Управление качеством медицинской помощи

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Кафедра общественного здоровья,

организации и экономики здравоохранения

Багирова Е.С.
Врач-ординатор

г. Симферополь,
2019 г.

потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и

стандартам.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:
• профессиональная компетенция;
• доступность;
• межличностные взаимоотношения;
• эффективность;
• непрерывность;
• безопасность;
• удобство;
• соответствие ожиданиям пациентов.

системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской

помощи.
В современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью.

помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);
• единство подходов в проведении ведомственной

и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
• использование административных, экономических и правовых методов для управления качеством медицинской помощи;
• анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня качества медицинской помощи;
• проведение социологического мониторинга качества медицинской помощи.

Недостаточные взаимопонимание и различия в представлении о качестве медицинской помощи

производителей и потребителей медицинской помощи.
2. Недостаточное правовое регулирование вопросов качества.
3. Перекос управленческого цикла в сторону усиления видов и объемов контроля.
4. Нет комплексной оценки качества медицинской помощи. Трудно сопоставить данные оценок различных медицинских учреждений.
5. Недостаточно эффективен внутренний контроль КМП из-за проблем организации: перегруженность заведующих отделениями и заместителей главного врача по КЭР, проблемы качества экспертиз на начальных ступенях контроля.
6. Недостаточно эффективен внешний (вневедомственный) контроль качества.
7. Не разработана четкая система взаимодействия и взаимосвязи между структурами, осуществляющими внешний и внутренний контроль качества (правовые, организационно-методические, экономические и психологические аспекты).
8. Отсутствуют или слабо используются в учреждении экономические и моральные стимулы для достижения качества.
9. Нет четкой и непрерывной системы повышения профессионализма во всех сферах деятельности у экспертов КМП.

и реализуемые в рамках системы управления качеством.
Необходимы: разработка соответствующей

законодательной и нормативно-правовой базы; приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных); создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью.
Дизайн качества включает: определение целевой группы потребителей медицинских услуг; изучение запросов потребителей; определение результата, отвечающего запросам потребителей; разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Контроль качества - это система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи.
Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам служит экспертиза.

вида контроля: ведомственный и вневедомственный.
Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и

органы управления здравоохранением,
Вневедомственный - страховые медицинские организации, ТФОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объединения потребителей и др.
Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:
• контроль со стороны производителей медицинских услуг;
• контроль со стороны потребителей медицинских услуг;
• контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации

здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др.

Механизм контроля качества медицинской помощи включает в себя набор следующих основных процедур:
• лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;
• аккредитацию медицинских учреждений;
• аттестацию медицинских работников;
• сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;
• лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.
Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗиСР РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего

качества.
Объектом конт­роля является комплекс профилактических, лечебно-диагнос­тических, реабилитационных мероприятий, проводимых по оп­ределенным технологиям с целью достижения конкретных ре­зультатов.
Порядок проведения ведомственной экспертизы:
1 ступень экспертизы - заведующий отделением - экс­пертная оценка не менее 50% законченных случаев в месяц;
2 ступень - зам. главного врача по лечебной работе, зам. главного врача по клинико-экспертной работе - 30-50 закон­ченных случаев в квартал;
3 ступень экспертизы - КЭК - объем определяется конкрет­но ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранения.
Обязательной экспертизе подлежат: жалоба, заявление застрахованного, летальный исход, случаи с расхождением диагнозов, внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста­, повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

диагнозов.
Это частота расхождений диагнозов, поставленных лечащими врачами и экспертами-специалистами. Основополагающим

моментом в оценке КМП является экспертиза законченных случаев пролеченных больных.

Частота дефектов (отклонений) при проведении диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. Устанавливается по данным экспертных заключений должностными лицами и комиссиями при внутреннем контроле качества.

Коэффициент интегральной оценки качества технологического процесса (лечебно-диагностического, профилактического).
В процессе контроля за качеством медицинской помощи интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения. 

год,
коэффициент повторности госпитализаций,
функция врачебной должности,
структура законченных случаев

по цели визита, структура посещений отдельных врачей по отделению в разрезе нозологии,
уровень госпитализации по отдельным специальностям в дневные стационары,
удельный вес госпитализированных в плановом порядке и по скорой помощи,
динамика показателей здоровья обслуживаемого населения за несколько лет: заболеваемость и болезненность на 1000 населения, общая смертность и смертность на дому в районе обслуживания, уровень инвалидности.

случаев с достигнутым результатом к числу случаев, рассмотренных экспертизой (в

процентах).
Коэффициент объема медицинской деятельности (медицинских услуг) (в процентах) по отношению к плану, Показатель может быть рассчитан как по результатам медико-экономического анализа, так и по данным статистической отчетности.
Доля лиц, не удовлетворенных качеством медицинского обслуживания. Показатель рассчитывается на основе данных социологических опросов или анкетирования.

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом № 363/77 МЗ РФ и ФФОМС «0 совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»

в стационаре (рассчитывается по данным статистической информации);
частота расхождений клинических и

патологоанатомических диагнозов (рассчитывается по данным статистической карты выбывшего из стационара);
летальность: общая и послеоперационная (по статистическим данным);
частота отклонений от медицинских технологий, частота врачебных ошибок: обследования, диагностики, лечебного этапа, реабилитации (по сравнению со стандартом или только на основании экспертных оценок);
уровень качества лечения (отношение случаев с достигнутым результатом к числу случаев, подвергнутых экспертной оценке);
частота осложнений после лечения (операции) - рассчитывается на основе статистической информации, либо экспертным путем;
процент пациентов, не удовлетворенных качеством медицинской помощи - выявляется путем опроса или анкетирования;
частота письменных зарегистрированных жалоб на 100 выбывших больных.
Кроме вышеперечисленных показателей, существует целый ряд показателей, называемых показателями «качества и организации стационарной помощи»: процент переводов из отделений, процент необоснованных поступлений в отделения и др.

группы факторов
Первая— это выбор медицинских и организационных технологий, обусловленных исходным

состоянием основных производственных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными, интеллектуальными ресурсами и уровнем менеджмента.

Вторая— это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки и т.п.

метода оценки качества и эффективности медицинской помощи
Коллектив ВНИИ им.Семашко более

10 лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):
Ки = Км х Кс х Кз, где
Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).

Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата:
 показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;
 удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;
 создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;
 степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.

квалификации» и АО «Россгострах Санкт-Петербург» предложена система «Автоматизированной технологии экспертизы

качества медицинской помощи» (АТЭКМП), которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом, как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания.

Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов.
Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.

оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на

сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ).

УКЛ — уровень качества лечения,
УКД — уровень качества диспансеризации,
ОНМД — оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,
ОК — оценка качества лечения (диспансеризации), т.е. состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.
ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ — оценка выполненного набора диагностических мероприятий,
ОД — оценка диагноза,
ОЛМ — оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий.

услуг, по функциональным признакам представляют ЛПУ всех форм собственности, органы

управления здравоохранением, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские и образовательные учреждения.
Вторая сторона - потребители услуг. Эту сторону представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т.ч. Союз потребителей РФ.
Третья сторона- страховые медицинские организации, Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.

и учреждениями здравоохранения. Существует три уровня контроля.
Первый уровень контроля КМП

анализирует взаимоотношения в системе: врач - пациент, которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс).
Разделение процесса оказания медицинских услуг (конвейера по оказанию медицинской помощи) на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс, т.е. работу всего конвейера.

на уровне ЛПУ.
Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача

(менеджером) ЛПУ по клинико-экспертной работе и соответствующей комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:
 оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;
 оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи;
 оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.

Третий уровень контроля качества производства медицинских услуг оценивает деятельность системы медицинской помощи населению на уровне территории (город, район, край). На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку деятельности службы в целом.
Критериями оценки, интегральными показателями службы должны являться коэффициенты достижения конечных результатов ее деятельности по вопросам первичной, вторичной и третичной профилактики, раннего выявления патологии, по уровням заболеваемости по обращаемости, госпитальной заболеваемости, эффективности диспансеризации, уровню осложнений, инвалидности, смертности, клинической и экономической эффективности работы муниципальных ЛПУ и т.п.

служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни,

история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.

 Оценка анамнеза и диагностических процедур.
 Оценка диагноза.
 Оценка консультаций специалистов.
 Оценка набора лечебных мероприятий.
 Оценка достигнутого результата.
 Оценка удовлетворенности пациента.

здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются

соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.
Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. 
В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.
Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС.

Подобную проверку проводят в таких ситуациях:
При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
При смерти больного в конкретной больнице;
При занесении инфекции и осложнении болезни у больного в условиях стационара;
При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу одной болезни.
Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток — при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за

1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:
5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.
Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.