Тема : Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств,

фармакотерапия сахарного диабета (в т.ч. гестационного) у беременных
Выполнила: Маммаджанова

Р.Р.
группа 661
Проверила: Жаменкенова А.А

АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра клинической фармакологии интернатуры

охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в

моче свыше 1*105 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почек.

путей (Европейская ассоциация урологов, 2004г.):
- неосложнѐнная инфекция нижних мочевых

путей (цистит);
-неосложнѐнная инфекция верхних мочевых путей (пиелонефрит);
-осложнѐнная инфекция мочевыводящей системы;
-уретрит;
-уросепсис;
По локализации ИМП распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей.
По характеру течения они подразделяются на неосложненные и осложненные.
Внебольничные инфекции (возникают в амбулаторных условиях).
Нозокомиальные инфекции (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре).
Катетер-ассоциированные инфекции (инфицирование происходит в стационаре в результате катетеризации мочевого пузыря, часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера).

острый пиелонефрит
-хронический рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни

- вторая почка и т.д.)
- хронический пиелонефрит с латентным течением
Классификация циститов:
По течению болезни:
-острые;
- хронические.

- острый пиелонефрит с наличием гипертермии, маркеров воспаления в лабораторных

анализах, расширения ЧЛС почек (экстренная госпитализация)
- обострение хронического пиелонефрита (плановая госпитализация)

общий анализ мочи
- культуральное исследование мочи
- проба Нечипоренко

Дополнительные диагностические мероприятия:
- креатинин, мочевина, глюкоза крови (по показаниям)
-УЗИ почек и мочевого пузыря

Для патологии почек характерна тупая ноющая боль в реберно-позвоночном углу

литерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Часто отмечается иррадиация в подреберье, область пупка и гипогастрий. Описанная боль обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например, при отеке на фоне острого пиелонефрита или при повышении внутрилоханочного давления на фоне острой обструкции мочеточника.
- Дизурический синдром: учащенное мочеиспускание, императивные позывы и никтурия
- Повышение температуры тела
- Изменение цвета мочи (гематурия)
Но необходимо помнить и о бессимптомном течении заболевания

всего, необходим тщательный сбор анамнеза.
В анамнезе имеют значение

следующие факторы:
- наличие в анамнезе хронических заболеваний мочевыводящих путей
-частота простудных заболеваний, вызываемых вирусными и бактериальными агентами, хронического тонзиллита
- факторы, способствующие повышению инвазивности (агрессивности) микроорганизмов (нарушение уродинамики, щелочная среда мочи, наличие конкрементов, кист, инородного тела МВС)
- факторы, характеризующие состояние пациента: (снижение иммунного статуса, беременность)

области (симптомы балотирования, Пастернацкого и поколачивания).
- пальпация в поясничной

области при ИМП может быть болезненной в 23-25% случаев (связано с растяжением капсулы почки).

влево, лейкоцитоз)
- общий анализ мочи (изменение рН мочи в

щелочную сторону, наличие лейкоцитурии, бактериурии)
- культуральное исследование мочи (положительный посев мочи, рост микроорганизмов)
- проба Нечипоренко (количество лейкоцитов более 4000 в 1 мл мочи)
- креатинин, мочевина, глюкоза крови (по показаниям)

мочевого пузыря
Показания для консультации специалистов:

терапевт, хирург
- при подозрении на наличие хирургической патологии со стороны органов брюшной полости (хирург);
- при подозрении на обострение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (терапевт)

Тактика лечения
Немедикаментозное: режим 1, стол

– 15, стол -7
Медикаментозное лечение :
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA).

А - В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска

для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной
В - Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах).
С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной, может оправдать его использование. Или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились
D - Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы, или неэффективны).
Х - Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

USA)

До 12 недель беременности, необходимо особенно тщательно подходить к

назначению антимикробного препарата.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций, 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов, при отсутствии определенной чувствительности к антибиотикам:
аминопенициллины/BLI
цефалоспорины 1-2-3 поколения
фосфомицина трометамол
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании назначать их данным категориям пациентов не следует.

ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита после

28 недель беременности (критический срок) с 28% до уровня менее 3%.
Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов энтеральной антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол в стандартной дозировке 3 г однократно, т.к. в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, фосфомицина трометамола приводит к гибели всех возбудителей, вызывающих острый цистит в течение 5 часов.
Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов/BLI в течение 7-10 дней (амоксициллин 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).

пиелонефрите, карбункуле почки рекомендуется вскрытие и дренирование воспалительного очага

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- удаление инфекционного агента из мочевых путей,
- купирование воспалительного синдрома

лечении цистита принадлежит противомикробным ЛС.
Выбор

ЛС в большинстве случаев осуществляют эмпирически на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибиотикам.
У беременных при выборе ЛС необходимо учитывать срок беременности и возможное отрицательное влияние на плод, у рожениц — поступление ЛС в молоко.
Как правило, предпочтение отдают следующим ЛС:
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г 3 р/сут, 7 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2—3 р/сут, 7 сут или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 7 сут или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут, 7 сут или
Цефуроксим внутрь 0,25 г 3 р/сут, 7 сут
±
Растительные уросептики внутрь 3 р/сут, 7 сут.

родов в качестве альтернативы перечисленным ЛС могут назначаться следующие ЛС:
Фосфомицин

внутрь 3 г, однократно или
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 7 сут.
В отсутствие эффекта от проведенного лечения в течение 5—7 суток возможны повторные курсы антибактериальной терапии длительностью до 14 суток.

восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям) проводят с

учетом вида возбудителя, срока беременности, функционального состояния почек и аллергологического анамнеза.
Длительность лечения определяется динамикой клинико-лабораторных показателей.

беременности (в период органогенеза) для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион

применяют только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, и растительные уросептики:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 5 сут или
Ампициллин в/в или в/м 0,5—1 г 4 р/сут, 5 сут или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5—3 г 3 р/сут, 5 сут или
Бензилпенициллин в/м 2000 000—3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут или
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут + (после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 5—10 сут или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут, 5—10 сут + Растительные уросептики внутрь 3 р/сут, 14 сут.

беременности (после завершения органогенеза плода и начала функционирования плаценты, выполняющей

барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам) спектр антибактериальных ЛС может быть расширен.
ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 5 сут или
Ампициллин в/в или в/м 0,5—1 г 4 р/сут, 5 сут или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5—3 г 3 р/сут, 5 сут или
Бензилпенициллин в/м 2000 000—3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут или
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут + (после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или
Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 5—10 сут или
Ампициллин/сульбактам внутрь 0,375 г 2 р/сут, 5—10 сут или

или
Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут, 5 сут

или
Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут, 5 сут или
Цефтриаксон в/в или в/м 0,5—1 г 2 р/сут, 5 сут или
Цефуроксим в/в или в/м 0,75—1,5 г 3 р/сут, 5 сут + (после окончания курса)
Цефуроксим внутрь 0,5—1 г 2 р/сут, 5—10 сут или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут или
Нетилмицин в/м 4—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут + (после окончания курса)
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 5—10 сут.
Альтернативные ЛС:
Азтреонам в/в или в/м 1—2 г 3—4 р/сут, 10 сут + (после окончания курса)
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 5—10 сут.
В сочетании с антибиотиками показано назначение растительных уросептиков: Растительные уросептики 3 р/сут, 14 сут.

терапии можно применять фторхинолоны и карбапенемы.
ЛС выбора:
Имипенем/циластатин

в/в 0,5—1 г 2—4 р/сут, 5—7 сут или
Меропенем в/в 0,5—1 г 2—4 р/сут, 5—7 сут или
Офлоксацин в/в 0,2—0,4 г/сут в 1—2 введения, 5—7 сут или
Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 5—7 сут или
Ципрофлоксацин в/в 0,4—0,6 г 2 р/сут, 5—7 сут + (после окончания курса)
Левофлоксацин внутрь 0,25—0,5 г 1—2 р/сут, 5—7 сут или
Офлоксацин внутрь 0,2—0,4 г 2 р/сут, 5—7 сут или
Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 5—7 сут или
Ципрофлоксацин внутрь 0,25—0,75 г 2 р/сут, 5—7 сут.

качестве монотерапии, или в сочетании с антибиотиками):
Налидиксовая кислота внутрь 0,5—1

г 4 р/сут, 10—12 сут или
Нитрофурантоин внутрь 0,05—0,1 г 4 р/сут, 10—12 сут или
Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г 3 р/сут, 10—12 сут или
Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г 2 р/сут, 10—12 сут.
На период активной антибактериальной терапии необходимо временно пре кратить грудное вскармливание.

остром пиелонефрите наряду с антибактериальной проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию:
Декстран,

средняя молекулярная масса 30 000—40 000, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или
Декстроза, 5% р_р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или
Натрия хлорид, 0,9% р_р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или
Поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут
+
Дифенгидрамин внутрь 50 мг 2 р/сут или в/м, 1% р_р, 1 мл 2 р/сут, 10—14 сут или
Кетотифен внутрь 1 мг 2 р/сут, 10—14 сут или
Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут, 10—14 сут или
Прометазин внутрь 25 мг 2 р/сут или в/м, 2,5% р_р, 1 мл 2 р/сут, 10—14 сут или
Хифенадин внутрь 25—50 мг 2 р/сут, 10—14 сут или
Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут или в/м, 2% р_р, 1 мл 2 р/сут, 10—14 сут.

родильниц осуществляют под контролем лабораторных данных. В отсутствие эффекта от

проводимой комплексной терапии острого пиелонефрита в течение 2—3 суток (продолжающиеся ознобы, гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, воспалительные изменения показателей крови и мочи) производят операцию— декапсуляцию почки, нефростомию, вскрытие гнойных очагов и, при необходимости, дренирование околопочечного пространства.
В крайних случаях производят нефрэктомию. После успешной операции беременность можно сохранить.

недостаточности и заболеваниях органов слуха. Как правило, их назначают в

тех исключительных случаях, когда имеется непереносимость ЛС пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
Некоторые ЛС представляют большой риск при применении у беременных в связи с возможной токсичностью. Так, сульфаниламиды повышают риск развития ядерной желтухи у новорожденных, тетрациклины вызывают дисплазию зубов и костей и окрашивание зубов. Триметоприм является антагонистом фолиевой кислоты и может отрицательно повлиять на развитие нервной трубки.