суставов, внесуставные проявления)
Болезнь Стилла взрослых – рецидивирующая гектическая лихорадка, артрит, макулопапулезная сыпь

фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов и слоем клеток соединительной

ткани по периферии узелка. Они встречаются у 20-35 % больных РА, обычно РФ-позитивных и с тяжелым течением заболевания.

липиды, трансаминазы, креатинин, общий белок, маркеры ВИЧ, гепатит В,С. Исследование

синовиальной жидкости, анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальные методы: РГ суставов, МРТ, УЗИ, КТ (при поражении легких),ЭхоКГ, ФГДС, денситометрия.

лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных.

– высокая активность
DAS 28 3,2-5,1 – умеренная активность
DAS 28

– низкая активность

ретардная форма
Кетопрофен – 300 мг сутки
Напроксен – 1000-1500 мг сутки
Ингибиторы

ЦОГ-II
Мелоксикам – 15 мг/сутки однократно после еды
Целикоксиб – 200 мг 2 раза в день после еды
Нимесулид – 200 мг 2 раза в день после еды

Локальная терапия НПВС
Эффективная доза локальных препаратов– 10 см полоски крема (мази, геля) на коленные суставы и 2–5 см на локтевые, лучезапястные и "мелкие".

Препаратов выбора:
2,5% гель кетопрофена
5% крем ибупрофена,
1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламина

ревматодное воспаление - показано больным, "не отвечающим" на НПВП или

имеющим противопоказания для их назначения в адекватной дозе.
Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон)
Показания высокая активность заболевания, ревматоидный васкулит
Метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней, циклофосфамид (5 мг/кг/сут) или метотрексат по 20–40 мг однократно во 2-й день.
Курсы нужно проводить каждые 2 нед. в течении 6 нед., с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес.) – синхронная интенсивная терапия.

при необходимости дозу постепенно повышают. Эффект наступает через 4—12 нед. лечения.

После этого дозу постепенно снижают до поддерживающей: 1—2 таблетки в сутки.
Делагил – 150 мг 1 раз /сутки
Препараты золота
Ауротимолат натрия (Тауредон) – начальная доза 10 мг/ нед в/м, за 4 недели увеличить до 25 мг/ неделю, затем до 50 мг неделю.
Ауронофин – по 3 мг 2 раза в сутки внутрь. При неэффективности -через 3-6 месяцев дозу увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки. При дальнейшей неэффективности в течение 3 месяцев препарат отменяют.
Пеницилламин
Доза - 250 мг /сутки, каждый месяц добавляя 125 мг до 1 г/сутки
Неэффективен у 1/3 больных
Побочные действия – угнетение кроветворения, поражение почек и ЖКТ, лекарственный волчаночный синдром

(Хумира) – человеческое антитело против TNF-α
Этанерцепт (Энбрел) – растворимый рецептор

к TNF-α
Цетролизумаб (Симзия)- гуманизированное антитело против TNF-α
Ритуксимаб (МабТера) – моноклональное антитело к СD 20 В-клеток
Тоцилизумаб (Актемра) – моноклональное антитело к IL-6
Абатацепт (Оренсия) – моноклональное антитело к CD80 & CD86
Кинерет (Анакинра) – растворимый рецептор IL-1β

или не превышает 15 мин
Слабость отсутствует
Боли в суставах отсутствуют
Суставы безболезненны
Отсутствует

припухлость суставов и сухожильных влагалищ
СОЭ в норме