ШКОЛА АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В СТАЦИОНАРЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

главный клинический фармаколог ЮУЖД

Escherichia Enterobacter
Klebsiella Citrobacter
Proteus Morganella Serracia

Неферментирующие грам (-)

США – 0,8 доз на 1 чел. в сутки
– РФ

природной активности (АГ при внебольничной пневмонии)

Назначение АБ без учета данных

из другого стационара

АБТ в предшествующие 90 дней

Релапаротомии

Иммуносупрессия

новых молекул антибиотиков,
одобренных в США 1983–2007
Boucher at al. Clinical

Количество новых антибиотиков, шт.

белки (ПСБ)
Устойчивость стафилококков к оксациллину
Устойчивость пневмококков к пенициллину
Нарушение проницаемости внешних

бета-лактамаз класса А
60-е – MRSA (ORSA – oxacillin resistant S.

штамм
1990 – около 1%
2003 – 20-60%
Пиогенный стрептококк
Устойчивость не документирована

(БЛРС) Extended-Spectrum Beta-Lactamases
Бета-лактамазы расширенного спектра

AmpC Хромосомные бета-лактамазы класса С

MBL Metallo-Beta-Lactamases
Металло-бета-лактамазы

Pan-Resistant Панрезистентность

J Antimicrob Agents 2004 (24): 119–24
**M.Edelstein et al., ICAAC, 2004,

Россия 2002-04**:
52.4%

2006-08***:
70.1%

K. pneumoniae из микробиологической лаборатории?
Цефотаксим: Р
Цефтазидим: Ч
Цефепим: Ч
Может ли Ваша микробиологическая лаборатория

ЛОЖНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ESBL+ ШТАММОВ К ЦС III-IV IN VITRO

ESBL+ штаммы (n=720, РЕВАНШ 2006-07)

Критерии CLSI-2007 (Ч  8 мг/л)

(в т.ч. автомати-ческими анализаторами) в присутствии AmpC

Правило 1: При устойчивости

без обоснованных показаний
Профилактическое назначение антибиотиков оправдано только в качестве предоперационной

Фторхинолоны
5. Гликопептиды

Глицилциклины (тигециклин)
11. Сульфаниламиды (ко-тримоксазол)
12. Прочие (фосфомицин)

и эффективности со временем

против MSSA
MSSE – умеренная активность
Показание – подтвержденные MSSA-инфекции
Дозировка – 8

Enterococcus faecalis, листерии
Показания -бак.менингит, бак.эндокардит, инфекции ЖВП, ? интраабоминальные послеоперационные
Дозировка:

Пневмония

АМО/СБ
Сильный ингибитор и сильный индуктор БЛРС
Только

Слабый ингибитор и слабый индуктор БЛРС
В/в, в/м и per os
1,5 г х 3 р/сут
Acinetobacter spp.++

спектр
преим. Грам(+)

III поколение
цефотаксим, цефтриаксон,

I = ЦС II
Streptococci: ЦС I ≤ ЦС II

ИКМТ, сепсис

и D (ТЕМ-1, ТЕМ-2, SHV-1)
Активен в гное
Дети с 0 дней

грудной полостей
Внебольничные интраабдоминальные и гинекологические инфекции
Монотерапия внебольничных инфекций НДП, плевры,

«Антисинегнойные»

Цефотаксим Цефтазидим
Цефтриаксон Цефоперазон

Enterobacteriaceae
+ Streptococci

цефтриаксон против стрептококков
= цефтазидим против P.aeruginosa

В меньшей степени вызывает селекцию

продукции БЛРС

2008 год: устойчивость м/о – продуцентов БЛРС

Грам(-) бактерий, продуцирующих БЛРС и устойчивых к незащищенным цефалоспоринам III-IV

в современных условиях
часто – неуспех при госпитальных инфекциях

цефоперазон = ЦП/СБ

желчи - >3000 мг/л

без антипсевдомонадной активности
Эртапенем (2002)

1 р/сут в/в, в/м

к имипенему и другим антибиотикам



Adapted from Goldstein EJC, et

Enterobacteriaceae
Чувствительность P.aeruginosa и Acinetobacter варьирует

Увеличение использования приводит к:
Элиминации резистентных штаммов

- перекрестная
P.aeruginosa: разные механизмы – разный уровень
В среднем к МЕРО

с 1-2 до 8-32 мкг/мл и выше
Клиническая неэффективность

Меропенем (меронем), Дорипенем

Развитие резистентности P.aeruginosa к карбапенемам

устойчивости к Меронему необходимо сочетание двух механизмов мутации
(более

-Для развития устойчивости к имипинему достаточно только одного механизма (наиболее часто индуцируемое событие)

Яковлев С.В. «Фарматека» № 8/9 (2007)
P. Turner, Diagnostic Microbilolgy and Inf. Dis 2004; 39;31-37

Вывод: Меронем обладает наибольшим потенциалом
в преодолении резистентности проблемных патогенов

высоким риском смерти

Этиотропная терапия
Инфекции, вызванные БЛРС-продуцентами
– Acinetobacter spp., P.aeruginosa

имипенем 2 г/сут

Меропенем 3 г/сут = имипенем 4 г/сут

между введениями (более частое введение) при сохранении суточной дозы

Применение продолжительной

мг - %T>МПК ~ 30%
2000 мг - %T>МПК ~ 58%
3-часовая

при комнатной температуре – 4-10 часов

Раствор Рингер-лактат - 4-8 часов

Раствор

высокая доза в сочетании с продолжительной инфузией меропенема приводит к

Dandekar PK, Maglio D, Sutherland CA, et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.

доза (2 грамма) болюсом в сочетании с продолжительной инфузией меропенема

ОРИТ РФ на 1-м месте

Увеличение доли СТХ-М БЛРС и снижение

ОРИТ

значения ацинетобактерий в этиологии госпитальных инфекций (3 – 4

Карбапенемы – средства
стартовой эмпирической терапии
госпитальных инфекций

в сутки
меропенем = дорипенем > имипенем > эртапенем

Альтернатива: ингибиторзащищенные бета-лактамы
Цефоперазон/сульбактам

летальности
на терапии карбапенемами у пациентов с бактериемией,
вызванной БЛРС-продуцентом

D.Paterson et al., Clin. Infect. Dis 2004; 39; 31-37

др.
Меропенем = дорипенем > имипенем = эртапенем

Acinetobacter baumannii

= генерик по фармацевтическим показателям
Тиенам = генерик по значениям МПК

вызванных ацинетобактериями [Torres J, 49th ICAAC, 2009, Poster K-312]
Проспективное, многоцентровое

продуцирующую металло-беталактамазы

Бактерицидный эф-т (нарушает образование клеточной стенки бактерий)

R – Acinetobacter,

костей и суставов
Сепсис

В/м и в/в 1 – 2 г х

энтерококки

Природно устойчивы:
Стрептококки, пневмококки, анаэробы

НЕ ПРОНИКАЮТ В ГНОЙ!!!

аминогликозидов
0
8
14
4
6
10
12
0
12
24
20
4
8
16
2
Концентрация (мкг/мл)
Часы

низкая тканевая пенетрация лимитируют применение аминогликозидов в монотерапии (кроме инфекций

a review of clinical studies published between 1975 and 1982.

a review of clinical studies published between 1975 and 1982.

пефлоксацин

Новые: левофлоксацин Более высокая против

стафилококков, энтерококков
Мокси >Лево
Резистентность Грам(+) минимальная

Более высокая эффективность по сравнению

клинически эффективнее, чем лево - при инфекции Str.pneumoniae с высоким

Внебольничные инфекции
Тяжелая внебольничная пневмония
Внебольничный перитонит
Диабетическая стопа
Инфекционный эндокардит

 Госпитальные инфекции
Ранний послеоперационный

к пенициллинам

Резистентность
Энтерококки – VRE
В ОРИТ США 20-30%
В Европе 2-5%
В России

Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net)

последние годы постоянно увеличивается и в среднем составляет 65% (от

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева. Российское общество хирургов. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Ассоциация флебологов России. 2009г.-89с

отделениях реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ожоговой травмы, гнойной хирургии*.
Доля

Этиология нозокомиальных инфекций в России
(Dekhnich A. et all., CMAK, 2011, vol.13, №4, p.294-304)

* Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева. 2009г.-89с

(60-90 мин инфузия) по 1 г каждые 12 часов

«Проблемные» для

сердца, ЦНС

Концентрации ванкомицина в % от сывороточных:
- легкие 11 –

чувствительностью клинической эффективности в виде замедления улучшения

эдицин, ванкомабол, ванкомицин-Тева

Медленная в/в инфузия (не менее 1 часа)

Коррекция гиповолемии,

MRSA

Сохраняет активность в отношении ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) и стафилококков со

клинической эффективности в 3 раза
Летальность на фоне линезолида в 2,2

сохраняется чувствительность к линезолиду

Бактериемия или тяжелый сепсис, вызванный Enterococcus faecium
Возможен

бактерий:
MSSA + MRSA + VISA
Enterococci + VRE
Регистрация FDA (2003) и

в стационарной фазе роста бактерий
Не сопровождается лизисом бактериальной клетки

инфекциях кожи и мягких тканей и абдоминальных инфекциях, ВП

Дозирование: 50

* Первая доза 100 мг

+

Грам(+) Грам(-)

VRE Enterobacteriaceae: ESBL, KPC
PRSP Acinetobacter baumanii
Stenothrophomonas maltophilia


Анаэробы

резистентных возбудителей:
MRSA, БЛРС, Acinetobacter, Stenotrophomonas
Возможность эмпирической терапии нозокомиальных инфекций
Природная устойчивость

цефалоспоринов с in vitro активностью в отношении Грам-положительных и Грам-отрицательных

* PNSP – пенициллин нечувствительный S. pneumoniae (резистентный + промежуточный)
** ПСБ – пенициллинсвязывающие белки

Инструкция по медицинскому применению препарата Зинфоро™. Регистрационное удостоверение ЛП-001912.

проникновение в ткани, биопленки

Синергизм, кроме ципрофлоксацина и цефтазидима в отношении

с бета-лактамами, в/в)

Суточная доза 3 – 6 г/сут, при

синегнойной палочки

нефротоксичности (АГ, ванкомицин, амфотерицин В)

 ингибиторзащищенными АМП (амоксиклав, трифамокс, сульперазон, тиментин, тазоцин)


– 7%

Цефокситин (Анаэроцеф) 6%

Метронидазол 5 – 10%

Клиндамицин 10 –

устойчивостью: P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella spp., E.coli, Citrobacter

1,5 – 2,5

R синегнойной палочки
Азитромицин позволяет снизить дозу полимиксина

биопленок

в 100% тошнота, рвота невозможность продолжения терапии