Современные возможности терапии дифференцированного рака щитовидной железы

радиоактивным йодом
Хвостовой В.В., заведующий кафедрой онкологии КГМУ, г. Курск

Fast Stats. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp.
Значения (тысячи)
Наиболее распространённые типы рака в мире :

Оба пола

1.4 млн

1.6 млн

213,179

35,383

(тыс)
GLOBOCAN 2008 Fast Stats. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp.

2.4 раза1











Этот прирост преимущественно ассоциирован с улучшением диагностики (особенно маленьких

папиллярных опухолей), нежели с ростом распространенности1
Прирост заболеваемости был также отмечен и в других географических регионах, включая Европу и Австралию2

Заболеваемость раком щитовидной железы увеличивается

1. Davies L, et al. JAMA. 2006;295:2164-2167. 2. Wartofsky L. Hormones. 2010;9:103-108.

населения

области  

cancer. http://www.cancer.org/cancer/thyroidcancer/detailedguide/thyroid-cancer-risk-factors.
2. Wartofsky L. Hormones (Athens). 2010;9:103-108.

Oncol. 2012; 8(10):1331-1348. 2. Elisei V, et al. J Clin

Endocrinol Metab. 2010;95(4):1516-1527. 3. Sobrinho-Simões M, et al. Mod Pathol. 2011;24(suppl 2):S10-S18. 4. Are C, Shaha A. Ann Surg Oncol. 2006;13(4):453-464. 5. Cakir M, Grossman A. Neuroendocrinology. 2009;90(4):323-348. 6. LiVolsi V. Mod Pathol. 2011;24(suppl 2):S1-S9. 7. Surveillance Epidemiology and End Results: SEER*Stat Database. 2012. www.seer.cancer.gov. 8. Ahmed S, Ball D. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(5):1237-1245.

Заболеваемость
в зависимости от гистологии

солитарной опухолью Т1N0M0 (размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного

распространения)
Группа промежуточного риска — пациенты с опухолью Т2N0M0 или первично-множественным РЩЖ T1N0M0
Группа высокого риска — пациенты с любой опухолью Т3, Т4, N1 или М1, персистенцией РЩЖ, а также пациенты после паллиативных операций

posttreatment whole-body RAI scan.
Tuttle R, et al. J Surg Oncol.

2008;97:712-716. 2. Cooper D, et al. Thyroid. 2009;19:1167-1214.

Риск рецидива и риск смерти при раке щитовидной железы не всегда сочетаются между собой

методик

до (опухоль до 2 см, ограниченная тканью железы), при информировании

больного о всех преимуществах и недостатках данной операции

наиболее часто используемым маркером прогрессирования заболевания и ответа на терапию

при ДРЩЖ.1,2
гликопротеин с молекулярной массой 670 кДа; секретируется фолликулярными клетками щитовидной железы.
Уровень ТГ в сыворотке – высокоспецифичный и чувствительный маркер для выявления персистирующего или рецидивирующего рака ЩЖ, а также для клинического наблюдения.
После тиреоидэктомии и абляции радиоактивным йодом1
Наличие любого определяемого уровня ТГ указывает на остаточное заболевание; рекомендуется2,3:
Подавление секреции до <0,1 мЕ/л у пациентов из группы высокого и промежуточного риска
Подавление секреции до 0,1-0,5 мЕ/л у пациентов из группы низкого риска
Важные принципы послеоперационного ведении пациентов с ДРЩЖ
Циркулирующие антитела к ТГ1
Присутствуют у 10% здоровых людей и часто обнаруживаются у пациентов с раком щитовидной железы (20%)
Присутствие может быть причиной трудностей при определении уровня ТГ сыворотки

Практически во всех случаях (>95%) папиллярного или фолликулярного рака ЩЖ наблюдается секреция ТГ, даже при метастатическом процессе

1. Whitley RJ, Ain KB. Clin Lab Med. 2004;24(1):29-47.
2. McLeod DS. Clin Biochem Rev. 2010;31(1):9-19.
3. Cooper DS et al. Thyroid. 2009,19(11):1167-1214.

большей степени, чем другие ткани1
После полной тиреоидэктомии, очаги, накапливающие

РЙ считаются метастазами
Перед исследованием заместительная терапия тироксином приостанавливается с целью повышения уровня ТТГ1
Это также достигается путем введения рекомбинантного ТТГ(рТТГ) без прекращения заместительной терапии гормонами ЩЖ
Диета с низким содержанием йода
Доза 131I ≤1-5 мКи1
Предпочтительным является использование низких доз (1-2 мКи) для предотвращения “оглушения” остаточной ткани ЩЖ/опухоли

1. Ahn B-C, 2011: http://cdn.intechopen.com/pdfs/25565/InTech-Physiologic_and_false_positive_pathologic_uptakes_on_radioiodine_whole_body_scan.pdf.
2. Pacini F et al. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. 2012;23(suppl 7):vii110-vii119.
3. NCCN. Thyroid Carcinoma (version 1.2013). http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf.
4. Schlumberger M, Sherman SI. Eur J Endocrinol. 2012;166(1):5-11.

Аблятивная терапия2,3
Цель – ликвидация резидуальной ткани опухоли2
Аблятивная терапия РЙ2
Показана пациентам из группы высокого, но не низкого риска
Показана всем пациентам с метастазированием, поражением лимфоузлов или размером опухоли >2 см
Требуется стимуляция ТТГ без прекращения заместительной терапии левотироксином (T4)
Успешная абляция может быть достигнута при применении низких доз 131I (30-50 мКи)2
У некоторых пациентов с отдаленными метастазами может быть необходимым использование более высоких активностей (до 200 мКи)3

Консервативное лечение радиоактивным 131I3
Показано в случаях обнаружения нерезектабельной опухоли при осмотре, рентгенологическом обследовании, или обнаружении повышенного уровня ТГ3
Пальпируемая опухоль в области шеи должна быть резецирована до начала терапии РЙ3
Опухоль должна накапливать 131I3
У пациентов с РЙ-накапливающими остаточными опухолями (подозреваемыми или подтвержденными)3
Рекомендуется терапия РЙ в дозе (100-200 мКи)3; макс. до 600 мКи4
После терапии необходимо обследование с применением визуализирующих методов

ПО
Возраст

2: исходное накопления 131I и персистирующее заболевание
Группа 3: отсутствие исходного накопления 131I

Durante et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2892-2899.

радиоактивный йод
или
Прогрессирование опухолевого процесса в течение года после лечения

радиоактивным йодом в терапевтической активности (3,7 ГБк и более),
или
Отсутствие регрессии опухоли при суммарной лечебной активности более 22 ГБк (600 мКи)

Тема резистентности к РЙТ особо актуализировалась в последние 20- 30 лет

как в эндотелиальных клетках (перицитах), так и в опухолевых клетках1-8
Для

эндотелиальных клеток самыми важными проангиогенными мембранно-связанными факторами роста являются VEGF, FGF и PDGF.1-3
Для опухолевых клеток, несмотря на то что VEGF, FGF и PDGF регулируют важные онкогенные сигнальные пути, RET и аберрантные сигналы от нижестоящих эффекторов, таких как RAS и BRAF, вероятно также участвуют в механизме опухолевой пролиферации.2-8

1. Folkman J. Semin Oncol. 2002;29(6 suppl 16):15-18; 2. Turner N, Grose R. Nat Rev Cancer. 2010;10(2):116-129; 3. Andrae J et al. Genes Dev. 2008;22(10):1276-1312; 4. Ferrara N. Endocr Rev. 2004;25(4):581-611; 5. Wells SA Jr, Santoro M. Clin Cancer Res. 2009;15(23):7119-7123; 6.Hanahan D, Weinberg RA. Cell. 2000;100(1):57-70; 7. Ricarte-Filho JC et al. Cancer Res. 2009;69(11):4885-4893; 8. Nikiforova MN et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(11):5399-5404.

Brose M. et al. Lancet 2014
Sorafenib in radioactive iodine-refractory localy

advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomized double-blind phase 3 trial (DECISION)
Brose M. et al. 2014
или

Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer. Phase 3 Study of (E7080) Lenvatinib in Differentiated Cancer of the Thyroid (SELECT)
Schlumberger M. et al. 2015

или метастатическим I131-рефрактерным дифференцированным раком щитовидной железы
DECISION

et al. BMC Cancer. 2011;11:349-370.

Стратификация: в зависимости от возраста (

vs. >60 лет) и географического региона (Северная Америка vs. Европа vs. Азия)

DECISION: дизайн

BMC Cancer. 2011;11:349.
Первичная конечная точка
Выживаемость без прогрессирования (PFS) 

Вторичные конечные

точки
Общая выживаемость (OS) 
Время до прогрессирования (TTP)
Частота контроля заболевания (стабилизация + частичный ответ + полный ответ)

DECISION: Конечные точки исследования

Presented at ASCO 2013. J Clin Oncol. 2013;31(suppl). Abstract 4.
Исследование

III фазы DECISION: выживаемость без прогрессирования (ВБП)

Oncol. 2013;31(suppl). Abstract 4.
Вторичные точки эффективности в исследовании DECISION

2013. J Clin Oncol. 2013;31(suppl). Abstract 4.

при радиойодрефрактерном дифференцированном раке щитовидной железы

Выживаемость без прогрессирования в группе

сорафениба оказалась на 70% выше по сравнению с плацебо

Медиана ВБП в группе сорафениба была на 5 месяцев больше по сравнению с плацебо
10,8 месяца по сравнению с 5,8 месяца (ОР: 0,587, 95% ДИ: 0,454-0,758, р <0,0001)

Побочные эффекты соответствовали известному профилю безопасности сорафениба
Наиболее частыми НЯ были ладонно-подошвенный синдром, диарея, алопеция, сыпь / шелушение, слабость и артериальная гипертензия

ленватиниба у пациентов с рефрактерным к ЛЕЧЕНИЮ 131I дифференцированным раком

щитовидной железы

Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer.

N Engl J Med. 2015 Feb 12;372(7):621-30

обнаружения метастазов составлял 10% 1-3
До недавнего времени варианты лечения этих

пациентов были ограничены.

Сигнальная сеть VEGF участвует в процессе ангиогенеза в опухоли и связана с агрессивностью и способностью к метастазированию рака щитовидной железы4-7
Однако в патогенезе рака щитовидной железы участвуют другие стимулирующие молекулярные факторы опухолевого роста и поддержания не обусловленного VEGF ангиогенеза 6,7
Ленватиниб, пероральный ингибитор разнообразных тирозинкиназ (VEGFR1-3, FGFR1-4, PDGFRα, RET и KIT), продемонстрировал эффективность в исследовании II фазы у пациентов с РРЙ-ДРЩЖ8,9
Исследование Фазы 3 (Study of (E7080) LEnvatinib in Differentiated Cancer of the Thyroid (SELECT)) проводилось для оценки выживаемости без прогрессирования у пациентов с РРЙ-ДРЩЖ, получавших лечение ленватинибом в сравнении с плацебо

РРЙ-ДРЩЖ, резистентный к лечению радиоактивным йодом дифференцированный рак щитовидной железы. 1. Busaidy N, Cabanillas M. J Thyroid Res. 2012;2012:618985 2. Durante C et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2892 3. Schlumberger M et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 (ePub) 4. Berger G, Hanahan D. Nat Rev Cancer 2008;8:592 5. Ebos J et al. Clin Cancer Res. 15:5020

6. Rivera M et al. Modern Pathol. 2010;23:1191 7. Volante M et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:473 8. Sherman S et al. J Clin Oncol. 2011;29S:5503 9. Cabanillas M et al. Clin Cancer Res. Manuscript submitted

предыдущие 13 месяцев при ОНР
Рефрактерное к лечению 131I заболевание
Подходящая

для измерения опухоль
До 1 предшествующего курса таргетной терапии, направленной на VEGF или VEGFR

Ленватиниб (n=261)
24 мг 1 р/д п/о

Стратификация

Географической регион (Европа, Северная Америка, другой)
Предшествую-щая таргетная терапия, направленная на VEGF или VEGFR (0, 1)
Возраст (≤65 лет, >65 лет)

Лечение до прогрессирования заболевания, подтвержденного при ОНР
(RECIST v1.1)

Ленватиниб
(Необязательная фаза с лечением в открытом режиме)

Рандомизация 2:1

Международное, рандомизированное, двойное слепое исследование Фазы 3

ДРЩЖ, дифференцированный рак щитовидной железы; 131I, радиоактивный йод; ОНР, оценка независимым рентгенологом; ЧОО, частота объективного (общего) ответа; ОВ, общая выживаемость; RECIST, Критерии оценки ответа на лечение для солидных опухолей; VEGF, фактор роста эндотелия сосудов; VEGFR, рецептор фактора роста эндотелия сосудов.

Первичная конечная точка
ВБП

Вторичные конечные точки
ЧОО
ОВ
Безопасность

Schlumberger M, et al. Presented at ASCO 2014. Abstract LBA6008.

Плацебо (n=131)
1 р/д п/о

интервал; ОР, отношение рисков; НД, не достигнута; ВБП, выживаемость без

прогрессирования.

Неблагоприятные явления в виде прогрессирования, 41%

Неблагоприятные явления в виде прогрессирования, 86%

Количество пациентов, подверженных риску Ленватиниб 261 225 198 176 159 148 136 92 66 44 24 11 3 0 Плацебо 131 71 43 29 19 13 11 5 4 2 2 2 0 0

Время (месяцы)

Выживаемость без
прогрессирования

Schlumberger M et al. NEJM 2015; 372: 621-30.

2.0 месяца (диапазон, 1.9–3.5 месяцев) Медиана продолжительности ответа на ленватиниб: НД

(95% ДИ, 16.8–НД)

ПР, полный регресс; ПЗ, прогрессирование заболевания, ЧР, частичный регресс; СЗ, cтабилизация заболевания

Schlumberger M et al. NEJM 2015; 372: 621-30.

полный ответ; ПЗ, прогрессирование заболевания; ЧО, частичный ответ; СЗ, cтабильное

заболевание.

Изменение медианы размера опухоли (диапазон): -52% (-100%, +30)

Лечебная группа: Ленватиниб

Наилучший объективный (общий) ответ (n=245)

ПО (n=4)
ЧО (n=165)
СЗ (n=60)
ПЗ (n=16)

Процентное изменение относительно исходного уровня при минимальном размере

Schlumberger M et al. NEJM 2015; 372: 621-30.

al. NEJM 2015; 372: 621-30.

НЯ, неблагоприятные явления.
6/20 летальных исходов, вызванных лечением ленватинибом, были признаны

исследователем связанными с лечением:
Тромбоэмболия легочной артерии (n=1)
Геморрагический инсульт (n=1)
Ухудшение общего состояния здоровья (n=4)

ВБП на 14.7 месяцев в сравнении с плацебо:
Медиана ВБП при

лечении Ленватинибом: 18.3 месяцев (95% ДИ: 15.1-НД)
Медиана ВБП при назначении плацебо: 3.6 месяцев (95% ДИ: 2.2-3.7)
ОР 0.21 (99% ДИ: 0.14-0.31)
Частота ответа при использовании ленватиниба и плацебо, соответственно:
Объективный (общий) ответ: 64.8% в сравнении с 1.5%
Полный регресс: 1.5% в сравнении с 0%
Частичный регресс: 63.2% в сравнении с 1.5%
Медиана времени до объективного ответа в группе с ленватинибом составляла 2.0 месяца (диапазон 1.9–3.5 месяцев)
Медиана продолжительности ответа при назначении ленватиниба достигнута не была
У 75% респондентов частота объективного ответа составляла >9.4 месяцев
Несмотря на существенную токсичность, ее удается контролировать с помощью изменения дозы и стандартной сопутствующей/симптоматической терапии

Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. A phase 3, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of lenvatinib (E7080) in patients with 131I-refractory differentiated thyroid cancer (SELECT).

Августа 2015г.

ВБП, выживаемость без прогрессирования.
Обновленный анализ, дата среза данных: 31 Августа

2015г.

Медиана ВБП, мес (95% ДИ)
Ленватиниб 19,4 (14,8 – 29,3)
Плацебо 3,7 (3,5 – 5,4)

ОР (99% ДИ): 0,24 (0,17-0,35)
P < 0,0001

Ленватиниб
Плацебо

Количество Пациентов в зоне риска

Время (месяцы)

Выживаемость без прогрессирования

∆ = 15,7 мес

Abstract #: 6089, American Society of Clinical Oncology (ASCO), Chicago, IL, 3–7 June 2016

на терапию препаратом ленватиниб
NE, not estimable; ВБП, выживаемость без прогрессирования.
Ответившие

имели лучшие показатели Общего ответа, Частичных и Полных ответов; Обновленный анализ, срез данных от: 31 Авгиста 2015г.

Медиана ВБП, мес (95% ДИ)
Ответившие 33,1 (27,8 – NE)
Не ответившие 7,9 (5,8 – 10,7)

Время (месяцы)

Количество Пациентов в зоне риска

Ответившие
Не ответившие

Выживаемость без прогрессирования

Abstract #: 6089, American Society of Clinical Oncology (ASCO), Chicago, IL, 3–7 June 2016

оценке исследователей, ДИ, Доверительный интервал; ПО, полный ответ; NE, not

evaluable; ЧО, частичный ответ; СЗ, Стабилизация заболевания.
Длительная стабилизация определялась, как стабилизация длившаяся более 23 недель.
Обновленный анализ, срез данных от: 31 Авгиста 2015г.

Abstract #: 6089, American Society of Clinical Oncology (ASCO), Chicago, IL, 3–7 June 2016

ДОО, Длительность объективного ответа;
NE, not estimable; Обновленный анализ, срез данных

от: 31 Авгиста 2015г

Abstract #: 6089, American Society of Clinical Oncology (ASCO), Chicago, IL, 3–7 June 2016

Brose M. et al. Lancet 2014
Sorafenib in radioactive iodine-refractory localy

advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomized double-blind phase 3 trial (DECISION)
Brose M. et al. 2014
или

Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer. Phase 3 Study of (E7080) Lenvatinib in Differentiated Cancer of the Thyroid (SELECT)
Schlumberger M. et al. 2015

* По данным обновленного анализа исследования SELECT, дата среза данных: 31 Августа 2015г.CC: Abstract #: 6089, American Society of Clinical Oncology (ASCO), Chicago, IL, 3–7 June 2016С

ДИ, доверительный интервал; ВБП, выживаемость без прогрессирования; ЧОО, частота объективного ответа

качестве препарата предпочтительного выбора при папилярном, фоликулярном и Гюртлеклеточном раке

щитовидной железыаа








аа Решение о выборе препарата Ленватиниб (предпочтительно) или Сорафениб должно приниматься индивидуально для каждого пациента, на основании данных по частоте ответов и наличию сопутствующих заболеваний