Слайд-лекция №7

и антиаритмическим действием.
- используются в лечении сердечной недостаточности

С момента введения

в 1964 г. в клиническую практику b-адреноблокаторы прочно занимают одно из ведущих положений. В настоящее время в мировой практике применяется более 40 различных b-адреноблокаторов (химических структур) и огромное множество генериков, многие из которых обладают сходными фармакологическими свойствами.

1948 г. - концепция 2-х типов адренорецепторов (R.P.Ahlquist);
1964 г.

- создание пропранолола;
1967 г. - доказательство наличия 2-х подтипов b-адренорецепторов (A.M.Lands et al.);
80-e гг. - b-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью;
90-е гг. - кардиоселективная блокада индекс б1/б2 блокады = 20-26; широкое использование в качестве препаратов 1-го ряда при лечении ИБС, АГ и аритмий
Конец ХХ и начало ХХ1 1. Суперселективная б1 адреноблокада: индекс б1/б2 блокады = 290
2. NO-зависимая вазодилатация

Соталол
Б. С собственной симпатомиметической активностью - Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Алпренолол
С.

с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол
2. Кардиоселективные
а. Без собственной симпатомиметической активности - Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Талинолол
б. С собственной симпатомиметической активностью- Ацебутолол
с. с вазодилатирующими свойствами - Целипролол, Бевантолол
3. Новые различного механизма действия
Небиволол, Флестолол
4. Альфа-бета-адреноблокаторы
Лабеталол, Проксодолол

Отрицательное инотропное действие
2. Брадикардия
3. Нарушения AV-проведения
4. Угнетение автоматизма
уменьшение секреции ренина



Блокада

Бета2-адренорецепторов
суживают кровеносные сосуды
повышают тонус бронхов
повышают тонус и сократительную активность миометрия
снижают толерантность к глюкозе

ч)
Реже вызывают:
бронхоспазм
гипокалиемию
сужение периферических сосудов

ч)
(тразикор)
При сниженной активности симпатической нервной системы могут проявлять адреномиметические свойства.
При

повышенном тонусе симпатической нервной системы - ослабляют эффекты адреналина и норадреналина.
В меньшей степени урежают и ослабляют деятельность сердца.

эффективность при сердечной недостаточности
Суперселективность
Дополнительное альфа1-адреноблокирующее действие (бисопролол, карведилол)

показания к применению
! СТЕНОКАРДИЯ (уменьшает работу сердца и потребление

миокардом кислорода;
Положения выделенные ! здесь и везде далее рекомендуется конспектировать.
! АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (снижает сердечный выброс, ЧСС, рефлекторные гомеостатические процессы);
! НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИАРИТМИЯ (уменьшает стимуляцию водителей ритма, хинидиноподобное действие);
! СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (уменьшает симпатическую активацию)

Главные

показания
! инфаркт миокарда (кардиопротективное действие);
!

расслаивании аорты и субарахноидальное кровоизлиянии (снижает скорость и силу систолического выброса);
! кровотечения при циррозе печени (снижение давления в воротной вене);
! сердечная недостаточность (формы, сопровождающиеся повышением активности симпатической нервной системы);
! гипертиреоидоз;
! феохромоцитома;
! возбуждении соматического генеза;
! мигрень (профилактика);
! эссенциальный тремор;
! синдром отмены алкоголя и опиатов;
! глаукома (влияют на продукцию и отток жидкости);
! гипертрофическая кардиомиопатия.

Дополнительные

АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ И НИТРАТАМИ ОТНОСЯТ К АНТИАНГИНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ 1-ГО РЯДА.

СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ЧСС).
! БАБ за счет конкурентного антагонизма с

b1 адренорецепторами урежают ЧСС;
! Селективные b-адреноблокаторы менее активны в урежении пульса.
! БАБ с ССА мало влияют на ЧСС в покое и проявляют свое действие в основном при физической нагрузке;

! СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА уменьшается под влиянием
b-адреноблокаторов за счет:
- блокады симпатических влияний - в большей степени;
- хинидиноподобного действия - в меньшей.

СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС - уменьшается.

ПОТРЕБЛЕНИЕ МИОКАРДОМ КИСЛОРОДА - уменьшается.

замедляется в области АВ-узла, а при ИБС и в желудочках.

! ВЛИЯНИЕ НА СОСУДЫ - проявляется начальным увеличением ОПС, обусловленного рефлекторной вазоконстрикцией в ответ на снижение сердечного выброса.
! КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК в покое снижается вследствие ауторегуляции в ответ на снижение работы и потребности миокарда в кислороде.
! МЕТАБОЛИЗМ. БАБ удлиняют гипогликемию, предотвращают повышение уровня свободных жирных кислот, повышают уровень общих триглицеридов, но снижают уровень холестерина в липопротеидах высокой плотности, повышаются коэффициенты атерогенности.
! ЭЛЕКТРОЛИТЫ. Большие дозы пропранолола (более 80 мг) приводят к увеличению гиперкалиемического эффекта при физической нагрузке.
! АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ. Пропранолол косвенно тормозит агрегацию тромбоцитов.

С: диуретиками
антагонистами кальция
ингибиторами АПФ
блокаторами АТ1 рецепторов
ОТНОСЯТ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ СРЕДСТВАМ

ПЕРВОГО ПОРЯДКА.

ВЫБРОС. Собственно снижению сердечного выброса при гиперкинетических состояниях нельзя придавать

определяющего значения в гипотензивном эффекте b-блокаторов, за исключением больных принимающих вазодилататоры.
Различны:
· непостредсвенный и отдаленные эффекты b-блокаторов
- сердечный выброс понижается в равной степени, а гипотензивный эффект и уменьшение периферического сопротивления - только при длительном применении препаратов.
ВЛИЯНИЕ НА ЦНС. В эксперименте показано центральное гипотензивное действие. В клинической практике существенного значения не имеет.
АДРЕНОБЛОКАДА НЕЙРОНОВ - не играет основной роли в гипотензивном эффекте b-блокаторов.

ДЕЙСТВИЕ - одно из наиболее дискутабельных. У здоровых людей и

больных АГ b-адреноблокаторы снижают уровень активности ренина в плазме (АРП).
· У больных с повышенным уровнем АРП антигипертензивный эффект (главным образом пропранолола) ассоциирован со снижением АРП;
· У больных с нормальным и низким уровнем АРП - гипотензивный эффект также наблюдается.
· Имеются доказательства и против первичной роли ренина в гипотензивном действии b-адреноблокаторов.

ОПОСРЕДОВАННОЕ ДЕЙСТВИЕ ЧЕРЕЗ БАРОРЕЦЕПТОРЫ. Гипотензивное действие при тяжелых гипертониях наступает на протяжении первых 2 нед. По-видимому, длительное применение пропранолола повышает чувствительность барорецепторов.

из надпочечников;
- вазоконстрикция в ответ на отрицательный инотропный эффект;

- системное преобладание активности a-адренорецепторов над b-адренорецепторами;
- задержка натрия и воды.

(Pg E2) из стенок сосудов;
- уменьшение прессорного эффекта ангиотензина-II;

- снижение реабсорбции натрия и воды;
- уменьшение активности симпатической нервной системы;
- снижение общего периферического сосудистого сопротивления.

пиндолол и др) ОТНОСЯТСЯ К III ГРУППЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (По

Вильямсу, 1967).

(МСА) - синоним хинидиноподобной или местноанестезирующей активности - полностью не

связана с b-адреноблокадой;
! Антиаритмическое действие b-адреноблокаторов зависит от b-блокирующих свойств (-) левовращающих изомеров, так как снижение скорости и амплитуды потенциала действия in vitro наблюдается в концетрации в 100 раз превышающих терапевтическую.
· Уменьшают автоматизм предсердий и желудочков, сокращают в них рефрактерный период;
· Уменьшают наклон кривой в фазу 0 трансмембранного потенциала и его амплитуду;
· Уменьшают АВ-проводимость;
· Блокируется эффект катехоламинов;
· Снижается потенциал покоя (прием больших доз);
· Увеличивается рефрактерный период в АВ-узле.

лечение ИБС) - соталол;
- надолол;
- атенолол; до 24

ч
· среднего действия (затянувшийся приступ) - пиндолол;
· короткого действия (гипертонический криз, пароксизм аритмий) 1-5 ч
- пропранолол;
- тимолол;
- окспренолол;
- алпренолол;
- метопролол;
- ацебутолол.

в ближайшие дни после отмены БАБ.
! Причина - повышение

чувствительности b-рецепторов к катехоламинам (гиперреактивность денервированных структур): - повышение уровня свободного трийодтиронина;
- сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина;
- повышение агрегации тромбоцитов;
- повышение работы сердца и потребления миокардом кислорода.
! Синдрома "отмены" следует опасаться при использовании БАБ в течение 3-х месяцев, а иногда, 14-21 суток.

резкой отмены особенно большой суточной дозы.
· В период отмены БАБ

уменьшить физические нагрузки.

ЛЕЧЕНИЕ b-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ДОЛЖНО ПРОВОДИТСЯ ПОД ПОСТОЯННЫМ ВРАЧЕБНЫМ КОНТРОЛЕМ, ОСОБЕННО В ПЕРИОД ПОДБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДОЗЫ

не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками;
· бронхиальная астма и

тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность (для некардиоселективных b-адреноблокаторов);
· брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин;
· артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и ниже);
· синдром слабости синусового узла;
· атриовентрикулярная блокада II и III степени.

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;


дислипопретеинемии.

левожелудочковой недостаточности;
· Обострение бронхиальной астмы;
· Атриовентрикулярная блокада различной

степени;
· Усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты;
· Гиперлипидемия;
· Нарушения толерантности к углеводам;
· Нарушение половой функции;

ч после приема очередной дозы не должна быть менее 50-55

уд/мин;
! Снижение АД контролируется измерениями по Короткову или появлением субьективных симптомов: головокружением, общей слабостью, головной болью;
! Удлинение интервала PQ на ЭКГ указывает на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости;
! Контроль сократительной функции (эхокардиография);
!(Хрипы в легких, одышка, отеки могут свидетельствовать о сердечной недостаточности).
! Контроль дыхательной функции (аускультация).

степени - a1-адренорецепторы.
Показания к применению:
- гипертензивные кризы (внутривенное введение); -

для систематического лечения артериальной гипертензии (назначается внутрь).
Основные побочные эффекты:
- ортостатическая гипотензия; - головная боль; - повышение тонуса бронхов; - тошнота, рвота; - нарушения функции печени.

обратный захват норадреналина
действие необратимо (до 2-х недель)