Слайд 1Системные заболевания соединительной ткани или, как их еще называют, диффузные
заболевания соединительной ткани
– это группа болезней, которые стимулируют системные нарушения
и воспаления множества систем организма и его органов, сочетая этот процесс с аутоиммунным и иммунокомплексным процессами.
- соединительная ткань – это все ткани организма, которая занимает от 60% до 90% веса органов, поэтому заболевание соединительных тканей чаще всего охватывает большую часть организма, хотя иногда они действуют локально, охватывая лишь один орган.
Слайд 2К ним относят:
СКВ
системная склеродермия
Слайд 3СКВ
- хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек,
развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к
неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.
- распространенность ее составляет 48 на 100000 населения
Слайд 4ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФрит
это поражение почек при СКВ
развивается у 60% взрослых
пациентов с СКВ и 80% детей.
Слайд 5ВАЖНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА
В 25% случаев является первым проявлением
болезни – возникает одновременно с поражением кожи, артралгиями, плевритом
при
высокой иммунологической активности (при остром или подостром течении СКВ) быстропрогрессирующий волчаночный нефрит развивается в течение первых двух лет болезни
острые формы волчаночного нефрита, как правило, развиваются в молодом возрасте, для старшего возраста характерно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом
Слайд 6КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА
многообразие вариантов - от персистирующей минимальной
протеинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и
гипертонией.
Активный нефрит
- быстропрогрессирующий
- медленно прогрессирующий:
- с нефротическим синдромом;
- с выраженным мочевым синдромом.
Неактивный нефрит
- с минимальным мочевым синдромом
Слайд 7Клинические проявления волчаночного нефрита (J. Cameron, 1999)
протеинурия 100%
микрогематурия 80%
нарушение
функции почек 40-80%
нефротический синдром 45-65%
артериальная гипертензия 15-50%
быстрая прогрессия нефрита
30%
макрогематурия 1-2%
ОПН 1-2%
Слайд 8БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (частота – 10-15%)
Клиника:
нефротический синдром;
эритроцитурия;
быстрое
нарастание почечной недостаточности (обусловленной активностью почечного процесса);
тяжелая артериальная гипертензия
в большинстве случаев развивается ДВС-синдром.
Прогноз неблагоприятный.
Слайд 9МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Развивается у 30-40
% больных люпус-нефритом
Клиника:
нефротический синдром:
*высокая протеинурия .
*диспротеинемия (гипер α2-глобулинемия, гипер
γ-глобулинемия) менее выражена, чем при первичных гломерулонефритах с НС.
*гиперхолестеринемия (не превышает 10,3 ммоль/л).
артериальная гипертензия;
гематурия.
Прогноз: относительно благоприятное течение
Слайд 10ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С ВЫРАЖЕННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ (частота -30- 40%)
Клиника:
*выраженный
мочевой синдром:
- протеинурия (>
0,5 г/сут);
- эритроцитурия (постоянная);
- лейкоцитурия (как следствие активного волчаночного процесса, так и присоединения вторичной инфекции);
* артериальная гипертензия (злокачественная гипертензия у 10-15%, чаще в молодом возрасте)
Прогноз: благоприятный (10-летняя выживаемость - 68%).
Слайд 11ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ
Клиника:
протеинурия ниже 0,5 г/сут
(субклиническая протеинурия)
Отсутствуют лейкоцитурия, эритроцитурия
Отсутствует артериальная гипертензия.
Функции почек сохранены
Преобладают экстраренальные проявления болезни:
- суставной синдром
- серозиты, миокардит
- иногда поражение ЦНС
Слайд 12Лабораторная диагностика СКВ
• Общий анализ крови: значительное повышение СОЭ, анемия,
лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения. • Общий анализ мочи: протеинурия (от
минимальной до массивной), эритроцитурия (эритроцитарные цилиндры), лейкоцитурия.
• Биохимический анализ крови: гипопротеин- и гипоальбуминемия, повышение креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия(иногда в отсутствие нефротического синдрома).
• Снижение СКФ ( проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD);
Слайд 13Иммунологическая диагностика
• Антиядерные антитела - обнаруживают более чем у 95%
больных СКВ.
• Антитела к ДНК — выявляют у 40–90%
пациентов с СКВ, корреляция с активностью СКВ.
• Антитела к компоненту комплемента CIq (анти-CIq-АТ) — при развитии ВН (до 75%), у пациентов с ремиссией ЛН – маркер обострения
• Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции в виде гиперфибриногенемии, укорочения активированного частичного тромбопластинового времени, снижения уровня антитромбина III.
• LE-клетки – в настоящее время не являются диагностическим критерием СКВ, однако может являться дополнительным аргументом в пользу диагноза волчанки.
Слайд 14Морфологическая верификация люпус-непфрита (биопсия почки)
Абсолютно необходима при активном люпус- нефрите
для определения диагноза и тактики лечения, поскольку отсутствуют прогностические критерии
агрессивности поражения почек при СКВ
Слайд 15Для чего нужна ранняя биопсия почки при СКВ?
Риск развития терминальной
ХПН у пациентов с волчаночным нефритом составляет 47/1000 пациентов в
год по сравнению с 14/1000 с ранней биопсией и агрессивной иммунодепрессией.
Клинические, серологические и лабораторные данные не позволяют прогнозировать течение люпус-нефрита.
Слайд 16Показания к выполнению нефробиопсии при СКВ (международные клинические рекомендации KDIGO)
Обязательно: при протеинурии более 0,5 г/сутки в сочетании или без
с эритроцитурией.
Желательно: при персистирующей гематурии, изолированной лейкоцитурии (при исключении ее инфекционной природы), а также при функциональных почечных нарушениях при неизмененных анализах мочи.
Слайд 17Морфологическая классификация волчаночного нефрита (ISN, 2003)
Класс I – Минимальный мезангиальный
.
Класс II – Мезангиальный пролиферативный.
Класс III
– Очаговый пролиферативный (< 50% клубочков)
Класс IV – Диффузный пролиферативный (>50% клубочков)
Класс V- Мембранозный
Класс VI - Склерозирующий
Слайд 18Лечение:
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА:
диуретики – фуросемид, спиронолактон
Ингибиторы
АПФ – эналаприл, фозиноприл и др.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:
Глюкокортикоиды – преднизолон,
метилпреднизолон
Цитостатики – циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил и др.
Слайд 19ТЕЧЕНИЕ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА
10–15% больных волчаночным нефритом достаточно быстро достигают терминальной
ХПН, несмотря на лечение
Стандартная терапия волчаночного нефрита заключается
в комбинированном применении преднизолона и циклофосфамида
Риск токсичности циклофосфамида оправдан необходимостью достижения ремиссии нефрита
Примерно 20% больных пролиферативным волчаночным нефритом (III-IV класс) не отвечают на терапию циклофосфамидом
Отмена циклофосфамида по достижении ремиссии нефрита сопровождается высокой частотой обострения, что обосновывает проведение поддерживающей терапии
ИСХОД ВСЕХ ВАРИАНТОВ – ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК!
Слайд 20Трансплантация почки при люпус-нефрите
Может проводится при отсутствии высокой активности
Высокая частота дифункции трансплантата (как острого отторжения, так и хронической
посттрансплантационной нефропатии)
Слайд 21Системная склеродермия
полисиндромное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим фиброзом и распространённой
сосудистой патологией по типу облитерирующей микроангиопатии, лежащими в основе генерализованного
синдрома Рейно, поражения кожи и внутренних органов (лёгких, сердца, ЖКТ, почек).
Заболеваемость системной склеродермией составляет в среднем 1 случай на 100 000 населения.
часто заболевание выявляют в возрасте 30-50 лет
женщины болеют в среднем в 4 раза чаще мужчин
Слайд 22Патогенез
Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением
внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной гипертензией и
нарушением функции почек разной степени выраженности.
Слайд 23Выделяют две формы поражения почек при системной склеродермии - острую
и хроническую.
Острая склеродермическая нефропатия (син. - истинная склеродермическая почка, склеродермический
почечный криз) - острая почечная недостаточность, развившаяся у больных системной склеродермией при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензией.
Хроническая склеродермическая нефропатия - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга). Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки хронической почечной недостаточности.
Слайд 24 симптомы склеродермической нефропатии
Протеинурия:
не превышает 1 г/сут
не сопровождается изменениями мочевого
осадка
у 50% больных сочетается с артериальной гипертензией и/или нарушением функции
почек
Нефротический синдром развивается крайне редко
Слайд 25ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно
у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с
клинической активностью СС и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхолёгочной).
Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.
Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.
Слайд 26
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важное значение имеет определение так называемых
склеродермаспецифических аутоантител:
АТ Scl-70, или АТ к топоизомеразе-1
Антицентромерные АТ (АЦА) обнаруживаются
у 20%
АТ к РНК-полимеразе III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом
БИОПСИЯ ПОЧКИ
Слайд 27Прогноз
Поражение почек, вслед за поражением сердца и лёгких, является неблагоприятным
прогностическим фактором.
Наиболее серьёзен прогноз при развитии острой склеродермической нефропатии,
которая остаётся основной причиной смерти при системной склеродермии.
Около 60% больных с этой формой склеродермической нефропатии нуждаются во временном проведении гемодиализа (определяемом как диализ, проводимый в сроки менее 3 мес) в момент наибольшей остроты процесса.
Хроническая склеродермическая нефропатия отличается более благоприятным прогнозом, однако даже при этом варианте поражения почек продолжительность жизни больных меньше, чем у пациентов без нефропатии.