Тема 10: Медицинское страхование

России, явился Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который

был принят в 1991 г.
Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Согласно Закону медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого -

счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В широком смысле

медицинское страхование - это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.
Медицинское страхование граждан в Российской Федерации осуществляется в двух видах:
• обязательное;
• добровольное.

страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при

возникновении страхового случая. При этом страховой риск - это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай - уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

.

организация (СМО), организация здравоохранения (медицинское учреждение), фонды обязательного медицинского страхования

(ФОМС).
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования

исполнительной власти субъектов Российской Федерации; для работающего населения - предприятия,

учреждения, организации, то есть работодатели. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис,

имеющий одинаковую силу на всей территории Российской Федерации.

на:
• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
• получение

гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Наряду

с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
В обязательном медицинском страховании

граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации - осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи,

Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг,

а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан.
Размер страхового

взноса на работающее население устанавливается Федеральным Законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%.

власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания

гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между

страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков

и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Последние годы стало практикой

допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и служит фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской

помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений единица помощи - врачебное посещение, для стационарных - законченный случай госпитализации.

выраженный социальный характер. Его основные принципы:

• всеобщий и обязательный характер:

все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
• государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

•

за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при

обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»). Несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

обязательного медицинского страхования обеспечило не только выживание, но и развитие

системы здравоохранения в условиях крайне нестабильной политической и экономической ситуации 90-х годов прошлого столетия. Система ОМС обеспечила предоставление минимума гарантированной (бесплатной) медицинской помощи, позволила внедрить вневедомственный контроль качества медицинской помощи,

в основных видах медицинской помощи и перейти к более рациональному

использованию имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Созданные механизмы финансирования обеспечили большую «прозрачность» прохождения финансовых потоков в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение обязательного медицинского страхования способствовало созданию организационно-правовых механизмов защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

системы социального страхования, добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного

страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования. Оно реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых

конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и

порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».