Современные аспекты диагностики и лечения ОРВИ

2017

Государственный медицинский университет г.Семей

легко распространяемая от человека человеку.
В районах с умеренным климатом сезонные

эпидемии происходят, в основном, в зимнее время года, тогда как в тропических районах вирусы гриппа циркулируют круглый год, приводя к менее регулярным эпидемиям.
По степени тяжести болезнь варьируется от легкой до тяжелой и даже смертельной. Госпитализация и смерть происходят, главным образом, в группах высокого риска. По оценкам, ежегодные эпидемии сезонного гриппа приводят к 3 - 5 миллионам случаев тяжелой болезни и 250 000 - 500 000 случаев смерти во всем мире.
В промышленно развитых странах большинство случаев смерти, связанных с гриппом, происходит среди людей в возрасте 65 лет и старше 1. Эпидемии могут приводить к очень высоким уровням отсутствия на работе/в школе и потерям производительности. Во время пиковых периодов заболеваемости клиники и больницы могут быть переполнены.
Последствия эпидемий сезонного гриппа в развивающихся странах недостаточно известны, но по научно-исследовательским оценкам, 99% случаев смерти среди больных гриппом детей в возрасте до пяти лет, обусловленных инфекциями нижних дыхательных путей, происходят в развивающихся странах 2.

1 Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods. Thompson WW, Weintraub E, Dhankhar P, Cheng OY, Brammer L, Meltzer MI, et al. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:37-49
2 Global burden of respiratory infections due to seasonal influenza in young children: a systematic review and meta-analysis. Nair H, Abdullah Brooks W, Katz M et al. Lancet 2011; 378: 1917–3

Информационный бюллетень ВОЗ, Ноябрь 2016 г.

изолирован человеческий вирус
"Испанка": погибло 20-40 млн.
Распространение из Азии через

Россию

Многочисленные вспышки

Гиппократ - первое
упоминание

?

"Азиатский" грипп

Впервые изолирован
человеческий вирус

2009 «Свиной» грипп

Инфекции человека, вызванные вирусами птичьего гриппа
1997H5N1 Гонг Конг, эпидемия (18/6)*
1999H9N2 Гонг Конг (2/0)
2002H7N2 США (1/0)
H5N1 Гонг Конг (2/0)
2003H9N2 Гонг Конг (1/0)
H7N7 Голландия, эпидемия (85/1)
H7N3 Канада
2003-13 H5N1 эпизоотия и заболевания людей Ю.-В. Азия, Турция, Египет, шшшшшшшшшш Кавказ(630/375)

* – заболевшие/умершие

Каждые
2 – 5 лет

Эпидемический

Каждый
год

Сезонный (Его вызывают «привычные» для человека штаммы)

Сезонный грипп — это острая респираторная инфекция, вызываемая вирусами гриппа, которые циркулируют во всем мире.
Существует 3 типа сезонного гриппа — А, В и С. Вирусы гриппа типа А подразделяются на подтипы, в соответствии с сочетаниями 2 видов белков вируса (H и N)
Среди многих подтипов вирусов гриппа А в настоящее время среди людей циркулируют подтипы гриппа A(H1N1) и A(H3N2). Циркулирующий вирус гриппа A (H1N1) обозначается также как A(H1N1)pdm09, поскольку он вызвал пандемию 2009 г. и впоследствии сменил вирус сезонного гриппа A(H1N1), циркулировавший до 2009 года. Известно, что пандемии вызывали лишь вирусы гриппа типа А.
Циркулирующие вирусы гриппа В можно подразделить на 2 основные группы (линии), обозначаемые как линии B/Ямагата и B/Виктория. Вирусы гриппа В не подразделяются на подтипы.
Вирус гриппа типа С выявляется гораздо реже и обычно вызывает легкие инфекции, которые приводят к менее значительным последствиям для общественного здравоохранения.
Вирусы гриппа А и В циркулируют и вызывают вспышки и эпидемии. По этой причине в вакцины сезонного гриппа включают соответствующие штаммы вирусов гриппа А и В.

Информационный бюллетень ВОЗ, Ноябрь 2016 г.

рефрактерностью к жаропонижающим средствам
Нарастание цианоза и одышки в покое,

ухудшение показателей пульсоксиметрии
Боли или тяжести в груди
Появление кашля с примесью крови в мокроте
Появление и усиление геморрагического синдрома
Изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение
Судороги
Повторная рвота
Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения
Развитие осложнений

СНПМ: Экстренная госпитализация в ОРИТ

у 20% больных
Обострение хр. заболеваний дыхательных путей (бронхит, астма)



заболевания мышц

(миозит, рабдомиолиз)
неврологические заболевания (энцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре),
синдром Рейе

Почти всегда развивается пневмония (вирусная (чаще) или вторичная бактериальная)
Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) (на 5-6 день болезни)


мультиорганные поражения
- сердца (миокардиодистрофия) - почек (ОПН) - нервной системы - угнетение функции костного мозга
кровотечения (носовые, легочные, маточные, желудочно-кишечные)

связанные с дыхательной системой

не связанные напрямую с дыхательной системой

Пандемический грипп

Сезонный грипп

всех инфекционных болезней.
ОРВИ не являются эндемичными для какого–либо региона или

страны и распространены повсеместно.
Сезонность зимнее время, осенне–весенний период, а спорадические случаи ОРВИ – круглый год.
На грипп приходится 12–15% всех случаев ОРВИ

упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный,
часто приступообразный;
-

характерна одышка.

на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального

развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол № 18 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОРВИ И ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ

Пользователи протокола

Категория пациентов

средств
Преимущественно симптоматические средства
Проблема
полипрагмазии
Вопросы побочных эффектов и безопасности терапии
Необоснованное применение

антибиотиков при неосложненных формах ОРИ

Проблема лекарственных взаимодействий

на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального

развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол № 18 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОРВИ И ГРИПП У ВЗРОСЛЫХ

Пользователи протокола

Категория пациентов

средств
Преимущественно симптоматические средства
Проблема
полипрагмазии
Вопросы побочных эффектов и безопасности терапии
Необоснованное применение

антибиотиков при неосложненных формах ОРИ

Проблема лекарственных взаимодействий

(несколько
ИФН)
Комплексные (ИФН+др.
цитокины)
Пути повышения концентрации интерферонов в организме:
Интерфероны (ИФН) - семейство

индуцируемых секреторных белков, вырабатываемых клетками в ответ на вирусы и другие стимулы: 3 типов: α, β, γ

Лечение гриппа и ОРВИ

Введение индукторов синтеза интерферонов:
Тилорон (лавомакс)
Меглюмина акридонацетат
Оксодигидроакридинил
Ацетат натрия

Достаточное поступление интерферона в системную циркуляцию при пероральном и ректальном введении
Более длительный период полувыведения по сравнению с ингаляционными формами
Большое количество клинических исследований доказывающих эффективность и безопасность терапии2

Зайцев А. А. Фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций // Медицинский научно-практический журнал Лечащий врач. 2013.http://genferon.ru/genferon_lite/

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов: интерферон рекомбинантный альфа-2b
(в первые 2-3 дня от начала заболевания)

от начала заболевания):
Лечение гриппа и ОРВИ
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов

(назначать в первые 2-3 дня от
начала заболевания): интерферон рекомбинантный альфа-2b

Степень убедительности результатов исследования по изучению эффективности иммуномодуляторов с позиции доказательной медицины

Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А. Гинекология. 2009

профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей
Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям

и взрослым при гриппе

мазь, гель, свечи

МЕСТНАЯ терапия

СИСТЕМНАЯ терапия

▪ мазь, гель

▪ суппозитории ректально

▪ Быстрое всасывание в кровь

▪ Не метаболизируется в печени

▪ Длительная циркуляция в крови
▪ Выведение через почки

всасывание

метаболизм

выведение

противовирусное действие
-опосредованный антибактериальный эффект
-мембраностабилизирующее действие


антиоксидантная защита
нормализует метаболические процессы
снижает выраженность местного

воспалительного процесса
регенерирующее и репаративное действие (стимулирует местную защиту и заживление слизистой оболочки)

Проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности, безопасности и переносимости препарата Генферон® лайт у больных ОРВИ (код ГСЛ – ИАФ-1)
Борзанова М. В., Алпенидзе Д. Н., Горелышева Н. Е. Обзор эффективности препаратов интерферона альфа-2b при интраназальном применении // Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 24.

Купирует симптомы интоксикации и катаральный синдром

Элиминация возбудителя
Снижение сроков заболевания
Снижение риска появления осложнений

свечей для ребенка
Останавливает развитие вирусной инфекции на любой стадии

Восстанавливает

иммунную систему ребенка

Применяется у детей с первых дней жизни

Комбинация интерферона и таурина

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Генферон® лайт суппозитории 125 000 МЕ,
2. «Открытое сравнительное рандомизированное проспективное исследование эффективности и безопасности препаратов Генферон® лайт и Виферон® при лечении ОРВИ у детей
(гсл-3)» , А. В. Горелов, Л. В. Феклисова, Н. М. Грачева, Е. В. Каннер и соавт., Педиатрия № 1, 2010 (приложение ж. consilium medicum)

имидазолил этанамидпептан-дионовой кислоты
90 мг в сутки в

течение 5 дней;
оксолиновая мазь 0,25% – смазывание носовых
ходов с первых дней заболевания.
тилорон 125 мг

– улучшают защитные свойства эпителиальных клеток
γ-интерферон– улучшает функции иммуноцитов
Почему важно

образование трех видов интерферона?

Лечение гриппа и ОРВИ

по показаниям:
дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести

процесса

больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды;

жаропонижающие препараты (НПВП);

сосудосуживающие назальные капли и спреи;

противокашлевые и отхаркивающие средства.

При развитии бактериальных осложнений и невозможности госпитализации больного назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III-IV поколения, карбапенемов и фторхинолонов, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин.

с целью профилактики осложнений (пневмоний, синуситов, отитов и др.)
Поводом для

назначения системной АБТ нередко являются случаи замедленных темпов регрессии клинических признаков заболевания на фоне недостаточно эффективного симптоматического лечения и отсутствия патогенетической противовоспалительной терапии.
Негативными следствиями неоправданной антибактериальной терапии при ОРВИ является риск формирования антибиотикорезистентности, развития побочных эффектов, дополнительные затраты на лечение.


«Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы «Эскулап»
Л.И. Дворецкий, А.В. Полевщиков, А.С.Соколов http:// medi. ru /doc /f42eurespal 12.htm

Патофизиологической основой клинических проявлений ОРВИ является воспалительный процесс слизистых оболочек различных отделов респираторного тракта (носоглотка, гортань, трахея, бронхи), индуцируемый вирусами и реализуемый избыточной продукцией противовоспалительных медиаторови цитокинов – реальная возможность противовоспалительные препараты ( ГКС, НПВС)

ЛС ОСТАЕТСЯ ОДНИМ ИЗ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ.
1. Эффективность

фенспирида 91% .
2. Количество дней нетрудоспособности на 14% меньше, чем в группе контроля.
3. Возможность монотерапии (44,6%)
4. Безопасность препарата
5.Высокая комплаентность пациентов
6.Уменьшение риска развития последствий полипрагмазии
7.Фапмакоэкономический анализ : терапия ОРВИ с использованием фенспирида в 2 раза дешевле по сравнению с группой контроля

1. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы "Эскулап" Л.И.Дворецкий, А.В.Полевщиков, А.С.Соколов

ЛС ОСТАЕТСЯ ОДНИМ ИЗ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ.
1. Эффективность

фенспирида 91% .
2. Количество дней нетрудоспособности на 14% меньше, чем в группе контроля.
3. Возможность монотерапии (44,6%)
4. Безопасность препарата
5.Высокая комплаентность пациентов
6.Уменьшение риска развития последствий полипрагмазии
7.Фапмакоэкономический анализ : терапия ОРВИ с использованием фенспирида в 2 раза дешевле по сравнению с группой контроля

1. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы "Эскулап" Л.И.Дворецкий, А.В.Полевщиков, А.С.Соколов

боль, бронхоконстрикция
Уменьшает
образование
простагландинов
и лейкотриенов

Антагонизм
Н1-гистаминовых
рецепторов и 1-адренорецепторов

Противовоспалительное - действует на причину появления

симптомов: кашля, мокроты, заложенности носа, насморка
Антигистаминное - уменьшает отека слизистой оболочки дыхательного тракта
Нормализует качество и количество слизистого секрета - уменьшает объем вязкой мокроты
Улучшает мукоцилиарный транспорт - что способствует лучшему очищению дыхательного тракта, быстрому отхождению мокроты
Антибронхоконстрикторное действие - противодействует спазму бронхов

При сохранении затяжного кашля и появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей возможно применение противовоспалительных нестероидных препаратов (фенспирид).
«КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ БРОНХИТ У ВЗРОСЛЫХ» Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №18 от 19.09.2013 года

Фенспирид

любого возраста с астмой и ХОБЛ
Люди любого возраста с ХСН
Люди

любого возраста с сахарным диабетом
Люди любого возраста с хроническими заболеваниями почек, печени, нервной системы
Люди любого возраста с гемоглобинопатиями и состояниями иммунодефицита
Первичный – ВИЧ инфекция
Вторичный – иммуносупрессивная терапия, онкологические заболевания
Дети, получающие хроническую терапию аспирином
Люди старше 65 лет

WHO guidelines for pharmacological management of pandemic influenza A(h1N1) 2009 and other influenza viruses, World Health Organization, Febr,2010

симптомами гриппа:
повышение температуры тела до 38-40, озноб
головная боль, головокружение
сухой

кашель, насморк
миалгия, ломота в суставах
характерны диспептические явления
(тошнота, рвота, диарея)
Особенности течения гриппа у беременных
Быстрое прогрессирование
Среднетяжелое и тяжелое течение
Физиологический иммунодефицит беременных
Повышенная гидрофильность тканей
Механические причины (более высокое положение диафрагмы, уменьшение экскурсии грудной клетки, уменьшение объема органов грудной полости)
В тяжелых случаях грипп вызывает у беременных полиорганную недостаточность, в том числе с нарушениями гемостаза (риск кровотечения)
Основные причины, приводящие к тяжелым формам гриппа (по данным МЗРФ, 2016 г.)
Поздняя обращаемость (45,7%).
Недооценка тяжести состояния (28,4%).
Отсутствие адекватной противовирусной
терапии (25,9%).

геморрагический трахеит)
Больная Б. (Грипп. Геморрагическая пневмония)

беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их

обращении необходимо проводить и в более поздние сроки.

При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

каждые три часа;
соблюдать гигиенические правила – чаще мыть руки;
избегать

посещения мест массового скопления людей; воздержаться от посещения магазинов, кинотеатров или других мест;
ограничить концерты, спартакиады и др.;
при первых признаках заболевания обратиться к врачу;
соблюдать режим приема назначенных лекарств;
не заниматься самолечением.

Вакцины: - Инфлювак; - Ваксигрипп; - Гриппол

Заболеваемость ОРВИ в показателях на 100 тыс населения и показатели сезонной вакцинации за 9 лет по Карагандинской области

ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию для следующих групп населения:
беременные женщины на любой стадии беременности;
дети от 6 месяцев до 5 лет;
пожилые люди 65 лет и старше;
люди с хроническими болезнями;
работники здравоохранения.

и ОРВИ