ТЭЛА

круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенных в

него током крови

– при населении 230 тыс в 308 случаях ТЭЛА была

основной причиной смерти (13,1%) прижизненно было диагностировано 48 случаев (2%) - сцинтиграфией.
(Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population—the city of Malmo, Sweden.APMIS1998;106:378 – 384.)

владыке преисподней – князю Эмма.
Вторым стал говорить врач. – Господин наш

Эмма, когда я жил в земном мире, то сделал много добра. Я исцелял людей от болезней. Не было врача искуснее меня. Пошли же меня в светлый рай. – Лжешь, жалкий знахарь,– загремел князь Эмма.– Ты не умел правильно распознать ни одной болезни, назначал бесполезные лекарства. Сколько больных заморил! Даром только драл с людей деньги. Ступай же в ад кромешный!»

лет – с частотой 5 на 1000
100 000 смертей ежегодно

(США)
(По Goldman's Cecil Medicine , Twenty-Fourth Edition)
частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных в США превышает 600 000 случаев в год, по Англии и Шотландии — 65 000 случаев, во Франции 100 000 случаев ТЭЛА в год

если первым проявлением будет ТЭЛА, а не ТГВ
В результате внедрения

новых методов диагностики частота ТЭЛА с 1% до 3%: Д-димер+КТ+сцинтиграфия
Частота 1.5 на 1000 (Goldhaber SZ:Pulmonary embolism. Lancet 2004; 363: 1295-1305 CrossRef )
Неспецифичность симптомов
ТЭЛА не самостоятельное заболевание

пациентов
Смертность от ТЭЛА составляет около 15 % в реальной

клинической практике
при несвоевременной диагностике и отсутствии терапии превышает 30 %.
Большинство пациентов умирают в течение 2 часов после возникновения ТЭЛА

ХВН)
В терапии (ССН, ДН, инсульт, парезы конечностей, ожирение)
Возраст, пероральные контрацептивы,

врожденная и приобретенная тромбофилия

синдром острого легочного сердца;
— подобная стенокардии боль;
— тахикардия.
Легочно-плевральный синдром:
— одышка;
—

кашель;
— кровохарканье;
— гипертермия.

Церебральный синдром:
— потеря сознания;
— судороги.
Почечный синдром:
— олигоанурия.
Абдоминальный синдром:
— боль в правом подреберье.

диагностики, их комбинация дает возможность оценить клиническую вероятность ТЭЛА

а частота ТЭЛА увеличивается при повышении ее вероятности (низкая –

9%, средняя – 30%, высокая – 68%)
у 90% больных клиническая вероятность низкая или средняя (т.е. невысокая)
при одинаковых результатах вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких частота ТЭЛА значительно отличается в зависимости от клинической вероятности этого диагноза

Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753 – 2759

less than 100 beats/min
Oxygen saturation greater than 94%
No hemoptysis
No unilateral

leg swelling
No recent major surgery or trauma
No prior pulmonary embolism or deep venous thrombosis
No hormone use

сосудистого русла легких более 50 %.
немассивная со стабильной гемодинамикой без

выраженных признаков правожелудочковой недостаточности, при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %.
Среди пациентов с немассивной ТЭЛА при условии выявления признаков гипокинезии правого желудочка (при проведении эхоКГ) и стабильной гемодинамики выделяется подгруппа — субмассивная ТЭЛА, при обструкции сосудистого русла легких не менее 30 %.

давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
подострая —

прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромбинфарктной пневмонии;
хроническая, рецидивирующая — повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.

развитием тяжелой клинической картины тромбоэмболии, в частности быстро наступающей внезапной

сердечной смертью.
субмассивная ТЭЛА долевых и сегментарных ветвей ЛА.

Действие гуморальных факторов не зависит от размеров тромба, поэтому эмболия даже мелкой ветви ЛА может привести к значительным нарушениям гемодинамики

возрастом)
Низкий, нормальный Д-димер исключает ТЭЛА упациентов с низкой и средней

вероятностью
Подтверждает лишь очень высокий уровень
Повышается у больных раком, беременных, госпитализированных, инфекции, некроз.

или микрочастицы углерода, меченные Тс-99m
При ТЭЛА ожидают нормальную вентиляцию в

плохо перфузируемых сегментах
Результаты сцинтиграфии легких часто классифи-
цируют в соответствии с критериями северо-амери-
канского исследования PIOPED на 4 категории:

норма и почти норма
Низкая вероятность ТЭЛА
средняя (недиагностическая) вероятность ТЭЛА
высокая вероятность ТЭЛА.

Physician

в легочных артериях до субсегментарного уровня- подтверждение диагноза

в настоящее время применяется в тех случаях, когда результаты неинвазивных

методов оказываются неоднозначными.

обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА

этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.

Неспецифические ангиографические критерии:
1. Расширение главных легочных артерий.
2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).
3. Деформация легочного рисунка.
4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования

выпот(1%)
Mass suggesting new carcinoma (1%)
Расслоение аорты(0.5%)
Пневмоторакс (0.5%)

с ТЭЛА
Для гемодинамический нестабильных пациентов – исключение ТЭЛА, реже подтверждение
Симптом

60/60– ускорение выброса из правого желудочка <60 мс при наличии градиента давления трикуспидальной регургитации ≤60 мм рт. ст.
Симптом McConnell– это нормокинезия и/или гиперкинезия верхушечного сегмента стенки правого желудочка, несмотря на отсутствие гипокинезии и/или акинезии других участков свободной стенки правого желудочка.

4 признаков:
1) тромб в правых камерах сердца
2) размер правого

желудочка в диастолу (из парастернального доступа) >30 мм или отношение размеров правого и левого желудочков >1
3) систолическое уплощение межжелудочковой перегородки
4) время ускорения <90 мс или градиент давления трикуспидальной регургитации >30 мм рт. ст. при отсутствии гипертрофии правого желудочка.
Сопутствующие эхокардиографические признаки перегрузки давлением необходимы для исключения ложного диагноза острой ТЭЛА у больных с гипо- или акинезией свободной стенки правого желудочка, связанного с его инфарктом

контуру сердечной тени
расширение тени верхней полой вены
высокое и

малоподвижное стояние купола диафрагмы, инфильтраты легочной ткани (клиновидная тень)
дисковидные ателектазы, обеднение легочного рисунк
Симптом Вестермака – ослабление сосудистого рисунка
Горб Хемтона – прилегающее к диафрагме клиновидное затемнение

и QIII, резко отрицательные TIII (синдром МакГинна-Уайта или S1Q3T3)
ЭКГ

inversions in leads III and aVF or in leads V

1-V 4
S wave in lead I and a Q wave and T wave inversion in lead III (S 1Q 3T 3)
QRS axis greater than 90 degrees or an indeterminate axis
Atrial fibrillation or atrial flutter

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition
Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, and Peter Libby
Chapter 77, 1679-1695 Copyright © 2012

sparing of the apex (the McConnell sign)
Interventricular septal flattening and

paradoxical motion toward the left ventricle, resulting in a D-shaped left ventricle in cross section
Tricuspid regurgitation
Pulmonary hypertension with a tricuspid regurgitant jet velocity >2.6 m/sec
Loss of respiratory-phasic collapse of the inferior vena cava with inspiration
Dilated inferior vena cava without physiologic inspiratory collapse
Direct visualization of thrombus (more likely with transesophageal echocardiography)

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition
Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, and Peter Libby
Chapter 77, 1679-1695 Copyright © 2012

to extended ischemia, which may be caused by an increase

in perfusion demand or a decrease in blood flow
Patients experience chest pain or discomfort that may radiate to the arms, neck, jaw, back, shoulders, or abdomen
Dyspnea, diaphoresis, nausea, or vomiting also may occur
Ischemic changes on electrocardiography and elevated cardiac enzyme levels are seen

that may be acute or chronic
Patients experience chest pain that

is usually constant, may worsen with inspiration, and is relieved by sitting and leaning forward
Pericardial friction rub may consist of any or all of three sounds: systolic, diastolic, and late diastolic components
Diffuse ST-segment changes on electrocardiography, echocardiographic changes, and elevated cardiac enzyme levels may be seen
Pericardial tamponade may result

intima-media space of the thoracic aorta, with an intimal tear

resulting in creation of a false lumen, which then extends in either direction
Patients experience sudden-onset chest pain that may radiate to the back, often associated with differential blood pressure measurements in the arms
A wide mediastinum is seen on chest radiography; ST-segment changes on electrocardiography and elevated cardiac enzyme levels may be seen
Transesophageal echocardiography and CT scan with contrast facilitate diagnosis

include dyspnea, cough with purulent sputum, fever, chills, and chest

pain
Pulmonary infiltrates are seen on chest radiography

and parietal pleura
Spontaneous pneumothorax occurs without trauma
Features include sudden dyspnea

and pleuritic chest pain, normally localized on the affected side
Chest radiography facilitates diagnosis

varies in response to movement or touch
The most common causes

include trauma; strain; inflammation; malposition; or a disease process of the chest muscles, ligaments, cartilage, and bone

which the heart cannot pump sufficient oxygenated blood to meet

the metabolic needs of the body tissues or can do so only from an elevated filling pressure
Features include dyspnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, fatigue, evidence of elevated jugular venous pressure, crackles on respiratory examination, and peripheral edema
Cardiomegaly, increased pulmonary markings, and pleural effusion are seen on chest radiography

causes are pneumonia, viral infection, smoking, and disease of the

pleural space; patients with pulmonary embolism also may present with pleurisy
Patients experience sharp, stabbing, intermittent chest pain that is exacerbated by laughing, coughing, and deep breathing

мл как при кардиогенном шоке)

сердца без повышения уровня внутриклеточного кальция.
Связывается в кардиомиоцитах с сердечным

тропонином C независимо от концентрации кальция.
Также имеет вазодилататорное действие за счет открытия чувствительных к АТФ калиевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к их расслаблению.
Сочетанный инотропный и сосудорасширяющий эффект усиливает сократимость, снижает преднагрузку и постнагрузку.
Открытие чувствительных к АТФ калиевых каналов в митохондриях кардиомиоцитов обеспечивает кардипротекторное действие.
для лечения остро декомпенсированной тяжелой сердечной недостаточности.
Вводят однократно путем внутривенной инфузии для инотропной поддержки, в частности, при острой левожелудочковой недостаточности у больных с инфарктом миокарда.
Концентрированный раствор левосимендана (2,5 мг/мл) перед введением разбавляют 5% раствором глюкозы.
Препарат обладает высокой биодоступностью, метаболизируется в печени. Период полужизни левосимендана составляет около 1 ч. Выводится с мочой.
Наиболее распространенне побочне: головная боль, гипотензия, аритмии, ишемия миокарда, гипокалиемия и тошнота.
1 ампула –прим. 1600 р

фракционированнный низкомолекулярный гепарин
e.g., Эноксипарин, 1 mg/kg подкожно либо внутривенно каждые

12 часов
Фондапаринукс натрия Xa ингибитор 5-10 mg

Прим. 10% пациентов получают «эмпирическую терапию гепарином» – без подтверждения инструментально КТ/МРТ (врачами экстренной медицины) - США

Rosen's Emergency Medicine , Eighth Edition

инактивирует тромбин (активированный фактор IIа) и не обладает антиагрегационным действием

в отношении тромбоцитов.
В дозе 2,5 мг не влияет на результаты коагуляционных тестов (АЧТВ)

Ninth Edition
Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes,

and Peter Libby
Chapter 77, 1679-1695 Copyright © 2012

условиях искусственного кровообращения
Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий

и обе полых вены, возобновляют кровообращение.
Главную легочную артерию открывают

1-2 см ниже клапана по току крови, разрез продлевают проксимально в правую легочную артерию. Правая ЛА также может быть разссечена и открыта м/у аортой и верхней полой веной, если потребуется обзор. Прри тромбе в предсердии – правая атриотомия.
Использование ECLS

Current Therapy in Vascular and Endovascular Surgery , Fifth Edition
James C. Stanley, Frank J. Veith, and Thomas W. Wakefield
, 955-959. 2014