СРИ

терапия
Проверила: Каражанова Л.К.
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГОРОДА СЕМЕЙ
КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ ПО ТЕРАПИИ
2018

г. Семей

при установленном ЭКС

лечения диссинхронии является электрокардиостимуляция сердца. Суть методики заключается в имплантации кардиостимулятора,

электроды которого контролируют работу сердца и помогают его камерам сокращаться синхронно. Таким образом, оптимизируется работа сердца, и восстанавливается его насосная функция. Этот метод носит название «сердечная ресинхронизирующая терапия» (СРТ).
Применение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) – программной стимуляции сердца – синхронизирует работу камер сердца и обеспечивает устойчивое улучшение у подавляющего большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью, для которых обычное лечение медикаментами перестало быть эффективным.

и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать

внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца. В итоге возрастает производительность сердца и снижается выраженность ХСН. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора (ЭКС) с тремя стимулирующими электродами. Два из них - это обычные стимуляционные электроды, традиционно расположенные в правом предсердии и ПЖ. Третий электрод предназначен для стимуляции ЛЖ.

заметил итальянец Алессандро Вольта. Позднее российские физиологи Ю.М. Чаговец и

Н. Е. Введенский изучили особенности воздействия электрического импульса на сердце и предположили возможность использования их для лечения некоторых заболеваний сердца. 
В 1927 году Альберт Хаймен (A. Hyman) создал первый в мире наружный электрокардиостимулятор и применил его в клинике для лечения больного, страдающего редким пульсом и потерями сознания. Это сочетание известно как приступ Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС).

кардиохирурги Каллаган и Бигелоу (Callaghan, Bigelow) использовали кардиостимулятор, так как

у неё развилась полная поперечная блокада сердца с редким ритмом и приступами МЭС. Однако у данного прибора имелся большой недостаток — он находился вне тела пациента, и импульсы к сердцу проводились по проводам через кожу. В 1958 году шведские ученые (в частности, Руне Элмквист) создали имплантируемый, то есть полностью находящийся под кожей, кардиостимулятор (Siemens-Elema). Первые стимуляторы были недолговечными: их срок службы составлял от 12 до 24 месяцев.
В декабре 1961 года первый российский стимулятор, ЭКС-2 («Москит»), был имплантирован академиком А. Н. Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных и зарекомендовал себя как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире.

мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые

не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии.
Стойкая атриовентрикулярная блокада II-III степени в сочетании с двух- или трехпучковымиблокадами;
Брадикардия с клинической симптоматикой (синкопальные состояния, головокружение, синдром Морганьи — Адамса — Стокса);
Эпизоды асистолии по ЭКГ длительностью более 3 с;

проксимальная блокада II степени I типа без клинических проявлений;
Атриовентрикулярная блокада,

которая может регрессировать (медикаментозные блокады).

с гемодинамически значимой брадикардией и повышенным риском асистолии. Временная ЭКС

применяется в следующих случаях:
1. Дистальный тип АВ-блокады III степени (полной) с редким желудочковым ритмом и широким комплексом QRS, в том числе развившейся при остром ИМ, миокардите, интоксикации сердечными гликозидами, при операции на сердце и травмах сердца. 2
2. Проксимальный тип (узловой) АВ-блокады III степени (полной) у больного с острым нижним ИМ и прогрессирующей клинической симптоматикой.
3. СССУ с его различными клиническими проявлениями, включая: стойкую выраженную брадикардию (ЧСС меньше 40-45 уд. в минуту), сопровождающуюся головокружением, обмороками, прогрессированием ХСН и рефрактерную к атропинизации СА-блокаду II—III степени с гемодинамически значимыми клиническими проявлениями; синдром "тахикардии- брадикардии", рефрактерный к медикаментозному лечению.

гемодинамических и церебральных расстройств.
5. АВ-блокада II степени

типа II Мобитца, осложняющая острый передний ИМ.
6. Двухпучковая блокада ножек пучка Гиса с удлинением интервала H-V электрограммы пучка Гиса более 100 мс, осложняющая течение острого ИМ.
7. Неполная трехпучковая блокада (любая разновидность полной блокады двух ветвей пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой I или II степени), осложняющая течение острого ИМ.
8. Преходящая блокада ножек пучка Гиса с удлинением интервалов H-V электрограммы пучка Гиса, осложняющая острый ИМ. Временная ЭКС при нарушениях проводимости, обозначенных в пунктах 4-8, является профилактической мерой, поскольку возникшие на фоне острого ИМ эти нарушения проводимости могут внезапно трансформироваться в АВ-блокаду III степени (полную) и асистолию желудочков.

ритма правого и левого желудочков.

- прямая проекция; Б - боковая проекция.

режимах.
1. "Асинхронный" режим. Электрокардиостимулятор генерирует импульсы (стимулы)

с постоянной частотой, не воспринимая и не реагируя на собственную электрическую активность предсердий и желудочков (СА-узел функционирует в своем ритме, а кардиостимулятор - в своем). Это наименее эффективный режим работы ЭКС, который все реже используется в клинической практике.
2. Режим demand ("по требованию"). Электрокардиостимулятор, настроенный на заданную частоту стимуляции, начинает функционировать только в том случае, если частота собственного ритма предсердий или желудочков выходит за пределы этого интервала, при возникновении брадикардии, асистолии или, наоборот, тахикардии. Это обеспечивается возможностью восприятия (индикации) собственной электрической активности сердца по зубцам Р или R. Этот режим предусмотрен во всех современных системах для временной ЭКС и в большинстве случаев является наиболее предпочтительным, особенно если он сочетается с двухкамерным типом АВ-последовательной стимуляции сердца. Более подробные сведения о современных вариантах электрокардиостимуляторов, работающих в режиме demand, приведены в следующем разделе.

собой электронное устройство, вмонтированное в компактный металлический корпус. Микропроцессор получает

питание от батареи, рассчитанной на несколько лет. Принцип действия отечественных ЭКС заключается в реагировании на отсутствие очередного сокращения сердечной мышцы пациента. Кардиостимулятор устроен так, что импульс, посылаемый его электронным мозгом, практически не опаздывает - разница во времени составляет сотые доли секунды.

рассчитана на многолетнюю и бесперебойную работу прибора (после исчерпания ее

ресурсов кардиостимулятор подлежит замене);
микросхема, трансформирующая энергию батареи в импульсы для стимуляции и контролирующая их мощность и продолжительность;
коннекторный блок для соединения корпуса кардиостимулятора с электродами;
электроды, представляющие собой гибкие и прочные спиральные проводники, которые закрепляются в камерах сердца, передают к сердцу излучаемые прибором импульсы и несут в микросхему данные об активности сердца, на конце электрода есть металлическая головка, которая надежно фиксирует его на стенке сердца;

кардиостимулятора, при необходимости врач может изменять настройки для правильного ритма

сокращений, также благодаря этому приспособлению врач может просматривать записанную в хронологической последовательности информацию о зарегистрированных предсердных и желудочковых нарушениях ритма (мерцание или трепетание предсердий), фибрилляция желудочков, желудочковые и наджелудочковые тахикардии).
Микросхема и батарея кардиостимулятора объединены в импульсный генератор и находятся в герметичном титановом корпусе, а коннекторный блок расположен в верхней части прибора и заключается в прозрачный пластиковый блок

Обычно процедура длится от одного до трех часов, и, как

правило, выполняется под местной анестезией. Операция проводится кардиохирургом под рентгенологическим контролем. При этом время нахождения пациента в стационаре не превышает 7-10 дней. 
Во время имплантации кардиостимулятора ваш хирург сделает небольшой разрез в верхнем отделе грудной клетки и через вену проведет миниатюрные электроды в правое предсердие, а также в левый и правый желудочки сердца. Затем хирург подключит электроды к бивентрикулярному электрокардиостимулятору и запрограммирует его. Имплантируемое устройство помещается под кожно-жировую клетчатку или большую грудную мышцу в подключичной области, после чего врач накладывает небольшой шов.

относят: смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца; тромбофлебит; сепсис;

воздушная эмболия; пневмоторакс; перфорация стенки сердца. Временная ЭКС используется также для лечения некоторых видов тахикардий, в первую очередь тех из них,
в основе возникновения которых лежит механизм re-entry (реципрокные тахикардии). Тахикардии, вызванные повышением нормального или аномального автоматизма, фибрилляцию и трепетание предсердий и желудочков обычно не удается купировать с помощью временной ЭКС.

(МРТ);
Находится в трансформаторных будках;
Подниматься на высоковольтные ЛЭП;
Держать мобильный телефон в

нагрудном кармане;
Длительно и близко находится у металлодетекторов;
Проходить ударнор-волновую литотрипсию без изменеий настрое ЭКС;
Подвергаться электрокаугуляции тканей во время хирургических вмешательств без изменений ЭКС.

специфических особенностей, из них наиболее важной является форма искусственно вызванного

желудочкового комплекса (ИЖК). Морфология ИЖК зависит от воздействия артефакта импульса кардиостимулятора и от точки приложения стимуляции, т. е. от места распространения возбуждения. Электрическая стимуляция сердца вызывает изменения как в начальной, так и в конечной части ИЖК.

называется артефактом импульса ЭКС. Артефакт импульса отражает электрические процессы в

цепи стимулятор — сердце и представлен на ЭКГ в виде вертикальной черты, амплитуда которой зависит прежде всего от метода стимуляции: би- или монополярного.
Стимулирующую систему принято рассматривать как электрический диполь, полюса которого определяются электродами кардиостимулятора. Амплитуда вертикальной черты пропорциональна расстоянию между полюсами диполя. При монополярной стимуляции, при которой отрицательным полюсом является дистальный конец внутрисердечного электрода, а положительным — корпус стимулятора, амплитуда артефакта значительно больше, чем при биполярной стимуляции, при которой оба полюса находятся в дистальной части электрода на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга (рис. 1).

стимуляции правого желудочка.

за ним комплексом QRS не превышает нескольких миллисекунд. Удлинение этого

интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса в стимулируемом желудочке и было описано при инфаркте передней стенки левого желудочка, нарушении электролитного баланса, стенокардии Принцметала и интоксикации антиаритмическими препаратами.

1 мин. Зубец Р не определяется, каждому желудочковому комплексу предшествует

импульс кардиостимулятора. Желудочковые комплексы во всех отведениях деформированы по типу блокады левой ножки п. Гиса, т.е. возбуждение навязывается через верхушку правого желудочка.

с имплантированным ЭКС следует начинать с оценки комплексов и интервалов

между ними, при этом могут регистрироваться спонтанные, искусственно вызванные, сливные и псевдосливные желудочковые комплексы.
Искусственно вызванный желудочковый комплекс отражает активацию миокарда желудочков электрическим импульсом кардиостимулятора. Каждый импульс ЭКС, попавший вне рефрактерного периода миокарда, должен вызвать активацию сердца.
При стимуляции желудочков сразу же за артефактом импульса следует комплекс QRS, расширенный и деформированный по типу блокады ножки пучка Гиса (НПГ). Сливной желудочковый комплекс образуется за счет двойного возбуждения: часть миокарда желудочков активируется импульсом кардиостимулятора, оставшаяся часть — спонтанным импульсом.
Сливные комплексы возникают в тех случаях, когда частота стимуляции равна или очень близка к частоте спонтанного ритма. Спонтанному комплексу, возникшему в конце автоматического интервала, предшествует артефакт стимула, поэтому форма сливного комплекса занимает промежуточное положение между спонтанным и навязанным.

степени слияния спонтанного и искусственно вызванного возбуждения. На верхней кривой

регистрируется I стандартное отведение, на средней и нижней кривой — чреспищеводная электрограмма (ч/п)- 3, 4, б, 6, 7, 8 — сливные комплексы различной формы. На ч/п хорошо видно наличие различной продолжительности интервалов Р — St.

Для его работы необходима имплантация двух электродов: одного в предсердие,

другого — в желудочек. Посредством электрода, расположенного в предсердии, только воспринимается управляющий сигнал, посредством электрода, расположенного в желудочке, осуществляется его стимуляция.
ЭКС предсердно-синхронизированного типа, называемый часто в разговорной речи «Р- волновым», может работать в трех режимах: синхронизированном с волной Р, асинхронном и режиме деления.

импульса отсутствует после комплексов 3, 4, 6, 8, 10, что

связано с попаданием волны Р d рефрактерный период

осуществляет только стимулирующую функцию, электрод, имплантируемый в желудочек, — сенсорную

и стимулирующую функцию. Предсердия стимулируются с определенной частотой независимо от их спонтанной активности. Режим работы ЭКС определяется только управляющим сигналом из желудочка.
ЭКС типа DVI может работать в трех режимах: секвенциальном, осуществляя последовательную стимуляцию предсердий и желудочков- в режиме, осуществляющем только стимуляцию предсердий- и в R-запрещаемом режиме (рис. 54,а,б,в). При отсутствии возбуждения желудочков в интервале V—А начинается стимуляция предсердий с заданной частотой, несмотря на предсердную активность (рис. 55). Если после искусственно вызванной деполяризации предсердий и до окончания интервала А—V не произойдет спонтанного возбуждения желудочков, то через заданное время АВ задержки начнется их стимуляция. Это секвенциальный режим работы.

Имплантируемые предсердный и желудочковый электроды обладают и стимулирующей, и детекторной

функцией. ЭКС назван «универсальным» потому, что обеспечивает наилучшие гемодинамические показатели при коррекции всех нарушений проводимости, если нет постоянных аритмий. В ЭКС типа DDD объединены лучшие качества, присущие ЭКС типа VDD и ЭКС типа DVI, что и обеспечивает его универсальность. ЭКС работает в Р- и R-запрещаемом и триггерном режимах.

режим стимуляции (комплексы 1—5) при наложении магнита режим DOO (импульсы

на предсердие и желудочек наносятся хаотично, независимо от частоты спонтанного ритма).

Чередование секвенциального режима стимуляции (комплексы 1—6 и 9—11) с Р-синхронизированным (комплексы 7 и 8) при работе ЭКС типа DDD.

нагрузке
Меняет частоту стимуляции, адаптируя её к уровню физической активности (функция

автоматической частотной адаптации)

желудочкового импульсов
Время АВ-задержки («интервал PQ»)
Рефрактерный период
«гистерезис» = разность периода задержки

при спонтанной и стимулированной активности предсердий

на ЭКС
Нарушения ритма, связанные с ЭКС
Пейсмекерная тахикардия
Пейсмекерная парасистолия
Желудочковая экстрасистолия
Пейсмекерная аллоритмия
Синдром

ЭКС (нарушение синхронизации сокращения предсердий и желудочков и др. )- гипотония, неврологические расстройства, застойная СН
фибрилляция
Инфекционные осложнения