Тема: Хроническая почечная недостаточность Обнинск, 2019

способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем

заболевании почек, который включает в себя не только уремию, но и проявления нарушений гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов.
МКБ-10 • N18 Хроническая почечная недостаточность.

случаев, а распространённость — от 20 до 60 случаев на

100 тыс. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10—15%. Среди детей в возрасте до 15 лет ХПН встречается в 5—14 случаях на 1 млн детского населения.
В России частота ХПН среди пациентов старше 15 лет составляет 0,02%

интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит).
• Диффузные

болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).

Врожденные заболевания почек ( поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони).
•

Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий.

поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты).
•

Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

внутриклубочкового давления, фильтрация белков прогрессирование склерозирования клубочков.

В связи

с ухудшением метаболизма в почках активируется ренин-ангиотензиновая система с повышением АД, развивается анемия из-за нарушения выработки эритропоэтинов.

капилляров клубочков,
усиление протеинурии, прохождения макромолекул через мезангий, а также повышение

содержания ангиотензина II, эндотелина I

приводят к активации макрофагов и моноцитов, экспрессии широкого спектра цитокинов - факторов роста,

активация почечных фибробластов, фибропластическая трансформация дифференцированных клеток, накопление компонентов внеклеточного матрикса, т.е. развивается нефросклероз

применения классификацию предложил Е.М. Тареев (1972). Он выделяет три стадии

в зависимости от СКФ: стадия I — 80—40 мл/мин, стадия II — 40—15 мл/мин, стадия III — ниже 15 мл/мин. В терапевтической практике чаще используют эту классификацию.
При I стадии ХПН лечат основное заболевание для замедления её прогрессирования.
На II стадии возможности терапии основного заболевания снижаются (особенно при лечении иммуносупрессантами из-за их токсичности). Требуется ограничение потребления белка, иногда специфическое лечение состояний, развившихся вследствие ХПН, — анемии, остеодистрофии.
На III стадии ХПН (СКФ ниже 15 мл/мин) терапия основного заболевания отходит на задний план, если оно не является системным (системная красная волчанка, сахарный диабет и т.д.). Консервативная терапия ХПН становится малоэффективной, появляется необходимость в заместительной почечной терапии.

и И.Н. Кучинским (1972). Она также основана на степени снижения

СКФ. Выделяют четыре стадии: латентную (до 60-50 мл/мин), компенсированную (до 30-50 мл/мин), интермиттирующую (до 29- 15 мл/мин), терминальную (до 10-14 мл/мин), которая, в свою очередь, подразделяется на четыре стадии. Этой классификацией чаще пользуются урологи с соответствующим контингентом больных, а также клиники по пересадке почки, где все первичные больные имеют терминальную ХПН и требуется чёткость в определении показаний и противопоказаний к трансплантации почки.

фонда США.
Американские исследователи предлагают полностью отказаться от понятия «хроническая почечная

недостаточность», заменив его на «хроническую болезнь почек» (ХБП). По своей сути эта классификация близка к отечественным и также основывается на определении СКФ: I стадия ХБП соответствует нормальной или повышенной СКФ (гиперфильтрация); II стадия — СКФ 89-60 мл/мин; III стадия — 59-30 мл/мин, IV стадия — 29-15 мл/мин; V стадия (терминальная) — СКФ ниже 15 мл/мин.

и осложнения.
Пример №1: Сахарный диабет 2-го типа, диабетический гломерулосклероз. Вторичная

артериальная гипертензия ХПН II cтадии.
Пример №2: Системная красная волчанка, подострое течение, активность II степени, полиартрит, правосторонний экссудативный плеврит, мембрано - пролиферативный гломерулонефрит, ХПН IV стадия.
Пример №3: Хронический гломерулонефрит, мембрано-пролиферативный, нефротический синдром, обострение, ХПН III стадия.

незначительно. Это, как правило, нагрузочные состояния, связанные с употреблением соленой

пищи, больших доз слабоалкогольных напитков (пива), нарушением режима, которые проявляются пастозностью подкожной жировой клетчатки, отечностью лица по утрам, слабостью и снижением работоспособности.

По мере нарастания хронической почечной недостаточности отмечаются никтурия с уменьшением выделения мочи в дневное время суток, расстройство сна, полиурия, сухость во рту. При прогрессировании заболевания, приведшего к нарушению почечной функции, клиническая картина становится все более выраженной. Проявления заболевания развиваются во всех системах и органах.

сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже, похудение,

возможна настоящая кахексия, атрофия мышц.
Желудочно-кишечный синдром: сухость, горечь, неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в подложечной области после еды, поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока (за счет снижения разрушения гастрина в почках), в поздних стадиях могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени.
Сердечно-сосудистый синдром: одышка, боли в области миокарда левого желудочка, в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы, отека легких, при далеко зашедшей хронической почечной недостаточности - сухой или экссудативный перикардит.

анемия.
Костно-суставной синдром: боли в костях, суставах, позвоночнике (вследствие остеопороза и

гиперурикемии).
Поражение нервной системы: уремическая энцефалопатия (головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными приступами), полинейропатия (парестезии, зуд, чувство жжения и слабость в руках и ногах, снижение рефлексов).
Мочевой синдром: изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна

в виде своеобразного уремического "инея".
- из-за раздражения кожи и слизистых часто возникают гнойничковые заболевания.
- с задержкой "уремических токсинов" связаны парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.

клубочковой фильтрации есть, можно ставить диагноз ХПН, если нет —

она отсутствует.
Неолигурическая форма ОПН является единственной ситуацией, когда существует некоторая неоднозначность в трактовании диагноза по СКФ.

гастроэнтерита свидетельствуют в пользу ХПН.

Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность

выше 1,018 свидетельствует против ХПН. Снижение относительной плотности мочи, помимо ХПН, может наблюдается при избыточном употреблении жидкостей, применении диуретиков, старении.

При ХПН гиперкалиемия обычно развивается в терминальной стадии. Содержание ионов натрия меняется несущественно, причём гипернатриемию отмечают существенно реже, чем гипонатриемию. Содержание ионов кальция обычно снижено, фосфора – повышено.

Для определения размеров почек используют рентгенологические и ультразвуковые методы. Отличительный признак ХПН – уменьшение размеров почек. Если уменьшения размеров не наблюдают, в ряде случаев показана биопсия почки.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Необходимо выяснить у больного наличие заболеваний, приводящих к ХПН, и их продолжительность. Встречаются больные, которые, не имея в анамнезе заболевания почек, впервые обращаются за помощью уже в терминальной стадии ХПН.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
На ранних стадиях ХПН её клиническими симптомами являются полиурия и отчасти анемия. Все остальные приведённые ниже симптомы характерны для тяжёлой декомпенсации болезни в терминальной стадии. • Сухая бледная кожа, иногда с жёлтым оттенком и петехиальными кровоизлияниями, кожный зуд. • Энцефалопатия: нарушение сна, снижение памяти, истощаемость внимания, при прогрессировании процесса — тремор, судороги, кома. • Полинейропатия: нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток», синдром «беспокойных ног», парестезии, позже парезы и параличи. • Поражения костей: признаки рахита у детей, патологические переломы, боль в костях, по ходу позвоночника, корешковая боль. • Изменения крови: анемия, лимфопения, эозинопения, геморрагический диатез. • Поражения органов желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, анорексия, запах аммиака изо рта, боль в проекции поражённого органа. • Нарушения обмена электролитов и воды: полиурия с потерей электролитов, затем олигурия и отёки с задержкой электролитов. • Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца как из-за прямого токсического поражения проводящей системы, так и из-за нарушения электролитного баланса. • Органы дыхания: плеврит, интерстициальный отёк лёгких

(общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, калий, кальций,

натрий, хлориды, кислотно-щелочное равновесие)
5. Динамическая нефросцинтиграфия
6. Ультразвуковое сканирование почек и сердца (для исключения выпотного перикардита).
7. Электрокардиография, ЭхоКГ.

Обязательные!

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

- посев мочи по Прейс-Школьниковой (диагностика туберкулеза почек),

- КТ
- пункционная биопсия почек (показана в тех случаях, когда исключены преренальный и постренальный генез, а клиническая картина оставляет сомнения в нозологической форме почечного поражения)
- консультации специалистов (уролог, онколог, окулист и др.).

анемии, ее тяжесть и эффективность лечения. Все пациенты с ХПН

должны измерять гемоглобин минимум раз в год)
токсический лейкоцитоз со сдвигом влево;
снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации;
ускоренная СОЭ.

выше 150 мг/сут, наличие гематурии, цилиндрурии). 

до 250 мл);

колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и

минимальными показателями должна составлять не менее 0,012–0,016 (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

отчетливое (примерно двукратное) преобладание ночного диуреза над дневным.

среднем, колебания СКФ (по клиренсу эндогенного креатинина) составляют в норме

80-120 мл/мин при расчете на стандартную площадь тела - 1,73 м2. В клинической практике СКФ измеряется методом Реберга-Тареева. Для этого определяем концентрацию креатинина в сыворотке и в моче, собранной за СУТКИ, вычисляем минутный диурез, разделив общее количество мочи за сутки в мл на 1440 минут, и считаем по формуле:
СКФ = [креатинин мочи (ммоль/л) * минутный диурез (мл/мин)] / креатинин крови (ммоль/л)
 
Во избежание погрешностей, возникающих при сборе мочи, можно пользоваться формулой Cockroft-Gault:
Для мужчин: СКФ = [1,23 * (140-возраст) * вес (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л).
Для женщин: СКФ = [1,05 * (140-возраст) * вес (кг)] / креатинин крови (мкмоль/л).
 

стадию), снижение уровня кальция;
При полиурии - гипокалиемия, метаболический ацидоз (более

характерно для терминальной стадии); при олиго - или анурии - гиперкалиемия.

и суммарно обеих почек. Перечисленные далее методы имеют особое значение

в диагностике поздних стадий ХПН (преддиализный период).

миокардиодистрофия.
ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности (ФВ

дисфункция, перикардит.

поликистозная болезнь почек.
Изменения при допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей

кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7).
УЗИ плевральных полостей – синдром скопления жидкости.

мероприятий, направленных на торможение прогрессирования ХПН.
Нефропротективная терапия в узком

смысле слова включает в себя только препараты, обладающие доказанной в ходе крупных проспективных контролируемых исследований способностью достоверно снижать скорость падения функции почек. На сегодняшний день это препараты, подавляющие ренинангиотензиновую систему.
В практической нефрологии возможно определять эффективность терапии по замедлению темпов падения СКФ.
Прогрессированием считают снижение СКФ на 5 и более мл/мин/1,73 м2 в год.

стадии ХПН, когда еще нет снижения функции, течение болезни и

прогноз определяются выраженностью маркеров почечного повреждения, а также особенностями, присущими данной нозологии. Решающее значение имеет этиотропная и патогенетическая терапия, для подбора которой необходим дифференциальный диагноз, в некоторых случаях – биопсия почки. Однако и методы нефро/кардиопротекции должны применяться на самых ранних стадиях ХПН, особенно при высокой протеинурии / альбуминурии.
Это же касается и 2 стадии ХПН. Регулярно проводится оценка скорости прогрессирования, степень достижения основных целевых клинико-лабораторных показателей, продолжается и при необходимости корригируется комплекс нефро/кардиопротективной терапии.

наблюдении нефрологом не реже 1 раза в 6-12 месяцев. Показанием

к нефропротективному лечению на этой стадии ХПН служат не только протеинурия / альбуминурия, но и снижение СКФ, которое достигает значительной выраженности. Оно отражает формирование олигонефронии, которая активизирует универсальные гемодинамические и молекулярно-клеточные механизмы прогрессирования нефросклероза. Роль нефропротективного лечения становится особенно велика. В то же время увеличивается и риск побочных действий ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. При гломерулонефритах, если сохраняется активность заболевания, следует продолжать и патогенетическую терапию. Резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений.

характер. Возможности нефропротективного лечения на этом этапе небольшие, так как

нет достаточного запаса времени, чтобы реализовался его потенциал, в то же время риск осложнений особенно высок. Тем не менее, ее продолжение оправдано, однако требует повышенной осторожности и частого лабораторного контроля. Больные с 4 стадией ХПН ставятся на учет в диализном центре, где проводится подготовка к заместительной почечной терапии ЗПТ (формирование артерио-венозной фистулы, вакцинация против вирусного гепатита).
Больным с 5 стадией ХПН показано плановое начало заместительной почечной терапии диализа, либо пересадка почки

от степени повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, снижения СКФ).

Для этого можно рекомендовать рис, овощи, картофель и сладкое. Строгость соблюдения малобелковой диеты следует ослабить при концентрации сывороточного альбумина ниже 30 г/л. Диета больных на плановом гемодиализе приближается к рациону здоровых. При низкобелковой диете (0,6-0,5 г/кг/сут) требуется добавление незаменимых аминокислот и кетокислот (10-12 таблеток "Кетостерила" в сутки) для снижения риска отрицательного азотистого баланса. Суточное потребление соли зависит от суточного выделения натрия и степени полиурии. При наличии гиповолемии и/или повышенной экскреции ионов натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (например, при поликистозной болезни почек). При оптимальном режиме объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл.

почечный кровоток снижен и препарат не поступает к месту действия.

При снижении СКФ до 25-30 мл/мин тиазидные диуретики не назначают. Петлевые диуретики применяют в индивидуально подобранной дозе: так, при отсутствии реакции на введение внутривенно 40 мг фуросемида дозу следует увеличивать до получения эффекта (максимально допустимая доза - 240 мг).

с малых доз препаратов, постепенно повышая их до терапевтического уровня.

Оптимальный уровень АД, который обеспечивает достаточный почечный кровоток и не индуцирует гиперфильтрацию, составляет 130/80-130/85 мм рт.ст. (если нет противопоказаний - ИБС, выраженного атеросклероза церебральных артерий). На более низком уровне (125/75 мм рт.ст) следует поддерживать АД у больных ХПН с протеинурией 1 г/сут и более.

• Для лечения АГ при ХПН применяют следующие препараты.
◊ Петлевые диуретики (салуретики); тиазидные диуретики и спиронолактоны применяют в начальной стадии ХПН.
◊ Ингибиторы АПФ (противопоказаны при двустороннем стенозе почечной артерии, тяжёлом нефроангиосклерозе, гиперкалиемии, выраженной дегидратации, далеко зашедшей ХПН, а также при АГ вследствие циклоспориновой нефропатии, тяжёлой анемии). Из ингибиторов АПФ более эффективны и безопасны пролонгированные препараты, метаболизируемые в печени и поэтому назначаемые при ХПН в обычных дозах: рами-прил, беназеприл, фозиноприл. Дозы эналаприла, лизинопри-ла, трандолаприла снижают адекватно степени ХПН

ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов A-II. К достоинствам антагонистов кальция

относится возможность их назначения при ХПН в обычных дозах [7]. Однако антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, исрадипин, фелодипин), резко расширяя афферентную артериолу, по сравнению с ингибиторами АПФ меньше влияют на нарушения клубочковой ауторегуляции и другие механизмы прогрессирования ХПН. Поэтому в консервативную стадию ХПН дигидропиридиновые антагонисты кальция лучше применять в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов А-II. Для монотерапии больше подходят верапамил, дилтиазем, мибефрадил.

переносимости ингибиторов АПФ.
◊ β-Адреноблокаторы - атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол и

др. - применяют при тяжёлой ренин-зависимой почечной АГ и наличии противопоказаний назначению ингибиторов АПФ и блокаторов AT1-рецепторов ангиотензина.
◊ Из препаратов центрального действия применяют метилдопу, которая благоприятно влияет на почечный кровоток и может использоваться при беременности (дозу препарата при ХПН следует снизить 1,5-2 раза).
◊ α-Адреноблокаторы положительно влияют на почечный кровоток. Обычно применяют доксазозин по 2-8 мг/сут (чаще 4 мг/кг) в один приём.

• На любой стадии ХПН противопоказаны ганглиоблокаторы, гуанетидин.

вводят соли кальция (физиологические антагонисты калия), применяют гемодиализ. При хронически

сохраняющейся гиперкалиемии показано применение ионообменных полистиреновых смол по 40-80 мг/сут, иногда - в комбинации с сорбитом, вызывающим диарею.

ммоль бикарбоната натрия (1 мл 4,2% раствора гидрокарбоната натрия содержит

0,5 ммоль этого вещества).
КОРРЕКЦИЯ КАЛЬЦИЕВО-ФОСФОРНОГО ОБМЕНА
Необходимо ограничить поступление фосфора с пищей до 700-120 мг/сут (уменьшают потребление бобовых, белого хлеба, молока, орехов, риса, какао, красной капусты). Для снижения гиперфосфатемии, вызывающей гиперплазию паращитовидных желез, помимо диетических мер, используют ЛС, препятствующие всасыванию фосфатов в кишечнике: кальция карбонат внутрь после еды по 2 г/сут однократно ежедневно под контролем содержания кальция в плазме (при повышении кальция в плазме приём ЛС необходимо временно прекратить либо уменьшить дозу вдвое). Показаны также препараты эссенциальных кетокислот: кетостерил внутрь по 0,1-0,15 г/кг/сут длительно. Кетостерил способствует нормализации содержания фосфора и кальция в крови, уменьшает секрецию паратиреоидного гормона.

в неиммунные механизмы прогрессирования нарушений почечных функций, однако информация по

этому вопросу до конца не изучена. Для лечения гипертриглицеридемии предлагают гемфиброзил (в дозе 600-1200 мг/сут).
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРУРИКЕМИИ
Его проводят при наличии клинических признаков подагры. Назначают аллопуринол в дозе 100 мг/сут.

и поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне более 120 г/л на

фоне лечения эпоэтином или без такового, необходимо дополнительное назначение препаратов железа:

• железа [III] гидроксид полимальтозат по 100-200 мг перорально однократно на ночь в течение 3 мес, или
• железа [III] гидроксид сахарозный комплекс по 100-200 мг внутривенно 1 раз в неделю в течение 3 мес под контролем концентрации ферритина в сыворотке крови (оптимальный уровень - 200-400 мкг/л).

тампонады сердца проводят перикардиоцентез с введением ГК, а при неэффективности

- перикардэктомию.

СКФ до 10 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови

до 9-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентрации креатинина и более высоком уровне СКФ при развитии:
• стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л);
• злокачественной АГ с признаками ХСН;
• тяжёлой гипергидратации с риском отёка лёгких, головного мозга;
• уремической периферической полиневропатии;
• декомпенсированного метаболического ацидоза.

быть выполнена).
■ Злокачественные новообразования.
■ Органическое поражение сердечно-сосудистой системы, осложнённое хронической

недостаточностью кровообращения IIБ-III степени.
■ Нарушение мозгового кровообращения.
■ Хроническая дыхательная недостаточность.
■ Цирроз печени и печёночная недостаточность любой этиологии.
■ Распространённый тяжёлый атеросклероз с артериальной недостаточностью или делающий технически невозможным выполнение пересадки почки.
■ Психические заболевания.
■ СПИД.

чего проведение трансплантации почки становится возможным).
■ Активный гепатит.
■ Инфекционные заболевания.
■

Выраженная артериальная гипертензия.
■ Недостаточность кровообращения ранних стадий.
■ Полисерозит (в том числе и уремического генеза).
■ Болезни желудочно-кишечного тракта в острой фазе.
■ Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
■ Инфравезикальная обструкция.
■ Заболевания мочевого пузыря, нарушающие его функцию.
■ Выраженная дистрофия больного.