Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Тромбоэмболия легочной артерии
Содержание
- 1. Тромбоэмболия легочной артерии
- 2. ОСТ 91500.11.0007-2003 Протокол ведения больных «Профилактика
- 3. Слайд 3
- 4. Тромбоэмболия легочной артерии- окклюзия просвета основного ствола
- 5. Тромбоз глубоких вен- 50-70 случаев на 100
- 6. количество смертей вследствие ТЭЛА 543.454*превышает суммарное число
- 7. 1. Тромбоз в системе нижней полой вены
- 8. 1. Тромбоз в системе нижней полой вены
- 9. Венозные тромбоэмболические осложнения Значимость проблемы (на примере
- 10. 1. Повреждение эндотелия (воспаление, травма и т.д.).2.
- 11. Патогенез ТЭЛАУвеличение степени окклюзии ветви легочной артерии
- 12. перелом бедра или голени протезирование тазобедренного
- 13. эндоскопическая хирургия коленного сустава длительная катетеризация
- 14. постельный режим >3 дней длительное нахождение
- 15. Популяционный риск ВТЭО при ожирении равен риску при применении анаболических стимуляторов
- 16. VTE according to serviceВенозные тромбоэмболические осложнения в госпитальной практикеТерапияОбщая хирургияОнкологияОртопедияТоракальная хирургияДругие
- 17. От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в
- 18. DVT in the absence of thromboprophylaxisЧастота
- 19. 1. МАССИВНАЯэмболическое поражение легочного ствола и/или главных
- 20. Инфаркт легкогоОдно из самых частых клинических проявлений
- 21. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА☝ З А П О
- 22. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 23. ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER,
- 24. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА наиболее характерные признаки:внезапная одышкаодышка
- 25. ДИАГНОСТИКА ТЭЛАПостановка диагноза ТЭЛА и дифференциальный диагноз
- 26. ДИАГНОСТИКА ТЭЛАВажнейшими анамнестическими сведениями являются факторы риска и внезапность возникновения симптоматики.
- 27. Дифференциальный диагнозинфаркт миокарда, пневмония, рак легких, первичная
- 28. Методы обследованияОпределение в крови уровня D-димераЭКГРентгенография грудной клеткиСпиральная компьютерная томографияУЗИ сосудов нижних конечностейЭХО-КГСелективная ангиопульмонографияВентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
- 29. Диагностика ТЭЛАОпределение в плазме Д-димера, являющегося продуктом
- 30. Диагностика ТЭЛАСелективная ангиопульмонография считается эталонным методом («золотым
- 31. Диагностика ТЭЛААнгиопульмонографияТромбоэмболия главной ветви лёгочной артерии справа
- 32. 1. Предотвращение смерти больного в острой стадии.
- 33. 1. Антикоагулянтная терапия Инъекционные препараты: гепарин, арикстра,
- 34. 2. Тромболитическая терапияИнъекционные препараты: стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза,
- 35. 3. Хирургическое лечениеРечь идет о спасении жизни
- 36. Слайд 36
- 37. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛАПостановка кавафильтраКлипирование нижней полой
- 38. Слайд 38
- 39. Применение венозных фильтров при ТГВ/ТЭЛАПрименяются в случае
- 40. Эмболэктомический катетер Фогарти
- 41. 4. Симптоматическое лечениеКупирование возбуждения и удушья (морфин)Коррекция
- 42. Профилактика рецидива ТЭЛА1. Длительное использование пероральных антикоагулянтов
- 43. Таиланд - 0%Бангладеш
- 44. Как часто проводят профилактику у нехирургических
- 45. Спасибо за внимание
- 46. По данным литературы, эмболизация ствола и главных
- 47. Слайд 47
- 48. « Среди прочих целей важной задачей врача
- 49. Профилактика тромбоэмболических осложнений или зачем терапевту еще одна проблема?
- 50. Популяционный риск ВТЭО при ожирении равен риску при применении анаболических стимуляторов
- 51. Регистр ENDORSE – риск ТГВ/ТЭЛА и
- 52. Thromboprophylaxis reduces the burden of VTEПрофилактикаПрофилактика тромбоза реально снижает частоту ВТЭО.
- 53. Классы препаратов, используемых для профилактики ВТЭ у
- 54. Антикоагулянт лучшеКонтроль лучшеΔ риска95% ДИХирургияТерапияИнсультОстрый ИМ↓ 57%0,37-0,50Предупреждение
- 55. Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больныхChest
- 56. Низкий рискВысокий рискРиск у конкретного пациента =
- 57. исследование Год завершения Препараты сравненияPRIMEMEDENOXStroke
- 58. Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов:
- 59. Преимущества НМГперед нефракционированным гепариномв профилактике ТГВ и
- 60. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с СН
- 61. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
- 62. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 63. Методы обследованияОпределение в крови уровня D-димераЭКГРентгенография грудной клеткиУЗИ сосудов нижних конечностейВентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легкихЭХО-КГАнгиопульмонография
- 64. ЭКГ и R-графические признаки ТЭЛА
- 65. Рентгенологическая картина ТЭЛА
- 66. Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20; Ann Intern Med 2006; 144: 165-71Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
- 67. Тяжесть ТЭЛА – риск ранней смертиEur Heart
- 68. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии
- 69. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Симптоматическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества
- 70. Начало лечения ТГВ/ТЭЛАChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
- 71. Начало лечения ТГВ/ТЭЛАКлиническое подозрение на ТГВ и/или
- 72. Подходы к лечению ТЭЛАВысокий риск (массивная)Тромболизис,эмболэктомия+Антикоагулянты Средний
- 73. Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА не
- 74. Тромболитическая терапия при ТЭЛАПрекратить инфузию НФГ Вводить
- 75. Лечение ТЭЛА не высокого риска (не массивной)Chest
- 76. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
- 77. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2)Chest 2008;
- 78. Современные подходы к лечению ТЭЛАВторичная профилактикаНФГ (лечебная
- 79. Тактика быстрого достижения и длительного поддержания оптимального
- 80. Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛАChest 2008;
- 81. Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛАChest 2008;
- 82. Тактика быстрого достижения и длительного поддержания оптимального
- 83. Применение венозных фильтров при ТГВ/ТЭЛАПрименяются в случае
- 84. Слайд 84
- 85. Скачать презентанцию
ОСТ 91500.11.0007-2003 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии»
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Тромбоэмболия легочной артерии
диагностика, лечение, профилактика
Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук
Ополонский Дмитрий Владимирович
17
апреля 2014 г.
Слайд 2 ОСТ 91500.11.0007-2003 Протокол ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»
ГОСТ Р 52600.6-2008 Протокол
ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии»
Слайд 4Тромбоэмболия легочной артерии
- окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной
артерии частичками тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях
правого сердца.Определение
Слайд 5Тромбоз глубоких вен
- 50-70 случаев на 100 000 человек в
год
- в пожилом и старческом возрасте до 200 случаев на
100 000 человек в годЛегочная эмболия
- 35-40 случаев на 100 000 человек в год
УР ≈600 случаев ТЭЛА в год
Эпидемиология
Слайд 6количество смертей вследствие ТЭЛА 543.454*
превышает суммарное число смертей от:
- СПИДа
5.860**- Рака молочной железы 86.831**
- Рака предстательной железы 63.636**
- Автомобильных катастроф 53.599**
Ежегодная смертность от ТЭЛА в 25 странах Евросоюза
* Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005
** Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: http//epp.eurostat.cec.eu.int.
Слайд 71. Тромбоз в системе нижней полой вены (глубокие вены нижних
конечностей, магистральные вены таза, почечные вены при заболеваниях почек).
2. Тромботическое
поражение печеночных вен.3. Тромбоз правого предсердия (фибрилляция предсердий, дилатационная кардиомиопатия).
4. Эмболизация легочного сосудистого русла при эндокардите трехстворчатого клапана и эндокардиальной электрокардиостимуляции, осложненной тромбозом правых отделов сердца.
5. Тромбоз в бассейне верхней полой вены (крайне редко осложняется легочной эмболией).
Источники ТЭЛА
Слайд 81. Тромбоз в системе нижней полой вены (глубокие вены нижних
конечностей, магистральные вены таза, почечные вены при заболеваниях почек).
2. Тромботическое
поражение печеночных вен.Источники ТЭЛА
90%
Слайд 9Венозные тромбоэмболические осложнения
Значимость проблемы (на примере США)
Тромбоз глубоких
вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА
Смерть
Легочная
гипертензия
Ожидаемая стоимость лечения 1,5 миллиарда $
в год Lancet 1999; 353: 1386-9
40%
30%
3%*
15%*
* по отношению к тромбозу глубоких вен
(население США ≈270 млн. чел, население России ≈146 млн. чел)
Слайд 101. Повреждение эндотелия (воспаление, травма и т.д.).
2. Замедление венозного кровотока
(вынужденная иммобилизация, сердечная недостаточность и т.д.).
3. Гиперкоагуляционный синдром (врожденные дефекты,
заместительная гормональная терапия, употребление оральных контрацептивов, беременность и злокачественные заболевания).Основные механизмы тромбогенеза (триада Вирхова)
Слайд 11Патогенез ТЭЛА
Увеличение степени окклюзии ветви легочной артерии за счет вторичного
тромбозирования эмбола:
а) первоначальная эмболия одной из мелких ветвей легочной артерии;
б) образование вторичного местного тромба, увеличивающего размеры обструкции ветвей легочной артерии.
Слайд 12 перелом бедра или голени
протезирование тазобедренного или коленного сустава
большие общехирургические операции
обширная травма
повреждение спинного мозга
Circulation, 2003
1. Сильные
факторы риска ТЭЛА (odds ratio >10)
Слайд 13 эндоскопическая хирургия коленного сустава
длительная катетеризация центральных вен
химиотерапия
сердечная и дыхательная недостаточность
заместительная гормональная терапия / прием пероральных
контрацептивовзлокачественные новообразования
предшествующие ВТЭО
инсульт (паралич)
беременность / ближайший послеродовый период
тромбофилии
Circulation, 2003
2. Умеренные факторы риска ТЭЛА (odds ratio 2-9)
Слайд 14 постельный режим >3 дней
длительное нахождение в положении сидя
(например, авиаперелет >8 часов)
пожилой и старческий возраст
лапароскопическая хирургия
ожирениеварикозные вены
Circulation, 2003
3. Слабые факторы риска ТЭЛА (odds ratio <2)
Слайд 16VTE according to service
Венозные тромбоэмболические осложнения в госпитальной практике
Терапия
Общая хирургия
Онкология
Ортопедия
Торакальная
хирургия
Другие
Слайд 17От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в 3 раза больше
пациентов, чем в хирургии.
От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в
3 раза больше пациентов, чем в хирургии.Терапевтические
Хирургические
Слайд 18DVT in the absence
of thromboprophylaxis
Частота тромбоза глубоких вен без
профилактики
Общая терапия (1-4)
Инсульт (5)
Инфаркт миокарда (5)
Травма спинного мозга (5)
Застойная НК
(2,4)Терапевтическая реанимация (1,7,8)
Больные Частота ТГВ в %
Слайд 191. МАССИВНАЯ
эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия
более половины сосудистого русла легких).
2. СУБМАССИВНАЯ
тромбоэмболы в нескольких долевых легочных
артериях либо многих сегментарных (окклюзия 30-50% артериального русла легких).3. МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
тромбоэмболия с суммарным поражением <30%.
Классификация ТЭЛА
Слайд 20Инфаркт легкого
Одно из самых частых клинических проявлений ТЭЛА.
Истинный инфаркт
легкого развивается относительно редко, а речь чаще всего идет об
альвеолярной геморрагии.Клинические и ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности, как правило, отсутствуют.
Основным лечением является гипокоагуляция, и в некоторых случаях (выраженный болевой синдром) применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
Слайд 21КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
☝ З А П О М Н И
Т Е
Ни одного патогномоничного симптома для ТЭЛА
нет !
Слайд 23ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, %
Одышка 82
Тахикардия (>100) 40
Боль за
грудиной 49
Кашель 20
Обморок 14
Кровохарканье 7*
Отек легких 3*
Goldhaber S.Z. et al. Acute pulmonary embolism:
clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1386-1369. 
Слайд 24КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
наиболее характерные признаки:
внезапная одышка
одышка в сочетании с
болью в грудной клетке
тахикардия
цианоз
ОТСУТСТВИЕ ЭТИХ СИМПТОМОВ СТАВИТ ПОД СОМНЕНИЕ ДИАГНОЗ
ТЭЛА! 
Слайд 25ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Постановка диагноза ТЭЛА и дифференциальный диагноз в первую очередь
основаны на умении врача использовать данные анамнеза, объективные признаки, данные
ЭКГ и настороженность в отношении ТЭЛА.
Слайд 26ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Важнейшими анамнестическими сведениями являются факторы риска и внезапность возникновения
симптоматики.
Слайд 27Дифференциальный диагноз
инфаркт миокарда,
пневмония,
рак легких,
первичная легочная гипертензия,
расслаивание грудного
отдела аорты,
застойная сердечная недостаточность,
пневмоторакс,
перикардит,
остеохондроз позвоночника,
мышечные
боли, перелом ребер.
Слайд 28Методы обследования
Определение в крови уровня D-димера
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
Спиральная компьютерная томография
УЗИ
сосудов нижних конечностей
ЭХО-КГ
Селективная ангиопульмонография
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Слайд 29Диагностика ТЭЛА
Определение в плазме Д-димера, являющегося продуктом деградации фибрина, современным
иммуноферментным количественным методом ELISA рекомендуется Европейским обществом кардиологов для скрининга
больных с подозрением на ТЭЛА.Этот тест показал очень высокую чувствительность (более 90 %) при острой ТЭЛА и ТГВ.
!!! Уровень Д-димера ниже 500 мкг/л практически полностью исключает ТЭЛА.
Слайд 30Диагностика ТЭЛА
Селективная ангиопульмонография считается эталонным методом («золотым стандартом») для подтверждения
или исключения ТЭЛА, потому что ее чувствительность и специфичность высоки
и составляют соответственно около 98 и 95 %.Ангиопульмонография относится к самому информативному, но, учитывая ее инвазивный характер, резервному методу диагностики ТЭЛА.
Слайд 321. Предотвращение смерти больного в острой стадии. 2. Профилактика хронической
постэмболической легочной гипертензии.
3. Профилактика рецидива ТЭЛА.
Цели лечения ТЭЛА
Консервативное лечение является
основным методом помощи больным с ТЭЛА1. Антикоагулянтная терапия
2. Тромболитическая терапия
3. Хирургическое лечение
4. Симптоматическое лечение
Слайд 331. Антикоагулянтная терапия
Инъекционные препараты: гепарин, арикстра, клексан, фраксипарин, фрагмин
Всем
больным, даже просто при подозрении на ТЭЛА
Не менее 5 дней
Слайд 342. Тромболитическая терапия
Инъекционные препараты: стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, тенектеплаза, пуролаза
При массивной
ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, гипотензия)
При высокой легочной гипертензии
(САД в легочной артерии ≥50 мм рт. ст.) и признаках дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-кг или КТНаилучшие результаты до 72 часов от момента эмболизации
Введение препаратов в легочную артерию не имеет преимуществ
Слайд 353. Хирургическое лечение
Речь идет о спасении жизни пациента, поэтому вмешательство
может быть выполнено в условиях любого хирургического стационара
Эмболэктомия из легочных
артерий показана в крайне тяжелых случаях:- критические расстройства гемодинамики;
- тяжелая острая сердечно-легочная недостаточность при массивном поражении легочных артерий, когда тромболитическая терапия невозможна и/или неэффективна и/или нет времени для проявления эффекта тромболитического препарата
РИСК ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ДО 50%
Слайд 37МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА
Постановка кавафильтра
Клипирование нижней полой вены
Эмболэктомия (операция Тренделенбурга)
Эндоваскулярная
катетерная тромбэктомия - бужирование и удаление тромбоэмбола из легочной артерии
с помощью катетера типа Фогарти.
Слайд 39Применение венозных фильтров при ТГВ/ТЭЛА
Применяются в случае наличия АБСОЛЮТНЫХ противопоказаний
к терапии антикогаулянтами
Рутинное использование при ТГВ не рекомендуется (в том
числе при флотирующих проксимальных тромбах)
Слайд 414. Симптоматическое лечение
Купирование возбуждения и удушья (морфин)
Коррекция гипоксемии и устранение
артериальной гипотензии (кислород, вазопрессорные препараты, добутамин, допамин)
Слайд 42Профилактика рецидива ТЭЛА
1. Длительное использование пероральных антикоагулянтов (от 3 мес.
до «пожизненного» приема)
«Старый» ВАРФАРИН, ежемесячный контроль МНО 2-3
«Новые» пероральные антикоагулянты
(КСАРЕЛТО, ПРАДАКСА, ЭЛИКВИС), не требуют контроля МНО (удобно), высокая эффективность и безопасность2. При онкологических заболеваниях в первые 3-6 месяцев после ТЭЛА показано применение инъекционных НМГ (АРИКСТРА, КЛЕКСАН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН), затем переход на пероральные антикоагулянты на длительный срок
3. Во время беременности показано применение инъекционных антикоагулянтов (ГЕПАРИН, АРИКСТРА, КЛЕКСАН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН) на протяжении всей беременности, после родов – варфарин до 6 месяцев.
Слайд 43Таиланд - 0%
Бангладеш - 0%
Пакистан
- 8%
Индия - 20%
Россия
- 26%Турция - 40%
С. Аравия - 62%
Румыния - 64%
Кувейт - 67 %
Греция - 73%
Франция - 78%
Испания - 80%
Тунис - 80%
Австралия - 84%
Швейцария - 88%
Чехия - 89%
Венгрия - 90%
США - 93%
Германия - 97%
Как часто проводят профилактику
у хирургических больных в группах риска
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 44Как часто проводят профилактику у нехирургических больных в группах риска
Бангладеш - 3%
Таиланд - 4%
Румыния -
18%Индия - 19%
Россия - 20%
Алжир - 27%
Тунис - 29%
Австралия - 42%
Чехия - 44%
Ирландия - 47%
США - 48%
Франция - 53%
Португалия - 58%
Бразилия - 59%
С. Аравия - 62%
Швейцария - 61%
Колумбия - 64%
Испания - 64%
Германия - 70%
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 46По данным литературы, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии
имеет место в 50, долевых и сегментарных – в 22
и мелких ветвей в 30% случаев. Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли.
Слайд 48« Среди прочих целей важной задачей врача является развенчание множества
опасных и непонятных мифов, касающихся здоровья человека»
Сэр Уильям Ослер
Слайд 51
Регистр ENDORSE – риск ТГВ/ТЭЛА
и частота использования
эффективных мер профилактики
(n=68 183, Россия n= 4 788)
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 52Thromboprophylaxis reduces
the burden of VTE
Профилактика
Профилактика тромбоза реально снижает частоту
ВТЭО.
Слайд 53Классы препаратов, используемых для профилактики ВТЭ у нехирургических пациентов
Не
рекомендуется использовать монотерапию антиагрегантами (аспирином) в качестве профилактики венозных тромбозов
и ТЭЛА у любой группы больных(Рекомендации ACCP 8, 2008; International consensus statement 2006)
CHEST 2008; 133:Supplement
Int Angiology 2006;25:101-61
Слайд 54Антикоагулянт лучше
Контроль лучше
Δ риска
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
Острый ИМ
↓ 57%
0,37-0,50
Предупреждение венозных тромбозов и
эмболий
Антикоагулянты против отсутствия профилактики
↓ 56%
0,29-0,64
↓ 57%
0,26-0,73
↓ 68%
0,20-0,61
A. Kakkar. VTE Expert
Meeting, 2003
Слайд 55Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных
Chest 2001; 119 (suppl.):
132S-175S, 228S-252S. Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями
Рекомендуемая длительность
профилактики – 6-14 суток
Слайд 56Низкий
риск
Высокий
риск
Риск у конкретного пациента = острое состояние +
дополнительные предрасполагающие факторы
Ишемический инсульт (параплегия)
Острое/обострение ХОБЛ
Острый ИМ
СН (New York
Heart Association III + IV)Сепсис
Инфекция / острое воспалительное
Заболевание/постельный режим
Инфекция / острое воспалительное
заболевание:
не строгий постельный режим
Катетер в ЦВС
отсутствует
Острое состояние
возраст > 60 лет
дегидратация
Тромбоцитоз
ГЗТ
Ожирение
Дополнительные предрасполагающие факторы
Возраст > 75 лет
Орал
контрацептивы
Беременность/
ранний п/р период
Нефрот синдром
Миелопроли-
ферация
Семейный
анамнез ВТЭ
Тромбофилии
ВТЭ в анамнезе
Рак в анамнезе
Haas S, et al. Phlebologie 2006;35:286-8.
Слайд 57исследование Год завершения Препараты сравнения
PRIME
MEDENOX
Stroke study
THE-PRINCE
PREVENT
ARTEMIS
EXCLAIM
1996
1999
2002
2003
2003
2003
2006
эноксапарин vs НФГ
эноксапарин
vs плацебо
эноксапарин vs НФГ
эноксапарин vs НФГ
далтепарин vs плацебо
фондапаринукс vs плацебо
Продленная
профилактика энокса vs стандарт эноксаэноксапарин vs НФГ
Исследования по профилактике ВТЭО у нехирургических пациентов с использованием прямых антикоагулянтов
2007
PREVAIL
Слайд 58Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином
1
1Alikhan R, Cohen AT. Thromb Haemost. 2003;89:590-1.
2Lechler E, et al.
Haemostasis. 1996;26 (Suppl 2):49-56.
3Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21.4Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800.
*UFH vs placebo, p = 0.009; †enoxaparin vs UFH, p = 0.0001.
По результатам трех исследований: PRIME,2 THE-PRINCE,3 and MEDENOX 4 -
эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений
Слайд 59Преимущества НМГ
перед нефракционированным гепарином
в профилактике ТГВ и ТЭЛА
у нехирургических больных
одна п/к инъекция в сутки вместо 3
меньше кровотечений
(как минимум гематом в местах инъекций)меньше опасность иммунной тромбоцитопении
возможно, более эффективны
у больных высокого риска (эноксапарин)
Слайд 60Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с СН
Тромбоз глубоких вен часто
сопровождает СН
Исходы СН связаны с наличием ВТЭ
СН ассоциируется с
нарушением функции эндотелия, застоем крови и гиперкоагуляцией из-за активации нейрогормоновЭноксапарин по крайней мере также эффективен (или эффективнее!) как НФГ 5000 МЕ 3 р/д и сопровождается меньшим числом кровотечений
Многие (большинство) пациентов с СН, которые нуждаются в профилактике не получают ее!
Слайд 63Методы обследования
Определение в крови уровня D-димера
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
УЗИ сосудов нижних
конечностей
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
ЭХО-КГ
Ангиопульмонография
Слайд 66Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20; Ann Intern Med 2006;
144: 165-71
Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
Слайд 67Тяжесть ТЭЛА – риск ранней смерти
Eur Heart J 2008; 29:
2276-315
Рекомендации Европейского
кардиологического общества (2008)
* не нужны для отнесения в
группу высокого риска 
Слайд 69Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского
кардиологического общества
Слайд 71Начало лечения ТГВ/ТЭЛА
Клиническое подозрение на ТГВ и/или ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить парентеральный
антикоагулянт как
минимум 5 сутокначать подбор дозы антикоагулянта
непрямого действия (внутрь)
лечить в соответствии
с новым диагнозом
Слайд 72Подходы к лечению ТЭЛА
Высокий риск (массивная)
Тромболизис,
эмболэктомия
+
Антикоагулянты
Средний риск (субмассивная)
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Низкий риск
(немассивная)
Антикоагулянты
(амбулаторно)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur
Heart J 2008; 29: 2276-315 
Слайд 73 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения,
т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48
ч, но возможна вплоть до 14 суток при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 74Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Прекратить инфузию НФГ
Вводить алтеплазу или стрептокиназу
Не задерживать тромболизис до получения АЧТВ
После окончания тромболизиса определить
АЧТВ<2,5 раз от верхней
границы нормы
Определить АЧТВ через 4 часа
Возобновить НФГ без болюса
с той же скоростью,
что до тромболизиса
≥2,5 раз от верхней
границы нормы
Heart disease, 8th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Не прекращать НФГ
Изменять дозу
с учетом АЧТВ
или
Слайд 75Лечение ТЭЛА не высокого риска
(не массивной)
Chest 2008; 133 (suppl.):
454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 76Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest
2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Слайд 77Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 78Современные подходы к лечению ТЭЛА
Вторичная профилактика
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Как
минимум
5 суток
Фондапаринукс
Первоначальное лечение
Антагонисты витамина К (варфарин)
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидивариска кровотечений
Адаптировано по Явелову И.С.
Слайд 79Тактика быстрого достижения и длительного поддержания
оптимального уровня антикоагуляции
Chest 2001; 119
(suppl.), Chest 2004; 126 (suppl.), Chest 2008; 133 (suppl.). Eur
Heart J 2008; 29: 2276-315 . Адаптировано по Явелову И.С.Раннее (острое) лечение
Длительное (хроническое) лечение
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Подбор дозы
антагониста
витамина К
(варфарина)
Поддержание МНО 2,5 (2-3)
Отмена парентерального антикоагулянта
как минимум через 5 суток и
не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
достигнуто целевое МНО (2 и выше)
Фондапаринукс
Слайд 80
Длительность применения
непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Не имеет значения
Не менее
3 месяцевКак минимум 7-10 дней
В ряде случаев до 14 дней
Слайд 81Длительность применения
непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 82Тактика быстрого достижения и длительного поддержания
оптимального уровня антикоагуляции
Chest 2001; 119
(suppl.), Chest 2004; 126 (suppl.), Chest 2008; 133 (suppl.). Eur
Heart J 2008; 29: 2276-315Раннее (острое) лечение
Длительное (хроническое) лечение
НФГ (лечебная доза)
Подбор дозы
непрямого
антикоагулянта
с первого дня лечения
Поддержание целевого МНО
Отмена парентерального антикоагулянта
как минимум через 5 суток и
не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
достигнуто целевое МНО (2 и выше)
Фондапаринукс
Слайд 83Применение венозных фильтров при ТГВ/ТЭЛА
Применяются в случае наличия АБСОЛЮТНЫХ противопоказаний
к терапии антикогаулянтами
Рутинное использование при ТГВ не рекомендуется (в том
числе при флотирующих проксимальных тромбах)
