Виды обезболивания. Подготовка к обезболиванию и операции. Современный

неингаляционный наркоз.

безопасности хирургического пациента до-, в течение и после хирургического вмешательства
Американское

Общество Анестезиологов (ASA)

NPO (nil per os) статуса

статуса пациента
2. Выявление факторов, которые могут повлиять на течение анестезии

и/или операции в целом
3. Информирование пациента

статуса пациента
Сбор медикаментозного анамнеза включая анамнез побочного действия любых препаратов.

Опыт предыдущих анестезий у пациента и его родственников.
Медицинский осмотр сосредотачивается на состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной (включая дыхательные пути) систем.
Верхние дыхательные пути оцениваются на предмет простоты интубации
Знакомство с историей заболевания, оценка функциональных и лабораторных исследований

ЗАДАЧА: получение информации о пациенте и его заболевании, снижение беспокойства и установления взаимопонимания

повлиять на течение анестезии и операции на основании полученных данных

ЗАДАЧА: минимизировать факторы риска (если это возможно)
принять другие меры, чтобы снизить риск: выполнить операцию более низкого риска, изменить технику анестезии, усилить интраоперационный контроль
отложить операцию при необходимости

согласия на проведение анестезии, эмоциональная подготовка пациента к операции

пациента сотрудничать с нами.
• ↓ тревогу и потребность в

анальгезии.
• Рассказать пациенту о его роли в
восстановлении после операции.
• Подготовить пациента медикаментозно.
• Исключить курение и алкоголь.

Fearon KC, et al. Clin. Nutr. 24: 466, 2005 .
Kehlet H, Wilmore DW. Am. J. Surg. 183: 630, 2002.

должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения предшествующих

анестезий, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследований, оценку ASA, рекомендации специалистов.
Кроме того, запись должна включать план анестезии и информированное согласие больного.
Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные документы являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информации из-за неразборчивого оформления.

для защиты в суде, если возбуждается дело о врачебной ошибке.

приняло классификацию объективного статуса больного, используемую при предоперационном обследовании (коррелирует

с периоперационной летальностью)
5 классов в зависимости от тяжести состояния

Легкие системные заболевания, без функциональных ограничений (гипертония, курение, легкая астма)

III - Тяжелые системные заболевания - умеренные функциональные ограничения (коронарная болезнь, сердечная недостаточность, почечная недостаточность)
IV - Тяжелые системные заболевания являющиеся постоянной угрозой для жизни (нестабильная стенокардия для неотложной хирургии, септический шок)
V - Умирающий пациент, не переживает 24 часа с или без операции (пациенты с обширным инфарктом кишечника, ЧМТ и др)
"E" добавлен к вышеупомянутому, если операция является экстренной

кашлевые рефлексы, которые предотвращают ингаляцию («аспирацию») содержимого желудка. Из-за желудочной,

желчной секреции и секреции поджелудочной железы (которые присутствуют даже во время постоянно), желудок никогда не «пуст».
NPO (ноль внутрь) указывает на запрет приема через рот сроком на период времени перед операцией, с целью минимизации объема, кислотности желудочного содержимого.
Для плановой хирургии у пациентов не должно быть твердой пищи в течение 8 часов до анестезии.

?

(дивертикул пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
Повышенное внутрибрюшное давление (беременность, кишечная

непроходимость, ожирение и др)
Недавний прием через рот еды или жидкости (в течение последних 2 часов)

повышения качества хирургической помощи -
не открытие новых знаний,
а

внедрение в практику того, что мы уже знаем
[Urbach DR, Baxter NN. BMJ 2005]

к анестезии.

SR, et al. Clinical efficacy of
oral-transdermal clonidine combinations during the

perioperative
period. Anesthesiology 1991;74:220 –5.
11. Arain SR, Ruehlow RM, Uhrich TD, Ebert TJ. The efficacy of
dexmedetomidine versus morphine for postoperative analgesia
after major inpatient surgery. Anesth Analg 2004;98:153– 8.
12. Okuyama K, Inomata S, Toyooka H. The effects of prostaglandin
E1 or oral clonidine premedication on blood loss during
paranasal sinus surgery. Can J Anaesth 2005;52:546 –7.

в/венно и включает седуксен (реланиум) 10мг, метоклопрамид, антигистаминные препараты.

или в комбинации:
Местная анестезия
Седация (легкая, умеренная или глубокая),

Региональная анестезия
Общая анестезия.
Выбором конкретной техники анестезии обычно является решение, принятое анестезиологом, с учетом типа операции и состояния пациента, а также потребностей и предпочтений пациента и хирурга.

не чувствует, не видит и не слышит что-либо во время

операции.
Анестезирующие препараты вводятся внутривенно или ингаляционно, а пациенты находятся под постоянным клиническим, функциональным и лабораторным контролем, обеспечиваемым врачом анестезиологом-рениматологом.
Состояние бессознательности, достигаемое во время общей анестезии, уменьшает или устраняет полностью, наблюдаемый ответ на болезненный хирургический стимул.

или выведения из состояния анестезии

болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);
3) торможение вегетативных реакций (арефлексия или, точнее,

гипорефлексия);
4) выключение двигательной активности (миорелаксация);
5) управление газообменом;
6) управление кровообращением;
7) управление метаболизмом.
Эти общие компоненты анестезии служат ее составными частями при всех операциях.
В ряде случаев в специализированных областях хирургии (нейрохирургия, кардиохирургия) может потребоваться включение дополнительных компонентов, которые предложено называть специфическими.

ex tempore, срок годности растворов до 4 ч. Основное действие:

снотворное, анальгетическая способность низкая, рекомендуется в настоящее время для вводного наркоза, при проведении болезненных перевязок, вскрытия гнойников и обезболивания методов исследования (бронхоскопия). Применяется в основном в виде 1-2% раствора, вводится очень медленно, наркоз наступает через 30-60 сек, без возбуждения, длительность наркоза от 5 до 20 мин.
Особенности: угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центр, возможно - прямое депрессивное действие на миокард.
Дозировка для вводного наркоза от 200 до 700 мг или 5-10 мг/кг, высшая разовая доза 1000 мг.

способ приготовления и использования как для гексенала. Наркоз наступает быстрее,

несколько выше анальгетическая активность, длительность наркоза 20-25 мин.
Метаболизируется в основном в печени. Оказывает выраженное ваготоническое действие, при использовании без атропина может вызвать брадикардию, повышенную саливацию и бронхоррею, ларинго- и бронхоспазм. Поэтому кроме тех же противопоказаний, как у гексенала, добавляются острые респираторные заболевания, ангины, бронхиты, бронхиальная астма.
Абсолютное противопоказание - ПОРФИРИЯ, даже в семейном анамнезе.
Дозировки и способы введения, показания к применению, как у гексенала.

обладающий соматической анальгетической активностью. Особенность действия - быстрый и непродолжительный

эффект.
Дозировки: при внутривенном введении 2-4 мг/кг, при внутримышечном - 8-10 мг/кг, новорожденным до 12-14 мг/кг.
Очень часто в педиатрии в/м введение кетамина используется для проведения базис-наркоза в палате.
Повторные внутривенные дозы составляют обычно 1/2 - 1/3 от первоначальной внутривенной дозы, кратность введения - каждые 15-20 мин. Возможна постоянная капельная инфузия препарата для поддержания анестезии в дозе 1 -2 мг/кг.
Введение калипсола обычно предваряется седуксеном в дозе 0,15-0,3 мг/кг для уменьшения галлюцинаторного эффекта и двигательного возбуждения, такие же дозы рекомендуются за 10-15 мин до окончания операции. Кетамин характеризуется хорошим послеоперационным анальгетическим эффектом.

артериальной гипертензией (АД повышается на 20-30 %), умеренной тахикардией, высоким

мышечным тонусом, гиперсаливацией (характерна "стекловидная" слюна), сопровождается цветными сновидениями, анальгезия достаточно выражена. Действие на сердечно-сосудистую систему обусловлено стимуляцией симпатико-адреналовой системы и выбросом катехоламинов, что особенно важно у больных с невосполненным дефицитом ОЦК. В то же время, при гипертонической болезни кетамин может вызвать плохо контролируемую артериальную гипертензию.
Уникальное свойство кетамина - отсутствие угнетающего действия на дыхательный центр.
Препарат абсолютно противопоказан при шоке тяжелой степени.
Относительные противопоказания - алкоголизм, артериальная гипертония, высокое внутричерепное давление, наркомания.

внутривенном введении наркоз наступает в течение минуты, продолжительность зависит от

сочетания с другими препаратами.
Для мононаркоза характерно быстрое восстановление сознания, адекватных реакций, двигательных функций, что характеризует диприван как уникальный препарат для наркоза.

98% введенной дозы), обладает высокой липофильностью, что обеспечивает быстрое наступление

наркоза.
В основном разлагается в печени, причем разложение зависит в основном не от состояния органа, а от скорости кровотока в нем, поэтому диприван может применяться у больных с печеночной недостаточностью.
Ценным качеством препарата является миорелаксация и подавление гортано-глоточных рефлексов, что позволяет иногда интубировать больных без миорелаксантов или с успехом применять ларингеальную маску.

вводного наркоза, что обусловлено снижением ОПС, причем у пожилых больных

она может достигать 65-60% от исходных цифр; кратковременная тахикардия, которую сменяет урежение сердечного ритма.
Дозировки дипривана: вводный наркоз для больного среднего возраста - 2-2,5 мг/кг, для больных старше 60 лет доза уменьшается до 1-1,5 мг/кг и препарат вводится еще медленнее.
Поддержание анестезии диприваном в виде постоянной капельной инфузии, характеризуется стабильной гемодинамикой и отсутствием побочных эффектов, скорость инфузии 4-12 мг/кг/ч. Возможно поддержание анестезии путем болюсного введения, тогда повторные дозы вводятся по 25-50мг каждые 10-20 мин.
Это единственный препарат, являющийся альтернативой ингаляционным анестетикам по простоте применения и быстроте выхода из наркоза.

называемого медиатора торможения, гамма-аминомасляной кислоты.
Метаболизируется, образуя углекислый газ и

воду, только 20% в неизмененном виде выделяется с мочой.
Обладает минимальной токсичностью.
Действие на сердечно-сосудистую систему уникально: приводит к стабильной гипердинамии: повышению АД, умеренной тахикардии, увеличению сердечного выброса, в больших дозах - относительная брадикардия.
Приводит к урежению и углублению дыхания, поэтому минутная вентиляция легких не снижается. Не влияет на паренхиматозные органы и систему гемостаза.
Отрицательное действие: снижения уровня калия в плазме. Обладает выраженным гипнотическим и минимальным анальгетическим эффектом.

у больных в состоянии тяжелого шока (3-4 ст.), для поддержания

анестезии - в тех случаях, когда не требуется быстрое пробуждение больного, т.к. наркоз ГОМКом характеризуется длительным посленаркозным сном (до 3-4 ч). Широко применяется в реанимационной практике у больных, находящихся на ИВЛ для проведения лечебного наркоза, после успешной реанимации с целью антигипоксической защиты мозга, у больных с ЧМТ (во время анестезии и послеоперационного периода).
Недостатки препарата: двигательная активность при быстром введении, судороги, снижение уровня калия, отсутствие возможности регулировать анестезию, неконтролируемая гипертензия у больных со скрытой гипертонической болезнью.
Дозировки: 80-150 мг/кг внутривенно, наркоз наступает через 10-20 мин, продолжительность действия 40-120 мин. Может использоваться перорально и в клизме.

1:2)
Закись азота (N2O)
Изофлуран
Севофлуран
Десфлуран

ослабление глоточных и гортанных рефлексов, умеренную миорелаксацию.
При увеличении глубины

общей анестезии пропорционально снижается АД (снижается в стадии индукции, но нормализуется в хирургической фазе, дальнейшее углубление анестезии приводит к значительному снижению АД), сердечный ритм не изменяется, ослабляется самостоятельное дыхание.
При глубокой общей анестезии возрастает мозговой кровоток, что может приводить к транзиторному повышению давления СМЖ. Чувствительность миокарда к катехоламинам повышается незначительно. Не вызывает избыточной секреции слюнных и трахеобронхиальных желез. Глубина анестезии легко управляема.

для индукции!
В фазе общей анестезии - угнетение дыхания, снижение АД,

аритмогенное действие (редко). В послеоперационном периоде - легкий озноб, тошнота, рвота, парез кишечника, нарушение функции печени (в единичных случаях), интеллектуально-мнестические нарушения (2-3 дня после анестезии), ухудшение настроения (в течение 6 дней), лейкоцитоз, транзиторное повышение уровня гликемии, креатинина, азота мочевины, холестерина и ЩФ; синдром злокачественной гипертермии (в единичных случаях), повышение давления СМЖ (устраняется гипервентиляцией), нарушение функции почек (в единичных случаях)

в анестезиологии.
Препарат обладает минимальным сосудорасширяющим эффектом и не оказывает

влияния на ауторегуляцию мозгового кровотока в дозе до 1,5 МАК.
Имеет низкую растворимость в крови, что облегчает титрацию нужной дозы и обеспечивает быстрый ингаляционный вводный наркоз (при необходимости) и быстрый выход из наркоза.
Хорошо переносится в высоких концентрациях. Поэтому он вполне приемлем для ингаляционного вводного наркоза.
Идеален для ингаляционного вводного наркоза у детей.

(фармакологического, анестетического) прекондиционирования.
Анестетическое прекондиционирование относят к феномену воздействия ингаляционного

анестетика до эпизода ишемии.
Протективные свойства севофлурана связывают с активацией АТФ-зависимых калиевых каналов, расположенных, главным образом, в митохондриальной мембране, в меньшей степени в клеточной мембране.( Grogan K.L. et al.2006).
Эффект фармакологического прекондиционирования является дозозависимым, наиболее выражен при ингаляции анестетика непосредственно до момента начала миокардиальной ишемии.
Кроме того, севофлуран угнетает уровень системной воспалительной реакции и, тем самим способствует снижению реперфузионных повреждений (посткондиционирование).

ауторегуляции) во многом аналогично изофлурану. Низкая растворимость десфлурана в крови

обеспечивает очень быстрый выход из наркоза даже при его большой продолжительности.
Плохо переносится при самостоятельном дыхании пациента, поэтому не подходит для вводной ингаляционной анестезии.
Быстрые изменения концентрации вдыхаемого газа вызывают стимуляцию симпатической нервной системы, если пациент не получает также опиоиды.

применение дополнительных обезболивающих средств. Традиционно для этой цели используются наркотические

анальгетики.
Проблема боли является одной из важнейших в медицинской науке, особенно в анестезиологии и реаниматологии, хирургии, травматологии. Открытие опиатных рецепторов в ЦНС увеличило возможности изыскания новых анальгетиков и синтетических морфиноподобных веществ. Точкой приложения наркотических анальгетиков в ЦНС являются опиатные рецепторы, наибольшая их плотность обнаружена в желатинозной субстанции спинного мозга, ядрах таламуса.

дыхательного центра к углекислому газу, далее развивается дыхательный ацидоз. Гиперкапния

и снижение содержания кислорода приводит к расширению сосудов мозга и повышению ВЧД.
Значительное действие на ССС: уменьшает сердечный выброс, при этом АД снижается на 30-35%, замедляет а/в проводимость. Снижает кашлевой рефлекс, ухудшая дренажную функцию бронхов. Кроме того частым осложнением является тошнота, рвота в п/о периоде.
Способен вызывать спазм гладкой мускулатуры, в том числе, сфинктера Одди.
В настоящее время применяется в основном для обезболивания в п/о периоде. С особой осторожностью следует применять у пожилых и ослабленных больных. Стандартная дозировка: 10 мг (1 амп) 3-4 раза в сутки в/м.

кратковременный, по анальгетической активности в 100 раз превосходит морфин. Максимальный

эффект через 1-2 мин, длительность до 20-30 мин.
Побочные эффекты: угнетение дыхания, мышечная ригидность, бронхоспазм, брадикардия. Побочные эффекты устраняются введением седативных препаратов, атропина, наготове всегда должен быть набор для интубации трахеи и аппаратура для ИВЛ.
Обычные дозировки для взрослых: 0,1-0,2 мг перед интубацией трахеи и началом операции, затем каждые 15-30 мин, последняя доза вводится обычно не позднее 40 мин до окончания операции что позволяет восстановить адекватное дыхание перед переводом больного в палату.
Противопоказан при кесаревом сечении: легко проникает через плацентарный барьер, может вызвать асфиксию плода.

используется как во время анестезии, так и в п/о периоде.

Возможна очень умеренная артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, другие осложнения крайне редки.
Не вызывает психической и физической зависимости, поэтому может применяться у наркоманов для п/о обезболивания и купирования наркотической абстиненции.

Выпускается в ампулах по 30 мг (1 мл). Активность в

800 раз выше, чем у аспирина. Внутримышечное введение препарата практически не влияет на слизистую ЖКТ, что выгодно отличает его от других препаратов данной группы.
Не оказывает влияния на дыхательную, сердечно-сосудистую систему, психомоторные функции, не вызывает привыкания.
Максимум действия через 40-50 мин после в/м введения, длительность эффекта 4-6 ч. По эффективности 60-90 мг кетанова соответствуют примерно 10 мг морфина (для послеоперационного обезболивания).
Осложнения: показан для кратковременного применения ( в течение нескольких дней), при длительном использовании возможны эрозивные кровотечения из ЖКТ.

применения препараты носили название курареподобных, это связано с тем, что

первый миорелаксант тубокурарин является основным алкалоидом растения трубчатый кураре. Соком этого растения индейцы Северной Америки смазывали стрелы во время охоты.
Первые сведения о растении и содержащемся в нем яде были привезены в Европу экспедицией Христофора Колумба. В настоящее время в анестезиологии и реаниматологии существует более 50 миорелаксантов.

стрессовых реакций на эту манипуляцию;
облегчение проведения ИВЛ (уменьшение сопротивления на

вдохе, синхронизация с аппаратом, достижение нормального газообмена;
облегчение работы хирурга (свободный доступ в брюшную и плевральную полость, кроме того, вызывая нейромышечную блокаду, препараты уменьшают патологическую импульсацию с поврежденных мышц в ЦНС;
предотвращение дрожи при проведении искусственной гипотермии;
предотвращение спазма скелетной мускулатуры при столбняке, бешенстве, эпилептическом статусе и судорожном синдроме любой другой этиологии.

ультракороткого действия: 4-6 мин, действие развивается через 20-40 сек после

в/в введения.
Характерны мышечные подергивания (миофибрилляция), что, вероятно, связано с массовой деполяризацией синапсов. Для устранения этого осложнения проводят прекураризацию: введение тест-дозы недеполяризующего миорелаксанта за 2-4 мин до введения дитилина. После введения препаратов возможно развитие брадикардии.
Дозировки 1-2 мг/кг, используются обычно для интубации трахеи и проведения кратковременных манипуляций (бронхоскопии).

наступление блока, поэтому их использование для интубации трахеи ограничено. или

вообще невозможно (исключение - тракриум, мивакрон).
Длительность нейро-мышечной блокады более продолжительна. Введение препаратов не сопровождается развитием миофибрилляций.
Окончание нейро-мышечного блока может быть устранено или ускорено введением антихолинэстеразных препаратов.
Все препарты этой группы, особенно тубарин, обладают высокой гистаминогенной активностью (от покраснения кожи до анафилактической реакции).
Препараты способны к кумуляции, поэтому повторно вводимые дозы составляют 1/2 - 1/4 от первоначальной дозы.