Современная терапия артериальной гипертонии, основанная на доказательствах

гипертонией

исследование
(36-летнее наблюдение)
Больные АГ
Здоровые

АГ
* при наличии нескольких факторов риска уже на

начальном этапе
обсудить целесообразность медикаментозной терапии
** при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности

ДАГ 1, 2000

EWPHE)

Дополнительные показания: сердечная недостаточность,
изолированная систолическая

АГ, АГ у пожилых

Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ

Нефропротективное действие: не доказано

Вазопротективное действие: не доказано

Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
индапамид -  простациклина, антитромбогенный эффект

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

лет с изолированной систолической АГ:
- группа хлорталидон (12,5 мг/сут)

при необходимости увеличение дозы вдвое или в комбинации с атенололом
- группа плацебо
Средняя продолжительность лечения – 4,5 года

JAMA 1991; 265: 3255-64

РЕЗУЛЬТАТЫ:
терапия хлорталидоном по сравнению с плацебо снижает:
- частоту фатальных и нефатальных инфарктов миокарда
на 27%
-мозгового инсульта инсульта на 36%

д.)

Дополнительные показания: ХСН, перенесенный ИМ,
стенокардия, тахиаритмии

Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ

Нефропротективное действие: не доказано

Вазопротективное действие (высокоселективные): изучается

Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
небиволол - NO эффект, улучшение
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

(UKPDS)
Все больные СД 2 типа с АГ
АД в нормальных пределах

мм рт. ст.

Пероральные сахаро-снижающие препараты (сульфанилмочевины, бигуаниды), инсулин

 блокаторы (атенолол) ингибиторы АПФ
(каптоприл)

Интенсивная терапия:

Строгий контроль глюкозы крови

Снижение риска развития:

любого клинического исхода, связанного с СД на 24%,
смерти, связанной с СД на 32%,
ОНМК на 44%
диабетических микроангиопатий на 37%.
Каптоприл и атенолол не различаются по уровню снижения риска осложнений

What,s What, 2001

NICS-EH, HOT)
Дополнительные показания: стенокардия, АГ у пожилых,
систолическая АГ

Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Вазопротективное действие: регресс сосудистого
ремоделирования, антиатеросклеротические действие
(INSIGHT, MIDAS, ELSA)
Нефропротективное действие: доказано для
негидропиридиновых препаратов
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
увеличение NO за счет антиоксидантных механизмов
( активности супероксиддисмутазы, разрушения NO),
улучшение показателей сосудисто-тромбоцитарного
и фибринолитического звеньев гемостаза (агрегации
тромбоцитов,   тромбомодулина)

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

КАЛЬЦИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

СЕРДЦА

АТЕРОСКЛЕРОЗ

НАРУШЕНИЯ РИТМА

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ?

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

СИНДРОМ РЕЙНО, СИНДРОМ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЫ

МИГРЕНЬ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (кардиоспазм, дискинезия желчных путей)

АК У БОЛЬНЫХ С ХСН В СОЧЕТАНИИ С ИНГИБИТОРАМИ

АПФ
УЛУЧШЕНИЕ ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ АГ В СРАВНЕНИИ С
ПРЕПАРАТАМИ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА»
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АК У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
В СРАВНЕНИИ С -БЛОКАТОРАМИ
НАЛИЧИЕ АНТИАТЕРОГЕНОГО ЭФФЕКТА АК

ПОДВЕДЕН ИТОГ ПЯТИЛЕТНЕЙ ДИСКУССИИ ПО ВОПРОСАМ
БЕЗОПАСНОСТИ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

ДОКАЗАНО:

В.С. Задионченко и соавт., 2001

STOP Hypertension 2)
Дополнительные показания: дисфункция ЛЖ, ХСН,
О ИМ, диабетическая

нефропатия, ХПН
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ,
регресс ремоделирования ЛЖ
Вазопротективное действие: регресс сосудистого
ремоделирования, антиатеросклеротическое действие
(SECURE - HOPE-substudy)
Нефропротективное действие: доказано для
диабетической и недиабетической нефропатии
(FACET, MICRO- HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT)
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:  NO,
 простациклина,  эндотелий-зависимого фактора
гиперполяризации,  прокоагулянтного потенциала,
тканевого активатора плазминогена,
 агрегации тромбоцитов (TREND)

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС, ОНМК в анамнезе, заболевания периферических сосудов, сахарный

диабет с дополнительными факторами риска: - группа рамиприл в дозе от 2,5 до 10 мг/сут / плацебо
- группа витамин Е / плацебо
Продолжительность - 4,5 года

What,s What, 2001

РЕЗУЛЬТАТЫ:
снижение риска ОИМ, ОНМК и сердечно-сосудистых смертей на 22%
снижение общей смертности на 16%
снижение риска развития ХСН на 23%, диабета - на 32%, необходимости процедур реваскуляризации на 16%
при общем снижении АД за период лечения на 3,3%

норе

ИНГИБИТОРЫ АПФ

прекращен прием доксазозина. Общее превышение риска возникновения любых

сердечно-сосудистых событий в группе доксазозина по сравнению с группой хлорталидона составило 25%. )
Дополнительные показания: нарушение толерантности
к углеводам, дислипидемия, аденома предстательной железы
Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ
Нефропротективное действие: не доказано
Вазопротективное действие: не доказано
Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
 тканевого активатора плазминогена,
 ингибитора активатора плазминогена,
 фактора Виллибранда

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

доказано

Дополнительные показания: метаболический синдром,
сахарный диабет 2 типа

Кардиопротективное

действие: регресс гипертрофии ЛЖ

Нефропротективное действие: доказано для диабетической нефропатии при СД 2 типа

Вазопротективное действие: изучается

Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:  тромбомодулина,  NO, агрегации тромбоцитов

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

показания: сердечная недостаточность

Кардиопротективное действие: регресс гипертрофии ЛЖ

Нефропротективное действие: доказано

для диабетической нефропатии при СД 2 типа (RENALL, IDNT, CALM)

Вазопротективное действие: изучается

Влияние на эндотелиальную функцию и гемостаз:
 продукции свободных радикалов,  NO, агрегации
тромбоцитов,  ингибитора активатора плазминогена,
 фактора Виллибранда,  простациклина

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

АНТАГОНИСТЫ АТ1 - РЕЦЕПТОРОВ

имеют:
Сравнимую эффективность
Хорошую переносимость
Значимое снижение АД
TOMHS
JAMA. 1993; 270; 713-24
902 пациента в

возрасте 45-69 лет с мягкой АГ:
группа ацетбутол (400мг/сут), или амилорид (5мг/сут), или хлорталидон (15 мг/сут), или доксазозин (1 мг/сут) или эналаприл (5 мг/сут)
группа плацебо
Средняя продолжительность лечения – 4,4 года

и не фатального инсульта в группе лозартана была на 25%

ниже при сопоставимом снижении АД
не выявлено различие по частоте инфаркта миокарда
в подгруппе с сахарным диабетом в группе лозартана комбинированная конечная точка была ниже на 24%, частота сердечно-сосудистой смертности на 37%
монотерапия была эффективна у 9-10% больных

Losartan Inpervention For Endpoint reduction in hypertension

и соавт., 2002 г
Влияние на различные механизмы повышения АД
Нейтрализация контррегуляторных

механизмов повышения АД
Снижение частоты побочных эффектов из-за снижения доз
Оптимизация режима приема препаратов (снижение количества принимаемых таблеток)

Повышение приверженности больных терапии

ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ВЕЩЕСТВА (ТАРКА, ЭНАП HL,
ГИЗААР, НОЛИПРЕЛ)
П Р Е И М

У Щ Е С Т В А

СУММАЦИЯ
ЭФФЕКТА

СНИЖЕНИЕ ЧИСЛА
ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ

ПОТЕНЦИИРОВАНИЕ
ЭФФЕКТА

ВЗАИМНАЯ
«НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ»
ПОБОЧНЫХ
ЭФФЕКТОВ

СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ
ПРЕПАРАТОВ,
ВХОДЯЩИХ В
КОМБИНАЦИЮ

различных исследований
UKPDS (144 мм рт.ст.)

ABCD (132 мм рт.ст.)

MDRD (132 мм

рт.ст.)

HOT (138 мм рт.ст.)

AASK (127 мм рт.ст.)

Исследование/ достигнутое САД

adapted from Bakris GL . J Clin Hypertens 1999;1:141

J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34 (Suppl 3): 29-35

АГ в развитии сердечно-сосудистых осложнений
Доказано влияние снижения САД и ДАД

на уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений
Определены целевые цифры АД для различных клинических состояний
Провозглашен «активный» подход к снижению АД (НОТ)
Доказано, что прогноз при АГ также связан с поражением органов-мишеней и наличием дополнительных факторов риска
Подтверждена сопоставимая гипотензивная эффективность для различных классов антигипертензивных препаратов
Показано отсутствие преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений (дискуссия - после результатов LIFE)

Society of Hypertension Scientific Newsletter, 2000; 1:№3

АД и риском развития инсульта

Большинство проспективных исследований установили более тесную

связь развития инсульта с уровнем САД

Длительная антигипертензивная терапия снижает риск развития первого инсульта примерно на 40%

Провозглашенная активная тактика снижения АД (целевые уровни ВОЗ МОАГ) не учитывает степени тяжести АГ
Не существует рекомендации по темпам снижения АД



Не определена польза антигипертензивной терапии у больных старческого возраста (80 лет и старше) и целевые уровни АД в данной возрастной группе

 В.C. Задионченко и соавт., 2002

СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ

НЕСОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ

В ГОД)
Irie K et al. The J-curve phenomenon in stroke

recurrence. Stroke 1993;24:1844-1849.

на 20%, ДАД – не более чем на 15%

При выраженной

цереброваскулярной недостаточности САД необходимо снижать не более чем на 15%, ДАД – не более чем на 10%

повторного инсульта и уровня АД
Частота повторного инсульта зависит от САД,

ДАД и типа НМК
Получены данные об эффективности диуретиков, бета - блокаторов и иАПФ

Не определены целевые уровни АД в различных клинических группах

Дискутируется вопрос о целесообразности более высоких целевых цифр АД

НЕСОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ

СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ

 В.C. Задионченко и соавт., 2002