Трансплантация печени

Т.Старзл- первая ортотопическая трансплантация печени.
1964 г. К.Абсолон- а гетеротопическая трансплантация

печени.
Пациенты умерли, и несколько последующих операций также не привели к успеху.
1968 г. Т.Старзл- первый выживший больном после трансплантация печени.
14 февраля 1990 г.
Александр Константинович Ерамишанцев и Сергей Владимирович Готье в Российском научном центре хирургии РАМН провели первую в стране пересадку печени.

часа).
За время операции переливают до 10-12 литров крови и

кровезамещающих растворов.
Изъятие органа производят только при работающем сердце (после констатации смерти мозга донора).
Цена операции — около 2,5–3 миллионов рублей.
В США трансплантация печени обойдется приблизительно в 500 000 долларов.
В Германии- 200 000–400 000 долларов.
В Израиле- 250 000–270 000 долларов.
В Южной Корее - 200 000–250 000 долларов.

воротная вена.
A- arteria hepatis-печёночная артерия.
«Студенческая двойка».

недостаточности различной этиологии.

В течение 7 дней развивается печеночная энцефалопатия и коагулопатия с

геморрагическим синдромом.
Продромальный период: тошнота, рвота, желтуха.
Летальность 50–90%.
Трансплантация печени должна быть выполнена в течение 2-3 дней до развития необратимых неврологических нарушений

5%— яды,
5%— ишемия и гипоксия печени,
5-10% – метаболические

нарушения.

• Гепатит A, B, C, D, E, серонегативный гепатит.
• Herpes simplex, cytomegalovirus
•Ацетаминофен (парацетамол), противотуберкулезные препараты, антиконвульсанты, антибиотики, НПВС, аспирин (у детей)
• Наркотики (экстези, кокаин).
• Четыреххлористый углерод, фосфор, Amanita phalloides (мухомор), алкоголь, сурогаты алкоголя
•Ишемия, вено-окклюзионная болезнь, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен).
•HELLP–синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение уровня тромбоцитов).
•Болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунные заболевания, лимфома.
• Травма.

или протромбиновое время > 100 с (N 11-15 с.) и

уровень сывороточного креатинина > 300 мкмоль/л
при наличии энцефалопатии 3-4 стадии (кома 1-2).
2. При других причинах:
протромбиновое время > 100 с
или 3 из следующих критериев:
• возраст < 10 лет или > 40 лет;
•причина не-A, не-B гепатит, галотановый гепатит или идиосинкразия на лекарственные препараты;
•длительность желтухи перед появлением энцефалопатии > 7 дней;
• протромбиновое время > 50 с;
• уровень сывороточного билирубина > 300 мкмоль/л.

при которых ожидаемая
продолжительность жизни составляет менее 1 года (классы В

и С по Child-Turcotte-Pugh);
• цирроз печени со стойкой паренхиматозной желтухой;
• цирроз с энцефалопатией;
• цирроз с повторными кровотечениями из расширенных вен пищевода;
• цирроз, сопровождающийся гепаторенальным синдромом,
устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью;
• очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна
резекция;
• гепатоцеллюлярная карцинома в пределах Миланских критериев; (единственная опухоль ≤5 см; две или три опухоли не более 3 см; без сосудистой инвазии)
• билиарная атрезия и врожденные аномалии желчных протоков.

печени:
MELD Смертность
40 и более 71.3%
30-39

52,6%
20-29 19,6%
10-19 6,0%
менее 9 1.9%

инфекция
• активный алкоголизм, наркомания
• психические заболевания, исключающие регулярный

прием иммунодепрессантов.

Относительные:
• высокий кардиологический или анестезиологический риск
• распространенный тромбоз воротной вены
• ранее перенесенные вмешательства на печени
• возраст более 60 лет
• индекс массы тела более 35 кг/м2
• ? холангиокарцинома

общий анализ мочи; • развернутый биохимический анализ крови ; • развернутая коагулограмма •

определение онкомаркеров • бактериологическое обследование • определение антинуклеарных аутоантител ИФА методом; • ИФА вирусные гепатиты В, С и D; • анализ крови на ВИЧ-инфекцию; • ИФА на вирусы группы герпесов
• HLA-типирование
• cross-match с донором.

• УЗИ брюшной полости; • ЭКГ; • спирография; • обзорная рентгенография органов грудной клетки; • эзофагогастродуоденоскопия; • эхокардиография; • допплерография сосудов брюшной полости; • КТ брюшной полости с ангиографией. • консультация кардиолога; • консультация психолога; • консультация оториноларинголога; • консультация стоматолога; • консультация гепатолога; • консультация инфекциониста.

методом ПЦР; • определение общих антител классов А, М,G в сыворотке

крови серологическим методом; • исследование с применением моноклональных антител иммуногистохимическим методом; • МРХПГ; • консультация анестезиолога-реаниматолога.

от 9 до 15 мес.

донора; • сплит-трансплантация- полученной от посмертного донора; • трансплантация части печени, полученной

от живого донора.

По варианту модели трансплантации: • ортотопическая трансплантация, • гетеротопическая трансплантация добавочной печени.

различного генеза;
•  внезапная остановка сердечной деятельности с последующим её восстановлением -

постреанимационная болезнь.

мышц.
Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек

и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет.
Отсутствие корнеальных рефлексов.
Отсутствие окулоцефалических рефлексов .
Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.
Отсутствие самостоятельного дыхания.
Дополнительные критерии:
ЭЭГ
Двукратная ангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

(слева), при смерти мозга (в центре), при вегетативном состоянии (справа).
Дополнительные

критерии

опухолей головного мозга;
Инфекционных заболеваний;
Сахарного диабета, гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых

заболеваний тяжелого течения;
Длительного периода гипотензии или асистолии, влекущих за собой ишемические повреждения органов.

с максимально возможным их сохранением.
После изъятия орган перфузируется специальным

раствором (Евро-Коллинз: калий, фосфат, сульфат и глюкоза) при температуре 6-10°С.
Орган сразу же имплантируют или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6°С несколько часов.

Цель - сохранение оптимальной функции жизненно важных органов до момента

их изъятия.
Производится фармакологическая поддержка, обеспечивающая максимальную перфузию и поставку кислорода органам.

производится промывание/перфузия печеночного графта до «чистых вод» через артерию и

вену физиологическим раствором с гепарином, а затем 1-3 л. консервирующим раствором.
Препаровка сосудов, а также, желчного протока, для формирования анастомозов.

(катетер легочной артерии),
Датчик пульсоксиметрии и инвазивного давления.
Операционный доступ: доступ

Старлза ( по типу «Мерседес»)
Медикаментозная поддержка во время операции:
Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
метилпреднизолон интраоперационно: перед пережатием нижней полой вены ; перед реперфузией трансплантата ;
базиликсимаб (иммуносупрессор) , в/в, перед реперфузией.

формированием анастомоза по типу «бок в бок».

Техника родственной ортотопической

трансплантации левого латерального сектора печени.

реконструкция);
3. Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

левой треугольной и левой венечной связки.
Мобилизуются элементы печеночно- двенадцатиперстой

связки: печеночная артерия, портальная вена, желчный проток.
Рассечение правой венечной связки и мобилизация правой доли печени.
Доступ к позадипеченочному отделу НПВ.

воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь

от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.
Позадипеченочный отдел нижней полой вены мобилизуется от почечных вен до диафрагмы.
Выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену.
Пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально),
Гепатэктомия.
Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально.

позадипеченочного отдела НПВ.
Пересечение связки НПВ (связка Makuuchi)- ключевой момент.

Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.
Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.
Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.
Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.

дистальный отдел полой вены донорской печени.
Продольное частичное пережатие полой вены

реципиента
Широко рассекается передняя
стенка НПВ рецепиента.
Рассекается задняя стенка НПВ трансплантата
Выполняется формирование анастомоза.
Анастомоз воротной вены.

выполняется левосторонняя латеральная секторэктомия.
При наложении гепатико-кавального анастомоза необходимо создание широкого

соустья путём объединения устий печёночных вен реципиента с последующим рассечением нижней полой вены в нисходящем направлении.
Сосудистые анастомозы необходимо формировать при оптическом 3-х кратном увеличении операционного поля.
Билиарную реконструкцию выполняют путем наложения гепатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки..

пространство
в малый таз.
Рана послойно ушивается наглухо.
Накладываются асептические повязки на

рану.

Диурез Контроль отделяемого из дренажей Учет отделяемого по назогастральному зонду

Температура тела
2. Контроль показателей газового и электролитного состава крови, кислотнощелочного равновесия.
3. Контроль показателей тканевого метаболизма: уровень лактата, содержание глюкозы в плазме крови

7. Контроль титров группоспецифических антител
8. Ежедневные микробиологические исследования крови
9.

Определение концентрации иммуносупрессивных препаратов
10. УЗИ
11. Рентгенография органов грудной клетки
12. КТ по показаниям

ингибиторы протонной помпы и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов.
Спазмолитические средства при билиарном

анастомозе по типу «конец в конец» - но-шпа, после восстановления перистальтики - дюспаталин.
Гепарин по показаниям. Далее переход на низкомолекулярные гепарин.
Иммуносупрессивная терапия: Метилпреднизолон, Базиликсимаб, Такролимус, Микофенолаты.