Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма

спортивной медицины ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ В СПОРТЕ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ А.В. Смоленский,

А.В. Михайлова

деятельности
на размеры полости и толщину стенки левого желудочка
у

спортсменов-представителей 27 дисциплин

сердцем и патологией

КДР ЛЖ
у большой популяции спортсменов
(мужчины и женщины)
Масса тела

(50%)

Возраст (4%)

Пол (7%)

Вид спорта (14%)

Другие (25%)

КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка.

большой популяции спортсменов (мужчины и женщины)

на
выносливость

лиц с наличием ГМ различной этиологии (Am. J. Card.

- vol.88 – 2001)

норма

Спортсмены

АГ

ГКМП

dQT-интервал при гипертрофии задней стенки ЛЖ;

2 – dQT-интервал при гипертрофии

межжелудочковой перегородки;

3 – dQT-интервал при концентрической гипертрофии

пути проведения – 11,9%
Российский Национальный Конгресс кардиологов, 2007

аномалии коронарных артерий:





Врожденные формы синдрома удлиненного Q-T:
синдром Романо - Уорда

(1 : 10.000);
синдром Джервела – Ланге - Нильсона в сочетании с нейросенсорной тугоухостью;
синдром удлиненного Q-T с синдактилией
Аритмогенная дисплазия правого желудочка

аномальное отхождение коронарных артерий от синуса Вальсальвы

проксимальная компрессия

дистальная ишемия

желудочковая тахикардия

27 молодых спортсменок (17,3 ± 0,4)
внезапная смерть
15 человек -
бессимптомное течение
12

человек
клинические симптомы

За 11,0 ± 0,3 месяца

ЭКГ (9) – норма
Тест с нагрузкой (6) - норма

Cristina Basso (J. Am. College Card. 2000)

al., 1998)
1592 случая успешной реанимации после остановки сердца
во время

физ. нагрузок (1974 -1995 гг.):
1315 – мужчины, 277 – женщины, сред. возраст – 21,3 года.

26 человек направлены на углубленное кардиологическое обследование

(1 – первичная, 1 – во время

пароксизма МА);
асистолия вследствие удара в прекордиальную область (без предшествующей кардиомиопатии) – “Commotio cordis”.

Гиперкинетические аритмии
– 23 чел. (88,5%)

Гипокинетические аритмии
– 3 чел. (11,5%)

WPW

АДПЖ-6
ДКМП-3
ГКМП-2
ИБС-2
ПМК-1
о.миокардит-1

long Q-T

фибрилляция желудочков

(2,23%) – нарушения ритма сердца (ЖЭ)
Группа А – 71 человек:
>2000

ЖЭ,
не менее 1 пробежки ЖТ

Группа В
– 153 человека:
100-2000 ЖЭ,
нет пробежек ЖТ

Группа С
– 131 человек:
< 100 ЖЭ,
нет пробежек ЖТ

7 – АДПЖ;
6 – ПМК;
4 – миокардит;
4 – ДКМП
(30%)

5 – ПМК
(3%)

Органической
патологии
не выявлено

аритмий/сут
10,611
2,165
48
9
6
0,5

J. Card., 2000; R. Brugada)

J. Card., vol 86, 2000)

спортсменов (19,8 + 2,6 лет):
389 (20,2%) – баскетбол,
26 (1,3%) –

волейбол,
1514 (78,5%) – другие виды спорта

Диаметр аорты более 40 мм – 7 человек (0,36 %)

Am. Heart J., 2000

молодых спортсменов
(по данным Национального института сердца, Миннеаполис)
Аномалии коронарных артерий

(14%)

Недифференцированная ГЛЖ (7%)

Миокардиты (5%)

Разрыв аневризмы аорты (3%)

АДПЖ (3%)

«Туннельные» коронарные артерии (3%)

Аортальный стеноз (2,5%)

ИБС (2,5%)

ДКМП (2%)

Миксома МК (2%)

Бронхиальная астма (2%)

Тепловой удар (1,5%)

Разрыв артерий ГМ (1%)

Другие(1,5%)

Травмы (1%)

Саркоидоз (1%)

Синдром удлиненного QT (1.5%)

Передозировка препаратов (1%)

ГКМП (26%)

Commotio cordis (20%)

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, АДПЖ - аритмогенная дисплазия правого желудочка, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ДКМП - дилатационная кардимиопатия, МК - митральный клапан, ГМ-головной мозг, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия.

смерти
у 1435 молодых спортсменов
ГКМП (36%)
Недифференцированная
ГЛЖ (8%)
Аномалии коронарных
артерий (17%)
Миокардиты

(6%)

АДПЖ (4%)

ПМК (4%)

«Туннельная» ЛПНКА (3%)

ИБС (3%)

Аортальный стеноз (3%)

ДКМП (2%)

Саркоидоз (1%)

Разрыв аорты (2%)

Патология ионных каналов (3%)

Врожденные ЗС (2%)

Другие (3%)

Норма (3%)

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, АДПЖ – аритмогенная дисплазия правого
желудочка, ПМК – пролапс митрального клапана, ЛПНКА- левая передняя нисходящая коронарная артерия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ДКМП – дилатационная кардиомиопатия, ЗС – заболеваня сердца.

развития у больных с феохромацитомой, гиперпаратиреоидизмом, нейрофиброматозом);
в 25-30% прослеживается аутосомно-доминантный

тип наследования;
ПГ механизмы: влияние катехоламинов, перегрузка миокарда кальцием, действие аденозина и др.

межжелудочковой перегородки (27,5%);
Тотальная гипертрофия перегородки и свободной стенки левого желудочка

– симметричная гипертрофия (43,5%);
Гипертрофия верхушки сердца с возможным распространением на свободную стенку (18,8%).

эхолокация верхушки сердца затруднена);
Особенности ЭКГ: редкая частота нарушений ритма сердца,

значительное увеличение вольтажа з.Р в левых грудных отведениях, глубокие отрицательные з.Т (до 10 мм) и депрессия сегмента ST (до 3-4 мм);
Реакция на физическую нагрузку: реверсия з.Т с быстрым возвратом к исходному состоянию; хорошая толерантность к физической нагрузке.

и синкопальные состояния;
физические нагрузки;
конечное диастолическое давление в ЛЖ выше 12

мм рт.ст.

Непосредственной причиной внезапной
смерти при ГКМП, как правило, являются
злокачественные желудочковые аритмии

! ! !

of cardiology

Society of cardiology

of cardiology

J., 2007

стандартного медицинского осмотра в диагностике ССЗ высокого риска внезапной смерти

у молодых спортсменов, особенно у пациентов с ГКМП, не имеющих обструкции выносящего тракта и соответственно систолического шума и расщепления I тона;
Низкая чувствительность метода ЭКГ в диагностике целого ряда ССЗ у спортсменов (ГКМП, аномальное отхождение коронарных артерий);
Отсутствие надежных скринирующих методов диагностики ССЗ при массовых медицинских обследованиях спортсменов и лиц, занимающихся физической культурой;
Дороговизна высокотехнологичных инструментальных методов исследования.

и врожденными пороками)
Осмотр, аускультация
Функциональные методы исследования,
допплерэхокардиография
Лабораторные методы исследования
(общий

анализ крови, иммунологические
исследования)

Наличие ГМ и АГМ, ТМЖП/ТМЗС > 1,3
Повышение градиента давления > 25 мм рт.ст.

Возможно ГКМП

Эндомиокардиальная биопсия

Спортивные нагрузки противопоказаны

Спортивное сердце

С нарушением
ДФЛЖ

Без нарушения
ДФЛЖ

Мониторирование
ЭКГ

Спортивные
нагрузки не
противопоказаны

Миокардит?

сердца и внезапной одышкой
Осмотр, аускультация сердца и легких
Лабораторные методы исследования
(содержание

гемоглобина)

Рентгенография легких

Спонтанный вневмоторакс,
буллезные легкие

ЭКГ (перегрузка
Правого желудочка)

Сцинтиграфия
легких

Тромбоэмболия
легочной артерии

Допплерэхокардиография

Увеличение размеров
сердца, расширение
восходящей аорты

Расслаивающаяся аневризма
аорты (синдром Марфана?)

Анемия

температуры)
Осмотр
Методы исследования
Рентгенография, ЭКГ
Общий анализ крови
иммунологические
исследования
Острая пневмония
Острый миокардит или
миоперикардит
Болезнь

Кавасаки
(коронареит)

лихорадка более 5-ти дней
t 37,8 и выше
двусторонний катаральный конъюнктивит
эритема слизистой оболочки полости рта
экзантема
шейный лимфаденит

Симптомы

(подробное изложение данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев)
Оценивается

возникновение
новых случаев болезней за
определенный период времени

Популяция, состоящая из
больных и здоровых спортсменов

Оцениваются возможные
этиологические факторы
в прошлом и настоящем

Популяция, состоящая из здоровых спортсменов, подверженных и неподверженных действию возможных факторов

специализации с использованием неинвазивных электрофизиологических методов исследования сердца.
Оценка вариабельности сердечного

ритма, турбулентности сердечного ритма, альтернации Т-волны и дисперсии Q-T и P-Q интервалов у спортсменов в процессе адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам разной направленности,
Оценка электрофизиологических характеристик сердца у спортсменов в зависимости от уровня их работоспособности.
Оценка электрофизиологических параметров сердца в зависимости от выраженности и формы хронического физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы.
Изучение механизмов электрофизиологического ремоделирования «спортивного сердца».
Изучение коррелятивной связи степени нарушения реполяризации с электрофизиологическими характеристиками сердца и оценкой возможного риска электрической нестабильности миокарда.

патологией;
Проведение многоцентровых исследований;
Разработка национальных рекомендаций по обследованию и ведению спортсменов:
с

артериальной гипертонией,
дисплазиями соединительной ткани и малыми аномалиями сердца,
нарушениями ритма сердца,
нарушением процессов реполяризации ЭКГ