Слайд 1 Травма грудей
- на 3 місці (10%), на 1 місці
(45%) травма кінцівок, на 2-му – голови (30%). Летальність –
на 2 місці (після ЧМТ).
Пацієнт з травмою грудної клітки потребує надання невідкладної допомоги. Нерідко за хвилини доводиться приймати важке рішення. Інколи відповідальність ділити ніколи і немає з ким.
Слайд 2Обстеження травмованого
Обсяг і тривалість обстеження потерпілих з ушкодженням грудної клітки
залежить від:
1. ступеня тяжкості пошкоджень;
2. рівня компенсації систем
дихання і кровообігу.
Чим тяжчий стан, тим менше часу на обстеження.
Тяжкотравмованих із приймального відділення доставляють безпосередньо в операційну і на оперційному столі проводять і діагностичні і лікувальну методику (кровотеча, напруження ПТ; пневмомедиастинум, обтурація дихальних шляхів).
Слайд 3Клінічне обстеження
Анамнез: з`ясовують механізм травми; час виявлення системних ушкоджень внутрішніх
органів: біль, характер дихання, чи було знепритомнення.
Огляд: збудження/байдужість; цианоз/блідість; задишка,застійні
вени шиї, емфізогематома – це ознаки небезпечного стану.
Характер пульсу, АТ, зміни форми грудної клітки, зглаження випинаммя міжреберних проміжків, відставання в диханні, флотація грудної стінки, підшкірна емфізема, крепітація фрагментів ребер.
Слайд 4Перкусія: виявляють розширення меж серця, притуплення над гемотораксом, коробковий звук
при пневмотораксі, зміщення середостіння в здоровий бік.
Аускультація: відсутнє дихання. Вислуховування
перистальтики в грудній клітці – це ознака розриву діафрагми і переміщення в плевральну порожнину кишки.
Rо-обстеження: Rо-графія, якщо можливо - Rо-скопія органів грудної клітки стоячи (в динаміці).
Слайд 5Класифікація травми грудей.
1. За механізмом травми:
а) закрита;
б) відкрита.
2. За характером анатомічних пошкоджень:
І Непроникні поранення:
а) без пошкодження кісток;
б) без пошкодження внутрішніх органів;
в) з пошкодженням кісток;
г) з пошкодженням внутрішніх органів:
(без гемотораксу, з гемотороксом, без пневмотораксу, з пневмотораксом)
Слайд 6ІІ Проникні поранення:
сліпі; наскрізні; з ураженням парієтальної плеври
а) без
гемотораксу;
б) з гемотораксом;
в) з гемопневмотораксом;
г) без
відкритого пневмотораксу;
д) з відкритим пневмотораксом;
є) з клапанним пневмотораксом.
Слайд 7 Вид поранення визначає:
1.
Клінічну картину;
2. Тяжкість стану;
3. Вибір лікувальної тактики.
До загрозливих для життя
станів відноситься
(потребує невідкладної допомоги):
Тампонада серця;
Тотальний гемоторакс;
Напружений пневмоторакс;
Розрив аорти та/чи великих її гілок;
Вікноподібний перелом ребер;
Розрив діафрагми.
Слайд 8 Відкриті пошкодження.
В 95-100% вони побутові.
В 70-75% травмовані поступають
в стані алкогольного сп`яніння.
В 97% ураження ріжучі, колоті, і
лише в 3% вогнепальні.
В 53% - лівобічні;
В 3% - двобічні.
Види рани: сліпа, наскрізна.
Що свідчить про непроникаюче пораження?
1. Немає присмоктуючого ефекту.
2. Немає підшкірної емфіземи.
3. Немає пневмотораксу.
Слайд 9Цих ознак може і не бути, якщо:
а) рана щілиноподібна;
б) раньовий канал не прямий, а звивистий.
Заключення про характер поранення
необхідно робити лише після первинної хірургічної обробки рани і ретельної ревізії раньового каналу та дна рани.
Закрита рана грудей зустрічається в 9-10 раз частіше відкритої. Механизм пошкодження: падіння з висоти; стиснення між предметами; при обвалах.
Симптоми травми грудей розділяють на загальні, місцеві, специфічні.
Слайд 10 Загальні
І. Розлади дихання (респіраторні) .
Після травми грудей через біль
порушується ритм, глибина дихальних рухів та зовнішнє дихання.
Виділяють 4 ступені
гострої дихальної недостатності.
Слайд 12 В результаті порушення вентиляції СО2 затримується, накопичується в крові і
тканинах → гіперкапнія → дихальний ацидоз → ацидотична кома →
зупинка дихання → зупинка серця. При тяжкій гіпоксії через 5 хвилин виникає некроз головного мозку → пригнічення дихального та вазомоторного центрів.
Слайд 13ІІ Розлади кровообігу
Вони виникають від: а)крововтрати; б) стиснення, зміщення
серця і магістральних судин.
Слайд 14Дуже важливий темп крововтрати. Крім крововтрати виникають циркуляторні порушення.
Причини:
крововилив в порожнину перикарду сприяє порушенню функції серця до його
тампонади і зупинки.
Чому? Різко порушується приток крові до передсердя і відток від шлуночків – ішемія міокарду, шок.
Слайд 15 СПЕЦИФІЧНІ СИМПТОМИ.
Пневмоторакс
1. За механізмом виникнення виділяють:
а) закритий; б) відкритий; в) клапанний.
2. За
поширенням процесу:
а) однобічний; б) двобічний.
3. За ступенем колапсу легені:
а) частковий (колапс легені до 1/3 об’єму плевральної порожнини);
б) субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму плевральної порожнини);
в) тотальний (колапс легені > 2/3 об’єму плевральної порожнини).
Слайд 16Закритий пневмоторакс.
Порушується цілісність легені. Якщо дефект невеликий, повітря попадає в
плевральну порожнину мало. Дефект прикривається фібрином, повітря через 5-7 днів
розсмоктується.
Відкритий пневмоторакс.
Повітря на вдосі проникає в плевральну порожнину і не все виходить назовні. Накопичується. Середостіння зміщується в здоровий бік. Виникає його флотація, перегиб серця. Розвивається парадоксальне дихання. Порушується газообмін. Двобічний пневмоторакс смертельний.
Слайд 17 Вкрай тяжкий клапанний пневмоторакс.
Зовнішній пневмоторакс виникає
при утворенні клапану із м`яких тканин раньового каналу грудної стінки.
При вдосі клапан відкривається → повітря поступає в плевральну порожнину. Видох → клапан перекриває повітря і не виходить із плевральної порожнини.
Внутрішній клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні паренхіми легені та/чи бронха. Повітря поступає в плевральну порожнину і не виходить. Тиск у ній підвищується, стає напруженим. Легеня колабується, середостіння зміщується в здоровий бік.
Слайд 18 Клінічна картина.
Невеликий пневмоторакс – картина мінімальна.
Тяжкий пневмоторакс із
зміщенніям і флотацією середостіння. Це приводить до тяжкого плевропульмонального шоку.
Пацієнт блідий із ціанозом. Турбують біль, затруднення дихання, задишка. Пульс частий, слабкий. АТ знижений. Міжреберні проміжки розширені. Аускультативно – дихання ослаблене чи не прослуховується. Пальпація – підшкірна емфізема. Перкусія – тимпаніт, зміщення середостіння в здоровий бік.
Слайд 19Емфізема.
Підшкірна емфізема найчастіше виникає при напруженому пневмотораксі і розриві парієтальної
плеври при проникаючому пораненні або при закритому пошкодженні з переломом
ребер і розриві легені.
Розрізняють емфізему обмежену, поширену, тотальну.
Патогномонічний симптом емфіземи – крепітація. Більш небезпечна емфізема не підшкірна, а медіастинальна. В такій ситуації може виникнути екстраперикардіальна тампонада серця: порушується відтік крові в верхню порожнисту вену, обличчя ціанотичне, вени шиї роздуті, може бути набряк слизової бронхів, трахеї, легень.
Слайд 20Гемоторакс.
Класифікація.
1. За локалізацією:
а) однобічний; б) двобічний;
2. За величиною:
а) малий – до 10% ОЦК (до 500 мл)
б) середній – 10-20% ОЦК (500-1000 мл) – скелетотопічно рівень крові сягає нижнього кута лопатки чи V ребра.
в) великий – 20-40% ОЦК (>1000 мл) – рівень крові сягає нижнього краю ІІІ ребра.
г) тотальний – > 40% ОЦК (кров на всю плевральну порожнину).
Слайд 21 3. За тривалістю кровотечі:
а)
кровотеча продовжується;
б) кровотеча зупинилася. Визначають пробою Рувілуа-Грегуара.
4. За станом згортання крові:
а) незгорнутий гемоторакс;
б) згорнутий гемоторакс.
5. За наявністю інфекції:
а) неінфікований;
б) інфікований. Визначають пробою Петрова.
Слайд 22Клінічна картина залежить:
а) від величини гемотораксу;
б) від темпу кровотечі;
в) від ступені стиснення легені,
середостіння.
Ознаки: задишка, блідість шкіри з ціанозом, біль у грудній клітці. Перкуторно: тупий звук над місцем накопичення крові. Наприклад, при середньому гемотораксі в сидячому положенні притуплення до нижнього кута лопатки, в лежачому положенні – не визначається, оскільки кров розливається на задній поверхні плевральної порожнини (симптом БІРМЕРА).
Слайд 25 Хірургія серця – це новий розділ історії хірургії.
Його початок – кінець XIX сторіччя. Теодор Більрот (1829-1895) –
родоначальник хірургії шлунка – у 1883 р. сказав: «…хірург, який спробує зробити операцію на серці, втратить повагу своїх колег». Але він помилився і дожив до першої успішної операції на серці.
Норвежський хірург Cappelen в Осло 05.09.1895 р. першим у світі зашив рану лівого шлуночка серця. Поранений помер через 2 дні від перикардиту. В березні 1896 в Римі хірург Farina зашив рану правого шлуночка. Хворий помер через 6 днів від пневмонії.
Слайд 26 Першу вдалу операцію 09.09.1896 р. виконав у Франкфурті на
Майні Rehn. Він продемонстрував хворого в 1897 р. на 26
з`їзді німецьких хірургів. В 1897 р. в Росії проф. А.Подрєз уперше в світі успішно зашив вогнепальну рану серця.
З накопиченням досвіду хірургія поранень серця втратила сенсаційність і казуїстику. Вже в 1926 р. в монографії K.Beck писав: «успішне зашивання рани серця це вже не особливий хірургічний подвиг».
Слайд 27 Частота. Серед проникаючих, в основному, колото-різаних ран грудей поранення серця
складають 10-12%.
Виділяють 3 варіанти симптомів поранення серця.
- з переважанням картини
гострої тампонади серця;
- з переважанням симптомів шоку і гострої масивної крововтрати;
- з поєднанням симптомів тампонади серця і гострої масивної крововтрати.
Слайд 28Ознаки поранення серця при відсутності клінічної картини тампонади:
1. Наявність рани
в проекції перикарду. Це зона: зверху – ІІ ребро, знизу
– ліве підребер`я, зліва – середня пахвова лінія, праворуч –парастенальна лінія. Важливо, що рана може бути за цими межами (на шиї, на спині та ін.)
2. Тяжкий загальний стан з втратою свідомості. Такий стан у 60%, термінальний – у 18-20%, агональний чи стан клінічної смерті – у 20%. До 85% пацієнтів з пораненням серця помирає на місці чи під час транспортування.
Слайд 29 3. Пульс слабкий, або не визначається.
4. Гіпотензія (< 60 мм рт.ст.) на місці пригоди.
5. Кровотеча із рани рідко бувє інтенсивною.
6. Мимовільний акт дефекації.
Патогномонічний симптом поранення серця − тампонада серця (гемоперикардит), зумовлює його зупинку – самозадушення.
Слайд 31 Вирішальне значення має швидкість накопичення крові в перикарді: при швидкому
накопиченні навіть 200 мл крові може стати прчиною тампонади.
Основні ознаки
гострої тампонади серця − тріада Бека:
значне ослаблення (чи не прослуховуються) тонів серця;
різке зниження АТ;
швидке і значне підвищення ЦВТ (> 12 см вод.ст.).
Слайд 32ОЗНАКИ ТАМПОНАДИ СЕРЦЯ
Обличчя покрито холодним потом;
ціаноз шкіри та слизових оболонок;
розширення
поверхневих вен шиї;
частий ниткоподібний пульс;
розширення меж серця;
зникнення серцевого поштовху.
Рентгенологічно:
розширення тіні
серця
Його форма шароподібна чи у вигляді трапеції;
відсутність пульсації серця.
Слайд 33Скарги (якщо поранений не втратив свідомість) на болі в ділянці
серця. Часто стан шоку, нерідко непритомність, холодний піт. Відсутній погляд.
Слайд 34На ЕКГ:
інфарктоподібні зміни;
зниження інтервалу S-T;
Негативний зубець Т;
гідроперикардит, в т.ч.
при УЗД.
Лікувальна тактика
Успіх визначають 3 фактори:
термін
доставки пораненого;
швидкість хірургічної операції;
інтенсивна терапія.
Слайд 35Настанова
Якщо потерпілого встигають доставити в операційну живим, то він
уже не повинен померти
Слайд 36 Коли немає умов для проведення невідкладної операції (дільнича лікарня), показана
пункція перикарду (тимчасової декомпресії серця, щоб попередити тампонаду).
1. Спосіб Марфана.
2. Спосіб Ларрея.
3. Спосіб Пирогова-Делорма.
4. Спосіб Куршмана.
Слайд 38 При підозрі на поранення серця і стабільній гемодинаміці метод вибору
втручання − субксифоідальну екстраплевральну фенестрацію перикарду (перикардіотомія).
В основі лікування при
пораненні серця наступні настанови:
1) ранні і адекватні реанімаційні засоби на місці пригоди;
2) такі ж засоби при транспортуванні потерпілого в хірургічний стаціонар;
3) невідкладне хірургічне втручання.
Слайд 39Етапи втручання.
1. Анестезія.
2. Доступ. Його вибір залежить від локалізації
рани.
3. Гемостаз:
а) руку швидко вводять в
перикард;
б) серце беруть на долоню;
в) на рану накладають 1-3 вузлових
швів капроном;
г) при глибокій гіпотензії перетискують
грудну аорту;
Слайд 40 д) видаляють кров із порожнини
перикарду та плеври і
проводять
реінфузію;
е) не пропустити другу рану
(наскрізне поранення)!
4. Санація і дренування перикарду.
5. Зшивання перикарду рідкими швами (профілактика гідроперикардиту).
6. Дренування плевральної порожнини.
7. Зашивання торакотомної рани.
