Снотворные средства

близкое к естественному (физиологическому) сну. Практическая ценность снотворных средств заключается

в том, что при бессоннице с их помощью можно ускорить наступление сна, увеличить его продолжительность и глубину. В малых дозах снотворные оказывают седативное действие.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
1) Производные бензодиазепина
нитразепам лоразепам нозепам темазепам
диазепам

феназепам флурозепам
2) Препараты разного химического строения
(небензодиазепиновые соединения)
золпидем зопиклон
2. Снотворные средства с наркотическим типом действия
1) Гетероциклические соединения
Производные барбитуровой кислоты  (барбитураты)
фенобарбитал, этаминал-натрий
2) Алифатические соединения
хлоралгидрат
3. Отдельные препараты других групп (блокаторы Н1-гистаминовых Р-димедрол; средство для наркоза-натрия оксибутират; мелатонин.

функция гипногенных (синхронизирующих) структур ГМ↑, а активирующей восходящей ретикулярной формации

(вызывающей десинхронизацию ЭЭГ) - понижена.
В норме в течение сна чередуются фазы медленного сна (non-REM-sleep) и быстрого сна - сопровождающегося движением глаз (REM-sleep), который составляет 20-25% от общего сна.
Многие ЛС - барбитураты, ↓ретикулярную формацию.
Анксиолитики бензодиазепинового ряда - действуют на лимбическую систему и ее связи с др. отделами ГМ.
Сон вызываемый ЛС отличается от естественного.
Длительные нарушения в течении каждой фазы приводят к патологии.

темазепам диазепам феназепам флурозепам
Анксиолитики бензодиазепинового ряда

обладают: анксиолитической, снотворной, седативной, противосудорожной, мышечно- расслабляющей активностью, угнетают гиппокамп, ретикулярную формацию, кору ГМ. Эти соединения стимулируют в мембранах нейронов ЦНС бензодиазепиновые рецепторы, которые аллостерически связаны с ГАМКА-рецепторами. При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов повышается чувствительность ГАМКА-рецепторов к ГАМК (тормозный медиатор). При возбуждении ГАМКА-рецепторов открываются Cl-каналы; ионы Cl~ входят в нервные клетки, это ведет к гиперполяризации клеточной мембраны. При действии бензодиазепинов увеличивается частота открытия Cl-каналов. Таким образом, бензодиазепины усиливают процессы торможения в ЦНС.
Бензодиазепины в целом малотоксичны, но, в больших дозах, могут вызывать угнетение ЦНС с нарушением дыхания. В этих случаях внутривенно вводят специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.

Препараты средней продолжительности действия.
A (t1/2 = 12-18 ч): лоразепам (ативан),

нозепам (оксазепам, тазепам), темазепам (рестроил).
В (t1/2 = 24 ч): нитразепам (радедорм, эуноктин).

2. Препараты длительного действия (t|/2 = 30—40 ч и более): феназепам, флуразепам (далман), диазепам (сибазон, седуксен).

Все препараты вызывают сон продолжительностью до 6-8 часов. Чем длительное действие, тем выше последействие – замедление реакции двигательной, нарушение памяти, сонливость, возможна при повторных приемах кумуляция.
Нитразепам. Назначают внутрь по 0,005—0,01 г за полчаса до сна. Форма   выпуска:   таблетки по 0,005 и 0,01 г.

влияют на структуру сна, не оказывают выраженного миорелаксирующего и противосудорожного

действия, не вызывают синдрома отмены и в связи с этим лучше переносятся больными. Золпидем (ивадал) - производное имидазопиридина. Оказывает выраженное снотворное, седативное действие. Незначительно выражены анксиолитический, мышечно-расслабляющий, противосудорожный и амнестический эффекты. Избирательно взаимодействует с первым подтипом бензодиазепиновых рецепторов (BZ1-, или ω1-подтип). Мало влияет на фазы сна. Побочные: аллергические реакции, АД↓, возбуждение, галлюцинации, атаксия, диспепсические явления, сонливость днем. Феномен «отдачи» в небольшой степени. При длительном приеме: привыкание и лекарственная зависимость (психическая, физическая), желательно применение препарата не более 4 нед.
Сходен с ним зопиклон (имован). Это производное циклопирролона. Обладает снотворным, седативным, анксиолитическим, мышечно-расслабляющим и противосудорожным эффектами. При длительном применении возникают привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая). Побочные: металлический вкус, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции, психические и поведенческие расстройства, нарушение координации. Феномен «отдачи» в небольшой степени. Длительность ограничивать 4 нед. В этом случае привыкание и лекарственная зависимость могут не выявляться.
При передозировке золпидема и зопиклона в качестве антидота используют флумазенил.

высокоэффективные снотворные средства; способствуют наступлению сна, предупреждают частые пробуждения, увеличивают

общую продолжительность сна. Механизм их снотворного действия связывают с потенцированием тормозного действия ГАМК. Барбитураты повышают чувствительность ГАМКА-рецепторов и таким образом активируют Cl-каналы и вызывают гиперполяризацию мембраны нейронов. Кроме того, барбитураты оказывают непосредственное угнетающее влияние на проницаемость мембраны нейронов.
Барбитураты существенно нарушают структуру сна: укорачивают периоды быстрого (парадоксального) сна (REM-фазы).
Постоянное применение барбитуратов может привести к нарушениям высшей нервной деятельности. Резкое прекращение систематического приема барбитуратов проявляется в виде синдрома отмены (синдрома «отдачи»), при котором длительность быстрого сна чрезмерно увеличивается, что сопровождается ночными кошмарами. При систематическом применении барбитуратов к ним развивается физическая лекарственная зависимость.

на ночь, как противоэпилептическое - по 0,05-0,1 г 2 раза

в день, в качестве успокаивающего средства - по 0,01-0,05 г 2-3 раза в день. Высшие дозы (для взрослых) внутрь - разовая 0,2 г, суточная 0,5 г. Формы выпуска: порошок; таблетки по 5мг (для детей), 0,05 и 0,1 г.
Этаминал-натрий (нембутал). Как снотворное средство назначают внутрь по 0,1-0,2 г за полчаса до сна. Препарат можно применять ректально (в суппозиториях и клизмах по 0,2-0,3 г) и вводить в вену в виде 5% стерильного раствора. Высшие дозы (для взрослых): внутрь – разовая - 0,3 г, суточная 0,6 г. Формы   выпуска:   порошок; таблетки по 0,1 г.

не существует. Аналептики при тяжелых отравлениях барбитуратами не восстанавливают дыхания,

но повышают потребность мозга в кислороде - кислородная недостаточность усугубляется. АД снижается, нарушается функция почек.
Если препарат не всосался – промывание желудка, адсорбирующие средства, солевые слабительные. Основными мероприятиями при отравлениях барбитуратами считают методы ускоренного выведения барбитуратов из организма. Наилучшим методом является гемосорбция. При отравлении применяют гемодиализ, при отравлении препаратами, которые выводятся почками хотя бы частично в неизмененном виде большие объемы щелочных растворов и форсированный диурез. При АД↓-кровь, кровезаменители, норадреналин, ИВЛ при угнетении дыхания.
При хроническом отравлении – дозу снижают постепенно до отмены, психотерапия.

Оказывает выраженный снотворный эффект. Способствует развитию сна продолжительностью до 8

ч. От барбитуратов отличается тем, что практически не нарушает структуру сна. В больших дозах вызывает наркоз. Наркотическая широта у хлоралгидрата небольшая (быстро наступает угнетение центров продолговатого мозга).Всасывается из кишечника быстро. Свободно проходит через тканевые барьеры. Метаболиты и конъюгаты хлоралгидрата выделяются почками. При повторном введении хлоралгидрата к нему развивается привыкание, возможна лекарственная зависимость (психическая и физическая). Кумуляция практически не возникает. Применяют: внутрь или ректально (в клизмах) в качестве снотворного (за 15-30 мин до сна), седативного или противосудорожного средства. Хлоралгидрат отрицательно: влияет на паренхиматозные органы: печень, почки, сердце. Хлоралгидрат оказывает выраженное раздражающее действие, поэтому его обычно назначают в сочетании со слизями. Наиболее целесообразно кратковременное применение хлоралгидрата (1—3 дня).

гистаминовых H1-рецепторов, проникающие в ЦНС. Выраженное снотворное действие оказывает, например,

дифенгидрамин (димедрол), который, однако, чаще применяют как противоаллергическое средство.
Из блокаторов H1-рецепторов только в качестве снотворного средства используют доксиламин (донормил) - препарат, практически не влияющий на структуру сна.

Мелатонин - синтетический аналог гормона эпифиза, участвующего в обеспечении циркадианных ритмов смены бодрствования и сна. Лекарственный препарат применяют в качестве снотворного средства, особенно при расстройствах циркадианных ритмов сна, связанных с переездом в другой часовой пояс.

припадками.
Задачи противоэпилептической терапии:
1. Предупредить припадки
2. Снизить частоту
3. Снизить их интенсивность
4.

Замедлить прогрессирование заболевания, т.к. лечение не устраняет причину

(т.е.    охватывающими    все    тело) клоническими и тоническими судорогами, протекающими на

фоне потери сознания; после  большого судорожного припадка  обычно  наступает  продолжительный сон;
2) малые припадки протекают в виде кратковременной (на секунду или несколько секунд) потери  сознания, но, как  правило, без заметных судорог;
3) эпистатус: большие припадки, повторяющиеся с интервалом 5-10 минут, причем больной всегда без сознания.

в очаге эпилептическом
Снижение распространения возбуждения из очага ЦНС
Вальпроат натрия: ↑актив

глутаматдекарбоксилазы, ↓актив ГАМК-трансаминазы,
Бензодиазепины: агонисты бензодиазепиновых рецепторов
Фенобарбитал: активация барбитурового центра
Тиалабин: снижение обратного захвата ГАМК нейронами
Габапентин: повышение выведения ГАМК
Вигабантин: снижение активности ГАМК-трансаминазы

противоэпилептических препаратов. При постоянном применении предупреждает возникновение больших судорожных припадков,

не оказывая снотворного действия. Механизм действия фенобарбитала связан с потенцированием действия ГАМК (повышает чувствительность ГАМКА-рецепторов) и с прямым угнетающим действием на проницаемость клеточных мембран. Порошок по 0,05 – из расчета 2 мг на 1 кг массы тела, но не более 0,6 г в сутки. Побочные эффекты: седативное действие, сонливость, нистагм, атаксия, кожные высыпания.
Примидон (гексамидин) по хим. структуре незначительно отличается от фенобарбитала. В меньшей степени оказывает седативное действие.
Фенитоин (дифенин) эффективен при парциальных и тонико-клонических судорогах (но не при абсансах). Фенитоин: внутрь для профилактики эпилептических припадков. При эпистатусе натриевую соль фенитоина вводят в/в.
Механизм действия фенитоина связывают с его способностью блокировать Na+-каналы (фенитоин замедляет восстановление Na+-каналов после их инактивации). При этом нарушается процесс деполяризации, подавляются повторные разряды и распространение импульсов. В связи с блокадой Na +-каналов кардиомиоцитов фенитоин оказывает противоаритмическое действие.
Побочно: головная боль, тошнота, нистагм, диплопия, атаксия, тремор, кожные сыпи, зуд, гиперплазия десен, гирсутизм; возможны остеомаляция, мегалобластическая анемия. Фенитоин обладает тератогенными свойствами.

г. Карбамазепин (тегретол, финлепсин) — блокатор Na+-каналов. Эффективен при парциальных

и тонико-клонических судорогах. Кроме того, карбамазепин - один из самых употребительных обезболивающих препаратов при невралгии тройничного нерва.
Побочные действия: анарексия, тошнота, нарушение аккомодации, сыпь, тромбоцито- и лейкопения. головная боль, диплопия, атаксия, анемия, (возможен агранулоцитоз). При применении карбамазепина необходимы систематические анализы крови.

сутки. Таблетки по 0,2. принимать после еды. Побочные эффекты: головокружение,

повышение температуры, затруднение дыхания, тошнота, рвота, тремор, атаксия, гиперплазия десен, лимфоаденопатия, аритмия.
Этосуксимид — основное средство для профилактики абсансов. Абсансы связывают с активацией Са2+-каналов Т-типа в таламусе, снижением порога потенциалов действия и ритмическими разрядами нейронов таламуса. Этосуксимид блокирует Са2+-каналы Т-типа в клеточных мембранах нейронов таламуса. Побочные: тошнота, рвота, анорексия, сонливость, головная боль, фотофобия, лейкопения, тромбоцитопения, крапивница.
Вальпроевая кислота (конвулекс) или вальпроат натрия (депакин) блокируют Na+-каналы и отчасти Са2+-каналы Т-типа; in vitro активируют глутаматдекарбоксилазу (увеличивается образование ГАМК из глутаминовой кислоты ) и ингибируют ГАМК-трансаминазу. Эффективны для профилактики всех указанных типов эпилептиформных припадков. При невралгии тройничного нерва. Таблетки по 0,2 и 0,3; сироп – в 1 мл 0,05 (начиная с 0,6 до 1 г в сутки). Побочные эффекты: тяжесть в эпигастрии, тошнота, чувство усталости, нарушения функции печени, тромбоцитопения, нейтропения, алопеция.
Габапентин по химическому строению имеет сходство с ГАМК. Стимулирует высвобождение ГАМК. Эффективен при парциальных судорогах.
Ламотриджин блокирует Na+-каналы пресинаптической мембраны в глутаматергических синапсах и уменьшает высвобождение глутаминовой кислоты. Применяют для предупреждения парциальных и тонико-клонических судорог.
Топирамат (топамакс) блокирует Na+-каналы, усиливает действие ГАМК. Применяют в основном при парциальных судорогах.
Клоназепам (антелепсин) - препарат из группы бензодиазепинов (повышает чувствительность ГАМКА-рецепторов). Применяют при эпилепсии у детей; у взрослых чаще при парциальных судорогах.

поражаются ядра экстрапирамидной системы. Постепенно возникают психические нарушения, страдает умственная

деятельность. Этиология болезни Паркинсона неизвестна. При этом заболевании в базальных ядрах, а также в черной субстанции ↓ содержание дофамина, который оказывает преимущественно тормозное влияние на неостриатум, который участвует в регуляции функций СМ. Недостаток дофамина, связанный с ↓ количества дофаминергических нигростриатных нейронов, является основной причиной двигательных и психических нарушений.
Патогенез: нарушение синтеза и высвобождения дофамина, что приводит к преобладанию холинергической иннервации. Ведущую роль играет возникающий дисбаланс между дофаминергической и глутаматергической системами ГМ. На этом фоне превалирует стимулирующее влияние глутаматергических нейронов.

дофамина в соответствующих ядрах. Используют предшественник дофамина ДОФА, который проходит

через ГЭБ и в нейронах под влиянием фермента ДОФА-декарбоксилазы превращается в дофамин. Повысить активность ДЭ системы можно за счет ↑ выделения или угнетения нейронального захвата дофамина нейронами черной субстанции: веществами, которые оказывают прямое стимулирующее влияние на дофаминовые рецепторы; ингибиторы МАО-В, инактивирующей в тканях мозга дофамин; вещества, блокирующие глутаматергические влияния. К ним относятся антагонисты NМВА-рецепторов, устраняющие стимулирующие эффекты глутаматэргических нейронов на базальные ядра и задерживающие дегенеративные изменения дофаминергических нейронов.
В функции ядер экстрапирамидной системы принимают участие ХЭ нейроны. При недостатке дофамина преобладают стимулирующие холинергические влияния. Для устранения дисбаланса между ДЭ и ХЭ влияниями используют центральные холиноблокаторы. Препараты этой группы восстанавливают нарушенное равновесие за счет подавления холинергической передачи.
Заместительная терапия.
Повышение выработки дофамина.
Активизация дофаминовых рецепторов.
Угнетение холинергических синапсов, глутаминергических.

выделение дофамина (леводопа, амантадин); 2) стимулировать дофаминовые D2-рецепторы (бромокриптин); З)

блокировать NMDA-рецепторы и препятствовать возбуждению холинергических нейронов глутаматом (амантадин), 4) блокировать М1 -холинорецепторы ГАМК-ергических нейронов (тригексифенидил).

превращается в дофамин, накапливается в базальных ганглиях уменьшает тремор

стимулирующие дофаминовые рецепторы
(дофаминомиметики)
Бромокриптин Ропинирол
3. Ингибиторы моноаминоксидазы В
Селегилин
//. Вещества,

угнетающие глутаматергические влияния
Мидантан (амантадина гидрохлорид, симметрел)
///. Вещества, угнетающие холинергические влияния
Циклодол ТРЕМБЛЕКС эффект сохраняется в течение 2-3 дней (при увеличении дозировки - периферические атропиноподобные эффекты).

левовращающий изомер ДОФА, который является предшественником дофамина. Проникает через ГЭБ

барьер и затем в нейроны, где леводопа превращается в дофамин. Накапливаясь в базальных ганглиях, дофамин устраняет или ослабляет проявления паркинсонизма. Особенно выражено влияет леводопа на гипокинезию, менее - на ригидность, еще меньше - на тремор.
Действие леводопы развивается через 1 нед и более и достигает максимума примерно через 1 мес. Назначают препарат только после еды. Длительно, это заместительная терапия (восполняется недостаток дофамина). Наиболее эффективна леводопа в течение 2-5 лет. Развивается привыкание, возникает дискинезия.
Леводопа. Таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5. Прием с ¼ таблетки 4 раза в день; каждые 3 дня дозу повышают, доводя до 3 г в сутки, а потом снижают.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, ↑ЧСС, бессонница, депрессия. Противопоказания: беременность, дети до 12 лет, атеросклероз, почечная и печеночная недостаточность, при психозах.
Не сочетается с витамином В6, папаверином и ингибиторами МАО.

тканях. Это можно ↓, комбинируя леводопу с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазой,

не проникающими через ГЭБ (карбидопой или бенсеразидом) Выпускают препараты, содержащие леводопу с карбидопой (синемет, наком), леводопу 200мг с бенсеразидом 50мг (мадопар 250 в капсулах). Эти сочетания повышают количество леводопы, поступающей в ЦНС.
Для повышения эффективности леводопы, ↓ ее побочных эффектов, применяют ингибиторы КОМТ: энтакапон (комкан). При тошноте, рвоте назначают блокаторы дофаминовых рецепторов периферических тканей и пусковой зоны рвотного центра (домперидон- не проникает через ГЭБ). При развитии психозов используют блокатор дофаминовых рецепторов головного мозга клозапин (в 10 раз активнее в отношении О, чем О2-рецепторов).
Нельзя сочетать леводопу с неизбирательными ингибиторами МАО (последняя инактивирует норадреналин, дофамин и при угнетении МАО может возникнуть ↑АД), а также с пиридоксином (витамином В6), ↓ активность леводопы.

рецепторов, используемым при лечении паркинсонизма, относится бромокриптин (парлодел). По химическому

строению это полусинтетическое производное алкалоида спорыньи эргокриптина (производное лизергиновой кислоты). Является агонистом дофаминовых Д2-рецепторов. Бромокриптин 10 мг 3-4 раза внутрь. Из ЖКТ всасывается около 30%.
Большая часть инактивируется при 1 прохождении печеночного барьера. Макс концентрация в плазме через 1,5-3ч; 6 ч. Большая часть парлодела подвергается биотрансформации. Основной путь выведения - с желчью в кишечник. Парлодел, как правило, применяют в комбинации с леводопой.
Побочные эффекты на нач. стадиях лечения: тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия. При длительном применении: психические нарушения, дискинезия, непереносимость этилового спирта, запор.
АгонистД2 и Д3-дофаминовых рецепторов является ропинирол (реквип).
Действие на постсинаптические Д3-ДР в неостриатуме. Более эффективен, чем бромкриптин. На периферические Д3-ДР действие-снижение АД, вводят блокатор этих рецепторов-домперидон. Внутрь быстро всасывается через 1 час, связывается с белками 10-40%, выводится почками, до 6 час, 3 раза в день. Побочные те же.

ингибиторам этого фермента относится селегилин (депренил). Его сочетают с леводопой.

Отличается от ингибиторов МАО: при взаимодействии с симпатомиметиками не вызывает выраженных гипертензивных реакций. По 5-10мг 1-2 таб в сут. Можно сочетать с мадапаром или накомом.
//. Вещества, угнетающие глутаматергические влияния
Мидантан (Амантадин) - таблетки по 0,1; курс лечения 2-4 месяца. Блокирует глутаматные NMDA-Р, ↓чрезмерное стимул. влияние кортикальных глутаматных нейронов на неостриатум, на фоне недостаточности дофамина. Улучшение через 1-2 сут. Побочные: бессоница, галлюцинации, диспепсия, головокружение, головная боль, ↓АД. Внутрь после еды 5-10мг 2 раза в сут, курс 2-4 мес. Чаще при ригидной и акинетической форме Паркинсона.
///.Вещества, угнетающие холинергические влияния, антагонисты М-ХР.
Устраняют вегетативные нарушения, тремор, ригидность, не влияют на дискинезию. Применяют при явлениях паркинсонизма – антипсихотическими препаратами.
Циклодол (паркопан) (таблетки по 5 мг 50 таб). Норакин акинетон (2 мг с ½ таб в день, 100 таб). Тропацин (0,01 2 р в день №10 таб), при спастических парезах и параличах при ДЦП, с повышением тонуса, язве, БА, при угрозе выкидыша.
Побочные эффекты: сухость во рту, паралич аккомодации, ЧСС↑, перистатика↓. Противопоказания: глаукома, тахиаритмия.