СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ДИАГНОСТИКА,ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ)

в жизни.

● Повторяются у 35% пациентов в течение 3 лет.

●

Синкопальные состояния при сердечно-сосудистых
заболеваниях увеличивают риск смерти.

● Повторяющиеся синкопы могут приводить к различным
травмам (напр. переломы костей) или других повреждений
(напр. в результате ДТП).

● Снижают качество жизни.

● Приводят к повторным госпитализациям с проведением
дорогостоящего обследования, что требует
дополнительных финансовых затрат.

сознания с утратой мышечного тонуса и падением.

Основные отличительные признаки

обморока от других
нарушений сознания: полная обратимость и кратковременность
потери сознания, продолжительность которой в большинстве
cлучаев не превышает нескольких секунд.

Непосредственной причиной обморока является уменьшение
доставки кислорода к головному мозгу

«несинкопальнх состояний»,
которые тоже приводят к преходящей потери

сознания.
Классификация синкопальных состояний основана
на причинах вызвавших потерю сознания.

с частичной или полной потерей сознания

Расстройства, похожие

на обмороки, но
без потери сознания

синкопальные синдромы
- вазовагальный обморок
- синдром каротидного

синуса
- ситуационные обмороки (кашель, чихание, обмороки при
мочеиспускании, после физической нагрузки, при глотании,
дефекации, висцеральной боли)
- невралгия языкоглоточного и тройничного нерва
2. Ортостатическая гипотония:
- функциональная (гиповолемия, снижение венозного тонуса,
ослабление постуральных рефлексов, лекарственные препараты)
- органическая (синдромы с первичной вегетативной недостаточностью,
напр., прогрессирующая вегетативная недостаточность,
множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона с
вегетативной недостаточностью;
синдромы с вторичной вегетативной недостаточностью, напр.
диабетич. или амилоидная нейропатия)

- дисфункция синусового узла (включая синдром тахи/бради)
-

атриовентрикулярные блокады
- пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии
- наследственные синдромы (напр., с-м удлиненного интервала QT,
синдром Бругада)
- нарушение функции имлпантируемых устройст
(электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов)
- синдром кардиостимулятора
- аритмогенный эффект лекарственных средств
4. Органические заболевания сердца и сердечно-легочные
заболевания
- клапанные болезни сердца,
- острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда
- гипертрофическая кардиомиопатия,
- расслоение аорты,
- миксомы предсердий,
- заболевания перикарда/тампонада сердца,
- эмболия легочной артерии, легочная гипертензия
5. Цереброваскулярные
- сосудистые синдромы обкрадывания

сознания
Метаболические: гипоксия, гипогликемия, гипервентиляция
Эпилепсия
Интоксикация
Преходящее нарушение мозгового кровообращения
Расстройства похожие на

обмороки, но без потери сознания
Катаплексия - кратковременная пароксизмально наступающая утрата мышечного тонуса, приводящая к падению больного без потери сознания, возникающая обычно при сильных эмоциях; симптом нарколепси
«Дроп-атаки» - падения без потери сознания
Психогенные псевдообмороки

в течение 26- летнего периода наблюдения,
частота встречаемости

синкопальных состоний составляет
7.2% на 1000 человек в год.
Вероятность развития синкопов за 10 лет составляет 6%.
У пожилых пациентов частота встречаемости синкопов
может достигать 30%.

ЧАСТОТА
ВСТРЕЧАЕМОСТИ

● МЕНЕЕ 18 ЛЕТ


● 17-46 ЛЕТ


● 40-59 ЛЕТ



● БОЛЕЕ 70 ЛЕТ

вызвавшей обморок)
ХОРОШИЙ ПРОГНОЗ

● Молодые, здоровые пациенты с нормальной ЭКГ
● Нейрогенно

– обусловленные синкопальные
состояния
● Отростатическая гипотензия

в анамнезе сердечной недостаточности.
● Наличие в анамнезе желудочковой тахикардии.
● Патологические

изменения на ЭКГ.

РАЗВИТИЕ АРИТМИИ ИЛИ СМЕРТИ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА
● от 4 до 7% пациентов при отсутствии факторов риска
● от 58 до 80 % у пациентов при наличии более 3 факторов
риска

т.числе на нижних конечностях
Синкопы с причиной:
несинкопы
подтвержденной
лечение
Возможной
Кардиальная

Нейро-,
Ортогипотензия

Кардиотесты

Нейротесты

Частые, тяжелые
обмороки

Редкие
обмороки

Не выявленной

дополнительное
обследование и
консультации
специалистов

Без
обследования

Нейротесты

Повторный осмотр

Повторный осмотр

лечение

лечение

лечение

в т.числе на
нижних конечностях, ЭКГ)


● Установить, синкопальное или не

синкопальное состояние.


● Определить, имеется ли сердечно-сосудистое заболевание.


● Каковы основные характеристики обморока.

ОСНОВЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОБМОРОКА

1. Какие обстоятельства, предшествуют обмороку?
- положение

пациента (лежа, сидя, стоя)
- подвижность (в спокойном состоянии, во время
или после физической нагрузки)
- ситуации при которых возникают синкопы (мочеиспускание,
дефекация, кашель, глотание)
- предрасполагающие факторы (напр., многолюдные и душные
помещения, пострпрандипльный период, длительное нахождение
в положении стоя, усталость, недосыпание, интоксикация)
- провоцирующие события (страх, интенсивная боль, повороты
шеи, травмы)

2. Предобморочные реакции: тошнота, рвота, бледность, слабость,
звон в ушах, потемнение в глазах, потливость, боль в области
шеи и плечах.

● цвет кожи
● продолжительность потери сознания
●

быстрота утраты и восстановления сознания
● движения ( напр., тонико-клонич.) ● прикусы языка

4. Ощущения после обморока
В большинстве случаев происходит быстрое и полное
восстановление сознания, иногда могут отмечаться рвота, тошнота,
озноб, мышечная слабость, заторможенность, сонливость

АНАМНЕЗ


● Частота

и продолжительность синкопов.
● Наличие наследственных аритмогенных заболеваний (напр.,синдром
удлиненного интервала QT, синдром Бругада).
● Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
● Неврологические расстройства (паркинсонизм, эпилепсия и т,д).
● Психические расстройства.
● Лекарственные препараты и алкоголь.
● Внутренние болезни (сахарный диабет, ХОБЛ).

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

● Вазовагальный обморок возникает как реакция на стрессовую
ситуацию: боль, страх, вид крови или травма, инстурментальные
исследования. Предрасполагающие факторы: состояние усталости,
недосыпание, интоксикация, длительное нахождение в положении стоя.

● Ситуационные обмороки возникают во время или непосредственно
после мочеиспукания, дефекации, кашля или глотания.


● Ортостатические обмороки диагностируются когда имеются
данные о наличие ортостатической гипотензии сочетающейся с
синкопами или пресинкопами.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

ЭКГ ДИАГНОСТИКА

Нарушения ритма, которые могут приводить к потере сознания


1. Синусовая брадикардия или эктопические ритмы с ЧСС менее
30 уд.мин.
2. Синусовые паузы продолжительностью более 2 сек.
3. Мерцательная аритмия с периодами асистолии более 2 сек.
4. АВ блокада 11 степени 11 типа, АВ блокада «высокой степени»
и полная АВ блокада.
5. Наджелудочковые тахиаритмии с частотой сердечных сокращений
более 150 в мин.
6. Желудочковые тахиаритмии продолжительностью более 5 сек.
7. Нарушение функции имплантируемых устройств с появлением
пауз ритма.

Первичный осмотр
ЭКГ диагностика


Синкопальные состояния при ишемии миокарда диагностируются в
том случае, когда имеются клинические данные и изменения
на ЭКГ характерные для острой ишемии с развитием острого
инфаркта миокарда или без него.

кардиальные синкопы


- Наличие сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе.
- Синкопы при напряжении или в положении стоя.
- Сердцебиения в момент синкопов.
- Подозрение на наличие желудочковой тахикардии.
- АВ блокада 11 степени.
- Синусовая брадикардия менее 50 уд.мин.
- ВПВ.
- Удлинение QT интервала.
- Синдром Бругада.

подозрении на

нейрогенно-обусловленные обмороки


Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний.
Длительный анамнез синкопов.
Обычно возникают после:
- внезапной вспышки света
- громкого звука или резкого запаха
- длительного нахождения в положении стоя
- в душных помещениях
- после приема пищи
- во время физических нагрузок
- во время поворотов головы, массажа каротидного синуса
Тошнота и рвота сопровождают обморок.

Оценка состояния

ССС
ЭхоКГ
ЭКГ мониторинг
Тесты с физической нагрузкой
ЭФИ
Оценка состояния ЭКС/ИКД

Оценка состояния
ВНС

Массаж каротидного синуса
Тилт –тест

используются следующие методы обследования:

эхокардиография, холтеровское мониторирование,
пробы с физической нагрузкой,

СМАД,
проверка работы имплантируемых устройств,
тилт- тест, ЭФИ, дополнительные пробы для оценки состояния
вегетативной нервной системы (ортостатическая проба, массаж каротидного
синуса, проба Вальсальвы, проба с гипервентиляцией)

Реже по показаниям применяются: перфузионная и вентиляционная
сцинтиграфия легких, ангиография, коронаровентрикулография,
компьютерная томография, электроэнцефалография

Повторный осмотр



Уточнить детали анамнеза.

Оценка состояния вегетативной нервной системы у
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Оценка сердечно-сосудистой системы у пациентов
без сердечно-сосудистых заболеваний.
Диагностика психических расстройств.

осмотр
исследование
иссл.
иссл.
Причина неясна

Причины потери сознания:
(получены в ходе 4-х многоцентровых исследований,
всего обследовано 1640 человек )


Нейрогенно обусловленные: 50%

Ортостатические обмороки: 6%

Аритмии: 11%

Органические заболевания сердца: 3%

Несикопальные состояния: 9%

Синкопальные состояния неясной этиологии: 20%

КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ


I

- лечение является очевидно необходимым и эффективность
не вызывает сомнений
II класс показаний подразумевает состояния когда назначенная терапия
может вызывать расхождение мнения специалистов в оправданности и
эффективности ее применения.
IIа класс подразумевает большую
предпочтительность в назначенной терапии
IIb – менее явную необходимость ее применения
III класс включает показания когда применение лечения может быть
неэффективным и в некоторых случаях нанести вред больному

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ


А – многоцентровые, многочисленные исследования
В – одно многоцентровое исследования
С – отдельные публикации

Общие принципы

● Основные

цели
Предотвратить обмороки
Уменьшить риск смерти
● Дополнительные цели
Исключить провоцирующие факторы
Улучшить качество жизни

лечению
нейрогенно - обусловленных обмороков

Первоначальное лечение

(для всех пациентов): успокоить,
обучить пациента поведению в момент появления
предобморочных реакций, а также избегать ситуаций при
которых они возникают.

Без дополнительного лечения:
редкие обмороки, а также обмороки не относящиеся к группе
с «высоким риском».
Дополнительное лечение:
часто рецидивирующие обмороки, а также с «высоким риском».

обмороки с «высоким

риском»




Синкопы повторяющиеся и непредсказуемые
(отсутствие предобморочных симптомов), в связи с этим - возможность
травматических повреждений – так называемые обмороки с
«высоким риском» травматических повреждений.

Синкопы появляются во время профессиональной деятельности
с «высоким риском» активности (вождения автомобиля, самолета,
работе на компьютере, занятия спортом и т.д.).

Лечение нейрогенно-обусловленных обмороков
1 класс:
Объяснение и

обучение пациента.
Избегать провоцирующих факторов.
Изменение дозы или отмена гипотензивной терапии.
Имплантация кардиостимулятора у больных с
кардиоингибиторным или смешанным вариантом синдрома
каротидного синуса.

11 класс:
Нагрузка объемом: увеличить потребление соли и жидкости.
Изометрическое напряжение мыщц рук и ног в момент появления
предобморочных реакций в результате чего происходит повышение
АД, напр. необходимо скрестить ноги и напрячь мышцы в течение
30 сек, присесть на корточки.
Тренировка к вазовагальным обморокам путем длительного
нахождения в положении стоя – тилт- тренинг.
Имплантация кардиостимулятора
при кардиоингибиторном варианте вазовагального обморока ( более
5 эпизодов в год; тяжелых травматических повреждениях; несчастный
случай и возраст более 40 лет).

Устранение этиологических факторов и лечение
основного заболевания (напр., гиповолемия,

коррекция гипотензивной терапии, длительный
постельный режим, повышение температуры тела и т.д.).

необходимо
лечить у всех пациентов.
В большинстве случаев требуется корректировка

лекарственной терапии
сопутствующего заболевания

Лечение ортостатической гипотензии

Необходимо исключить следующие факторы: резкое изменение положения тела, длительное нахождение в положении стоя, гипервентиляция, алкоголь и лекарства с вазодепрессивными свойствами, еда большими порциями, длительные и изнуряющие статические физические упражнения.
Рекомендовано:
- увеличить кол-во соли и потребляемой жидкости для увеличения общего объема крова
- поднимать головной конец кровати во время сна (т.к. днем ОЦК уменьшается, а в ночное время увеличивается, и увеличивается диурез)
- медленный поэтапный переход из горизонтального в вертикально положение (лежа→сидя→стоя)
- вертикальном положении избегать неподвижного стояния
- тилт –тренинг
- держать мышцы в тонусе, особенно ног и брюшного пресса, полезны занятия плаванием
- дробное питание небольшими порциями (ортостатическое снижение АД усиливается после еды).

ПРИ НАРУШЕНИЯХ

РИТМА СЕРДЦА

основные задачи

предотвратить симптомы появления
улучшить качество жизни
уменьшить риск смерти

СОСТОЯНИЙ
ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА

СЕРДЦА

1 клас рекомендаций

У больных с аритмогенными синкопами необходимо лечить
причину заболевания, особенно если это
жизнеугрожающие нарушения ритма или имеется высокий риск
травматических повреждений.

при нарушения ритма
11 класс рекомендаций:
Терапия назначается, если аритмия не зарегистрирована
но из анамнеза известно, что были эпизоды жизнеугрожающих
аритмий.
Терапия может быть назначена, если выявлена аритмия,
она не жезнеугрожающая, но имеется риск травматических
повреждений.

при нарушениях ритма:

синдром слабости синусового узла


Постановка ЭКС у болных с синкопами и брадиаритмиями
(1класс уровень В).
Предпочтительна физиологическая электрокардиостимуляция
(1 класс уровень А): уменьшает риск развития фибрилляции
и эмболий, улучшает качество жизни путем уменьшения
симптомов сердечно-сосудистого заболевания (боль за грудиной,
пониженный сердечный индекс).
ЭКС в режиме VVI не увеличивают продолжительность жизни, а
только устраняют синкоапльные состояния, необходимо отказаться
от их применеия у больных с СССУ.
Катетерная аблация для контроля аритмии может быть
эфективной у некоторых пациентов с синдромом тахи-бради,
обычно не используется в качестве начального лечения у
больных с синкопами (уровень С).

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ


- постановка ЭКС у больных с синкопами и
АВ блокадами (класс 1, уровень В)

- постановка ЭКС улучшает качество жизни и предотвращает
появление синкопов (уровень В)

- у пациентов с имеющейся дисфункцией левого желудочка
необходимо также исключить желудочковую тахикардию
как причину синкопов

ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПОВ ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА:

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ И

НАДЖЕЛУДОЧКОВВЫЕ ТАХИКАРДИИ


Суправентрикулярные тахикардии редко бывают причиной обморока.
Синкопы типа «пируэт» при назначении антираритмиков
встречаются часто, необходимо отменить препарат.
При желуд. тахикардии антиаритмик кордарон оказывает лучший
результат при отсутствии сердечно-сосудистого заболевания.
При АВ - узловой тахикардии и АВ тахикардии с участием
дополнительных путей проведение средством выбора
явялется катетерная аблация.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ИМПЛАНТИРУЕМЫХ УСТРОЙСТВ
(кардиовертеров-дефибрилляторов)

1 класс рекомендаций
Документированные синкопы при желудочковой
тахикардии (уровень А).
Недокументированная синкопа, в анамнезе инфаркт миокарда
и индуцированная при ЭФИ стойкая желудочковая тахикардия
(уровень В).
11 класс рекомендаций
Необъяснимые синкопы и снижение функции левого
желудочка (уровень В).
Синдром удлиненного QT, Бругада, аритмогенная дисплазия
правого желудочка и случаи внезапной смерти у
родственников (С уровень).
Синдром Бругада или АДПЖ и индуцированная желудочковая
тахикардия.

возникающие при выполнении физических
упражнений на верхних конечностях могут потребовать

хирургического лечения:
(поражение подключичной артерии встречается редко, однако данный
диагноз легко заподозрить по характерной клинической картине).
Квалифицированная ангиопластика и хирургия в данном случае
являются оптимальным методом лечения и приводят
к хорошим результатам.

преходящего алкалоза, что приводит к нарушению сознания,
появлению неадекватного

поведения, полной потери сознания
обычно не отмечается.
Четкое различие между этими симптомами и синкопальным
состоянием трудно определяется.
Часто сочетается с тревожным и паническим поведением.
Необходима психиатрическия консультация.

синкопальными состояниями с

целью
диагностики

Признаки заболевания сердечно-сосудистой системы.
Электрокардиографические признаки ишемии или инфаркта
миокарда, аритмии или блокада ветвей пучка Гиса.
Синкопальные состояния, связанные с физической нагрузкой.
Синкопы, появляющиеся в положении стоя.
Синкопы, приводящие к травматическим повреждениям.
Случаи внезапной смерти у родственников.
Внезапное начало сердцебиений при отсутствии заболевания сердца.
Часто повторяющиеся эпизоды.

синкопальными состояниями для проведения

лечения
Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца.
Синкопы при ишемии миокарда.
Синкопы при органических заболеваниях сердца или
сердечно-легочных заболеваниях.
Тяжелые или очаговые неврологические поражения.
Нейрогенно-обусловленные синкопы если имеется
кардиоингибиторный вариант и планируется постановка
кардиостимулятора.

Синкопальные состояния у пожилых

пациентов
Распространенность – 10%.
Наиболее частые причины:
ортостатическая гипотензия (20-30%),
синдром каротидного синуса (до 20% пациентов),
нейрогенно-обусловленные до 15%,
нарушения ритма сердца до 20%.

Синкопы у пожилых
(анамнез)

Опросить по возможности очевидцев синкопы.
При сборе анамнеза обратить внимание на следующие вопросы:
- социальные условия
- наличие повреждений
- возможность адекватно отвечать на вопросы
Время и условия появления синкопов (ортостатические синкопы чаще
бывают в утренниие часы, связь с едой, приемом лекарств, переменой
положения тела).
Уточнить принимаемые лекарственные средства.
Сопутствующие заболевания (особенно сахарный диабет,
б-нь Паркинсона, анемия, гипертония, ИБС, сердечная
недостаточность.

пожилых:

физикальный осмотр

Оценка неврологического статуса, баланса тела с помощью
различных тестов
Оценить, есть ли когнитивные расстройства

Синкопы у пожилых:

методы исследования
Диагностические мероприятия также как и у молодых пациентов.
Обязательно проведение массажа каротидного синуса в положени
лежа и сидя.
Повторные измерения АД в утренние часы для исключения
ортостатической гипотензии.
Проведение СМАД.
Нет данных, что при первичном обследовании необходимо
обязательное проведение ортопробы, хотя это достаточно
распространенное исследование (показанием для проведение
пассивной ортопробы является наличие повторных
обмороков неясной этиологии, прежде всего у лиц без признаков
органического поражения сердца).
Если симптомы продолжаются или подозревается более чем
1 причина необходимо дальнейшее обследование.

в педиатрии


Около 15% детей могут иметь хотя бы один

обморок до 18 лет.
Основные причины синкопов:
- нейрогенно- обусловленные обмороки (61-71%)
- цереброваскулярные и психогенные синкопы (11-19%),
- синкопальные состояния при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы (6%).

в педиатрии:
особенности дифференциального диагноза


При

опросе выяснить наличие у ближайших родственников
обмороков, а также особенно тщательно изучить заболевания
и наследственные синдромы ( нарушения ритма сердца, ИБС,
удлинение QT интервала, ВПВ, синдром Бругада, аритмогенная
дисплазия правого желудочка, миокардиты, аномальное отхождение
левой коронарной артерии, первичная легочная гипертензия и т.д.).
Подозрение на кардиальные синкопы:
- имеются данные о наличие врожденных или приобретенных
заболеваниях сердца
- синкопы возникают при нагрузке.

Синкопы у детей:

тактика обследования

Общий осмотр, ЭКГ.
Тилт- тест можно отложить до второго эпизода обморока при
подозрении на нейрогенно-обусловленный обморок (показание для
тилт-теста: наличие повторных обмороков неясной этиологии,
прежде всего у лиц без признаков органического поражения сердца.
Продолжительность тилт-теста у подростков должна быть меньше
чем у взрослых (менее 10мин).
При жалобах на сердцебиения необходимо проведение
Холтеровского мониторирования.
При наличие шумов необходима консультация кардиолога и ЭхоКГ.
Электроэнцефалограмма проводится при длительных по времени
эпизодах потери сознания, появлении спутанности сознания,
состоянии оглушенности после приступа.

тактика лечения


Нейрогенно-обусловленные обмороки: изменение образа жизни,
увеличение потребления соли и воды.
Лекарственная терапия применяется при повторяющихся
обмороках несмотря на изменения в образе жизни.
Применение электрокардиостимулятора в крайних случаях.
Паузы, возникающие при дыхании не требуют терапии, только
в случае появления длительной асистолии.

!Синкопы у детей: изменение образа жизни, увеличение потребления
соли и жидкости, специальные упражнения о которых сказано
выше могут иметь такую же эффективность как и лекарственная
терапия в связи с чем эти методы лечения необходимо применять
в первую очередь

Вождение и обмороки
(ЕОК: доклад рабочей группы

по вождению пациентов с
сердечно-сосудистым заболеваниям (1998г)).
1 группа:
Мотоциклы, легковые автомобили, грузовые менее 3,5 тонн
2 группа:
Грузовые автомобили более 3,5 тонн, более 9 мест в автомобили.
Промежуточная группа: такси, небольшие машины скорой помощи.

!Для первой группы в редких случаях имеются ограничения вождения
пациентов с заболеваниями сердца и синкопами

ограничения вождения

аритмогенные состояния

- При медикаментозном лечении вождение разрешается после
достижения успешного результата.

После имплантации ЭКС/кардиовертета - через неделю; для
профессиональных водителей – до тех пор пока не будет
подтверждена адекватная работа имплантируемого устройства.

После проведения катетерной аблации - чере неделю,
за исключением профессиональных водителей, которые допускаются к
вождению, когда подтвержден длительный положительный эффект,
т.е не ранее 3-х месяцев.

ограничения вождения



Вазовагальные обмороки/синдром каротидного синуса
Редкие и нетяжелые по течению обмороки: нет ограничений если
обмороки не возникают во время вождения.
«Обмороки с высоким риском»: запрещается вождения то тех пор пока
не будет получен положительный эффект от терапии.

Обмороки с неизвестной причиной:
Желательно не водить автомобиль до выявления причины и
достижения положительного результата от терапии.