ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

2018

справа и слева – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра

с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Снизу – симфиз лобковых костей, паховые складки и гребни подвздошной кости.

низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними

передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний – epigastrium, средний – mesogastrium и нижний – hypogastrium.

propria), а также правую и левую подреберные области (regio hypohondriaca

dextra et sinistra). Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых областей (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra). В нижнем отделе также три области: лобковая (regio pubica), правая и левая подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).

линии). 1  ‑ белая линия живота; 2 – прямая мышца живота; 3

– передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 – апоневроз внутренней косой мышцы живота; 6 – апоневроз поперечной мышцы живота; 7 – брюшина; 8 – подсерозная основа; 9 – поперечная фасция; 10 – задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 11 – серповидная связка печени; 12 – подкожные жировые отложения; 13 – наружная косая мышца живота; 14 – внутренняя косая мышца живота; 15 – поперечная мышца живота; 16 – кожа.

линии). 1 ‑ белая линия живота; 2 – прямая мышца живота; 3

– передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота; 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 – апоневроз внутренней косой мышцы живота; 6 – апоневроз поперечной мышцы живота; 7 – брюшина; 8 – подсерозная основа; 9 – поперечная фасция; 10 – срединная пупочная складка; 11 – пузырно-пупочная фасция; 12 – медиальная пупочная складка; 13 – подкожные жировые отложения; 14 – наружная косая мышца живота; 15 – внутренняя косая мышца живота; 16 – поперечная мышца живота; 17 – кожа.

стенки живота отходят от бедренной артерии (a. femoralis). К ним относятся:

– поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica supeficialis) поднимается к пупку в подкожной клетчатке между пластинками поверхностной фасции;
– поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), проходит в паховой области в направлении верхней передней подвздошной ости;
– наружные половые артерии (аа. pudendae ехtеrпае) кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле поверхностного пахового кольца.
В паховой области переднебоковой стенки живота, между внутренней косой и поперечной мышцами, проходит восходящая ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda).

живота различают продольную и поперечную систему сосудов.
Продольную систему кровоснабжения переднебоковой

стенки живота представляют:
– верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) отходит от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), залегает позади прямой мышцы и в пределах пупочной области анастомозирует с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior);
– нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa), проходит в латеральной пупочной складке (plica umbilicalis lateralis) и поднимается к пупку позади прямой мышцы живота.

живота представляют:
– шесть нижних задних межрёберных артерий (аа. intercostales posteriores),

отходящие от грудной аорты;
– четыре поясничные артерии (аа. lumbales), сегментарно отходящие от брюшной аорты.
– прободающие ветви (rami perforantes) внутренней грудной артерии (a. thoracica interna).

образуют кава-кавальный анастомоз.
Порто-кавальный анастомоз на передней брюшной стенке в

области пупка строится за счёт соединения поверхностных и глубоких вен с околопупочными венами (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены.

следующие нервы:
– кожу надчревья (epigastrium) иннервируют ветви VII – IX

межреберных нервов (nn. intercostales Th7 –Th9 );
– кожу среднечревья (mesogastrium) – ветви X – XI межреберных нервов (nn. intercostales Th10 – Th11);
– кожу подчревья (hypogastrium) – ветвь подрёберного нерва (n. subcostales), а также ветви подвздошно-подчревного (nn. iliohypogastricus) и подвздошно-пахового нервов (nn. ilioinguinalis) из поясничного сплетения (plexus lumbalis).

срединная пупочная связка; 3 – париетальная брюшина; 4 – медиальная

пупочная складка; 5 – латеральная пупочная складка; 6 – латеральная паховая ямка; 7 – медиальная паховая ямка; 8 – надпузырная ямка; 9 – мочевой пузырь; 10 – мочеточник; 11 – семявыносящий проток; 12 – паховый серп; 13 – наружная подвздошная вена; 14 – наружная подвздошная артерия; 15 – глубокое паховое кольцо; 16 – межямочковая связка; 17 – нижние надчревные артерия и вена; 18 – задний листок влагалища прямой мышцы живота; 19 – прямая мышца живота.

Ямки передней брюшной стенки: латеральная, медиальная, надпузырная

Стенки пахового канала:
– передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота

(aponeurosis m. obliqui externi abdominis);
– задняя – сформирована за счет апоневроза поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversus) и поперечной фасции (fascia transversalis). Приблизительно 1/3–1/4 часть задней стенки пахового не покрыта апоневрозом поперечной мышцы живота и является её слабым местом. Именно эта часть расположена над гребенчатой связкой (lig. pectineale, Cooper) и местом перехода подвздошно-лобкового тракта в лакунарную связку (lig. lacunare, Gimbernat);

поперечной мышц живота (mm. obliquus internus abdominis et transversus). Между

апоневротической аркой внутренней косой и поперечной мышц живота – сверху, поясничной мышцей – латерально, лобковой костью – снизу, наружным краем влагалища прямой мышцы живота – медиально, находится другое слабое – мышечно-гребешковое отверстие;
– нижняя – паховая связка (lig. inguinale).

кольцо (anulus inguinalis superficialis), имеет треугольную форму. Основание кольца лежит

на верхней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis), а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде медиальной и латеральной ножек.
Щелевидное отверстие между медиальной и латеральной ножками снаружи ограничено межножковыми волокнами (fibrae intercrurales), идущими от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота, а снизу и сзади – загнутой связкой (lig. reflexum, Collesi). У здоровых мужчин щелевидное отверстие пропускает кончик указательного пальца.

кольцо (anulus inguinalis profundus), представляет собой отверстие в поперечной фасции,

через которое проходит семенной канатик (funiculus spermaticus).
Это отверстие образуется не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка семенного канатика и яичка (fascia spermatica interna).

проходят нервы: сверху – подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis), снизу –

половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).
У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri), подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) и половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).

называется выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком

брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы.

из этой схемы, способ Lichtenstein можно признать универсальным, что обусловлено

относительной простотой выполнения, надежностью, но одновременно, патогенетической направленностью.

грыжах (начальные формы), когда внутреннее паховое кольцо имеет еще нормальный

диаметр, у больных без признаков врожденной слабости соединительной ткани. Только у этой категории пациентов риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных встречаются достаточно редко, это прерогатива детской хирургии.
Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. Среди способов пластики задней стенки пахового канала в качестве оптимальных считаем методики Н.И. Кукуджанова и E. Shouldice (двухрядный вариант) с использованием нерассасывающихся монофиламентных нитей. Они наиболее физиологичны и доказали свою эффективность на больших группах больных при соблюдении строгих показаний. Предпочтение отдаем методике E. Shouldice в основном из-за преимуществ непрерывного шва.
Их применение целесообразно при косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала. Обычно это небольшие, недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала, определяющейся при пальцевом исследовании. Целесообразно применение этих методик и при прямых грыжах, развивающихся по типу дивертикула поперечной фасции.

грыжевое содержимое;
3 – грыжевой мешок.

рецидивные грыжи;
– травматические грыжи

происходит грыжевое выпячивание:
1 – паховые грыжи (косые и прямые);
2

– бедренные грыжи;
3 – грыжи белой линии живота;
4 – пупочные грыжи;
5 – грыжи спигелевой линии;
6 – поясничные грыжи;
7 – запирательные грыжи;

ущемленные
- копростаз
- воспаление
- озлокачествление

канатика спускается из поверхностного пахового кольца у мужчин в мошонку,

а у женщин – в клетчатку больших половых губ. В случаях приобретённых косых паховых грыж грыжевой мешок располагается отдельно от яичка.
- грыжевой мешок покрыт: кожей мошонки, мясистой оболочкой, поверхностной фасцией, мышцей, поднимающей яичко, поперечной фасцией живота.
- имеет склонности к ущемлению.
- чаще всего бывают односторонней.

области латеральной паховой ямки, через глубокое паховое кольцо.
- грыжевой мешок

проходит через весь паховый канал, имеет косое направление и лежит параллельно паховой связке (lig. inguinalis).
- грыжевой мешок находится латерально от нижних надчревных сосудов и покрыт внутренней семенной фасцией.
- грыжевой мешок располагается латерально от семенного канатика. Содержимое грыжевого мешка входит в толщу элементов семенного канатика, расслаивая их.

отросток брюшины при врождённой паховой грыже является одновременно и грыжевым

мешком, и влагалищной оболочкой яичка.
- выпячивание грыжевого мешка начинается в области латеральной паховой ямки), через глубокое паховое кольцо.
- грыжевой мешок проходит через весь паховый канал, имеет косое направление и лежит параллельно паховой связке.
- грыжевой мешок находится латерально от нижних надчревных сосудов.
- грыжевой мешок спускается из поверхностного пахового кольца в мошонку.
-элементы семенного канатика фиксированы снаружи к стенке грыжевого мешка.
- содержимым грыжевого мешка могут быть и внутренности, и яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально.
- врождённая паховая грыжа в большинстве случаев бывает односторонняя, справа значительно чаще, чем слева.

мешка происходит в области медиальной паховой ямки.
2. Грыжевой мешок проходит

не через весь паховый канал, а только через его поверхностное паховое кольцо, которое находится на уровне медиальной паховой ямки. Поэтому путь грыжевого мешка имеет прямое направление и лежит перпендикулярно паховой связке.
3. Грыжевой мешок находится медиально от нижних надчревных сосудов и не покрыт внутренней семенной фасцией.
4. Грыжевой мешок располагается медиально от семенного канатика не общей влагалищной оболочки и может обычно проникать до основания мошонки. При операции грыжесечения элементы семенного канатика легко отделяются от грыжевого мешка.

выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную клетчатку собственно лобковой

области и не спускается в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко.
6. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями, апоневрозом наружной косой мышцы живота, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.
7. Прямая паховая грыжа является приобретённой и не имеет склонности к ущемлению.
8. Прямая паховая грыжа чаще всего бывают двусторонней.
9. Прямая паховая грыжа почти не встречаются в детском возрасте.

мешка происходит в области надпузырной ямки (fossa supravesicalis).
2. Грыжевой мешок

проходит между средней пупочной связкой (plica umbilicalis medialis) и наружным краем прямой мышцы живота (m. rectus abdominis).
3. Грыжевой мешок проходит косо изнутри кнаружи через поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) попадает в паховую область (regio inguinalis).
4. Грыжевой мешок покрыт: предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией (fascia transversalis).

и на 2 см выше паховой складки, от точки на

границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка.

отделение грыжевого мешка от латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы

живота

канатика;
- вскрытие грыжевого мешка.

полость;
- ушивание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом.

наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной

мышц и поперечной фасции с захватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы впереди семенного канатика.

10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями.
Апоневроз

наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. По вскрытии апоневроза выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок.
Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над

ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.
При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. Выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов.

косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено или

имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.

сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно

на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика.

швом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка,

затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу.
Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 — 1,5 см за линию шва.

лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до

уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца.

целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза

к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1 см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описываемую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж.

поперечной мышц 3 — 4 отдельными проленовыми швами. При этом

край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.

семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются

между собой проленовым швом. Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1 см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.

без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.
Рана

зашивается как при традиционной пластике.

полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике. Рассечение апоневроза наружной косой

мышцы живота и выделение анатомических структур паховой области производится аналогично герниопластике по Lichtenstein.

мешок выделяется до шейки (внутреннего пахового кольца), вскрывается и прошивается

в области шейки.
При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок.

Герниопластика по E.Shouldice

молодого и зрелого возраста. После высокой перевязки и удаления мешка

восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.
Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично иссекать мышцу, поднимающую яичко, считаем излишним.

Герниопластика по E.Shouldice

надчревных сосудов фасция приподнимается двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового

кольца и рассекается ножницами. При этом обнажается предбрюшинная жировая клетчатка пространства Bogros. Разрез поперечной фасции распространяется от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка.

Герниопластика по E.Shouldice

кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу —

до обнажения подвздошно-лобкового тракта.
Излишек фасции, что бывает при прямой грыже, можно иссечь. На этом подготовительный этап завершается.
При прямой грыже обработка грыжевого мешка производится по вскрытии поперечной фасции. Мешок не вскрывается, а погружается отдельными швами.

Герниопластика по E.Shouldice

Необходима одна длинная монофиламентная нить.
Шов начинается от лонного бугорка. Первый

стежок захватывает внизу подвздошно-лобковый тракт (без захвата надкостницы), вверху — всю толщу брюшной стенки, включая поперечную фасцию, поперечную и внутреннюю косую мышцы и влагалище пирамидальной мышцы. Узел завязывается и длинный конец нити используется для наложения первого ряда швов, идущего к внутреннему паховому кольцу.

Герниопластика по E.Shouldice

внутренняя косая мышцы. Пока возможно в шов включается и влагалище

пирамидальной мышцы. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У внутреннего пахового кольца первый ряд швов захватывает мышцу, поднимающую яичко, и формирует внутреннее паховое кольцо. Диаметр последнего должен соответствовать диаметру семенного канатика.

Герниопластика по E.Shouldice

кольца к лонному бугорку формируется второй ряд швов. Он сближает

снизу паховую связку, сверху — край поперечной фасции, поперечную и внутреннюю косую мышцы. Шов продолжается до лонного бугорка, где оба конца нити связываются. На этом формирование задней стенки пахового канала при двухрядной методике заканчивается.

Герниопластика по E.Shouldice

наружной косой мышцы сшивается над ним край в край непрерывным

швом полипропиленовой мононитью. После этого рана зашивается как при традиционной пластике

Герниопластика по E.Shouldice

– перевязка прошитой шейки грыжевого мешка у поверхностного пахового кольца;
–

наложение отдельных узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы живота;
– схема операции на сагиттальном срезе.

Черни.
– начиная от наружного пахового кольца П‑образными швами

(над семенным канатиком) захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота, дополнительно поверх предыдущего ряда накладывают швы для создания дупликатуры апоневроза;
– схема операции на сагиттальном срезе.

и внутренней семенной фасции;
- вскрытие передней стенки грыжевого мешка

стенку грыжевого мешка растягивают и рассекают в поперечном направлении на

две половины.

семенного канатика;
- шейка грыжевого мешка прошита, перевязана и отсечена

иссечение дистальной части грыжевого мешка;
- выворачивание наизнанку влагалищного отростка

брюшины и сшивание его вокруг яичка и семенного канатика