Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Внутриутробные инфекции Профессор И.И. Львова Кафедра детских инфекционных
Содержание
- 1. Внутриутробные инфекции Профессор И.И. Львова Кафедра детских инфекционных
- 2. Внутриутробные инфекции - инфекционные заболевания, при которых
- 3. «Существует проблема неоднозначности трактовки терминов». Заслуженный деятель
- 4. «Внутриутробное инфицирование – не только проникновение
- 5. Персистенция (постоянство) - пожизненное инфицирование (носительство). Латентная инфекция
- 6. Оппортунистические инфекции - заболевания, клинические проявления которых
- 7. Адаптация - совокупность реакций, обеспечивающих приспособление организма
- 8. Иммунореабилитация - восстановление функциональных способностей иммунной системы
- 9. Комплекс внутриутробных инфекций TORCH Nahmeas
- 10. Вирусные инфекции.ВГВ, ВГС, ВГД.Энтеровирусные инфекции (Коксаки и
- 11. В США и Западной Европе используется более
- 12. Актуальность проблемыВысокая частота врожденных инфекций -до 25%.
- 13. В последние годы структуре инфекционной патологии увеличивается
- 14. Проблема огромной социально-экономической, демографической и медико-биологической значимости!
- 15. Наиболее трудными и малоизученными остаются вопросы
- 16. Сегодня уже можно сказать, что новые
- 17. «Профилактика и лечение внутриутробных инфекций» Методические
- 18. Слайд 18
- 19. В перинатальной заболеваемости недоношенных на первый план
- 20. У большинства детей, умерших до 14 лет
- 21. Вирусологические исследования у детей с инфекционными заболеваниями
- 22. Распределение вирусных агентов при критических состоянияхВирусные
- 23. Исходы ВУИ (Ю.В. Лобзин, 2012) Летальность: ВПГ
- 24. Генерализованная ВПГИ Летальный исход
- 25. Слайд 25
- 26. Среди сложных проблем ВУИ наибольшее значение имеют
- 27. Берникова Дарья 6 лет. ВПГ
- 28. Балоухин Маняр 1 год 6 мес. АВИ+ВЭБ
- 29. Получены доказательства этиологической роли ВПГ и ЦМВ
- 30. Показатель, не имеющий достоверных различийот условий воспитания,
- 31. Основные клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной
- 32. Это позволяет рассматривать внутриутробное инфицирование как персистирующую
- 33. Пути инфицированияТрансплацентарный.Восходящий - при урогенитальной инфекции при
- 34. Факторы, определяющие характер и последствия
- 35. Системное и местное активное подавление
- 36. Иммунологическая толерантность на ранних сроках беременности (частичная
- 37. Компенсаторная и поликлональная активация анамнестического иммунитета к
- 38. Физическая и противоинфекционная барьерная функция плаценты. Муколипопротеидный
- 39. «Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций» , 2007 Противоинфекционная
- 40. Слайд 40
- 41. Слайд 41
- 42. Слайд 42
- 43. Хроническая гипоксия и фетоплацентарная недостаточность, часто спровоцированы
- 44. Основные виды патологии в различные периоды внутриутробного
- 45. Слайд 45
- 46. spina bifida
- 47. Гастрошизис
- 48. Ранние фетопатии - 18 недель: -
- 49. Тератома
- 50. Незавершенный поворот кишечника
- 51. Токсоплазмоз Первый из двойни.
- 52. Поздние фетопатии - последние 12 недель:манифестная воспалительная
- 53. ЦМВИ-гепатит
- 54. Интранатопатии - период родов: острые инфекционные болезни
- 55. ВУИ ВПГИ
- 56. ВУИ ветряная оспа
- 57. Общие закономерности для всех ВУИ Поражение
- 58. Формообразовательный период для мозга продолжается всю беременность
- 59. Трансформации в генерализованный инфекционный процесс способствуют факторы,
- 60. TORCH-синдром Cовокупность наиболее типичных симптомов внутриутробных
- 61. Неиммунная водянка
- 62. Токсическая эритема
- 63. Слайд 63
- 64. Ранняя и/или длительная желтуха.Лихорадка в первые сутки
- 65. Глаукома (токсоплазмоз, ВПГИ. ЦМВИ)
- 66. Антенатальные факторы риска ВУИ Факторы, отягощающие
- 67. Заболевания мочеполовой системы: эрозия шейки матки, эндоцервицит,
- 68. Иммунодефицитные состояния (в т.ч. ВИЧ). Повторные гемотрансфузии. Состояние после
- 69. У новорожденных с тяжелой неонатальной болезнью
- 70. Сравнение риска ВУИ в ОРИТН объективными методами
- 71. Диагностика Дифференцировать этиологию на основании только клинических данных
- 72. Сывороточные маркерыАнтитела класса IgM, IgG, IgA в
- 73. При использовании серологических методов диагностики следует
- 74. Наличие специфических IgG в титре равном или
- 75. Наличие специфических IgM в любом титре свидетельствует
- 76. Определение вирусной ДНК, РНК методом ПЦР
- 77. Исследования, подтверждающие инфицированность ребенка в момент рождения
- 78. Инфекция плацентыЗдоровый плод и новорожденныйГипотрофияНедоношенностьИнфаркты, некрозы, плацентарная
- 79. Слайд 79
- 80. Методы исследования плацентыГистологический:57,1% - воспалительные измененияБактериологический33,3% -
- 81. Высокий уровень общего билирубина при прямом билирубине
- 82. Нейросонографические изменения : -
- 83. Эмбрио- и фетодисплазии у детей с
- 84. Эхографические маркеры ВУИ Задержка
- 85. Постановка диагноза ВУИ и тактика ведения
- 86. Цель скрининга беременных (работа на конечный результат) Оценить
- 87. Задачи скрининга беременных (работа на конечный результат)Выявить
- 88. Риск ВУИ (НИИДИ, 2010-2011) В первом триместре
- 89. Показатель риска ВУИ – 94% (НИИДИ, 2010-2011)
- 90. Отягощенность антенатального периода при хронической ЦМВИ
- 91. Тактика ведения детей в раннем неонатальном
- 92. Иммунокорригирующая терапия: иммуноглобулины для внутривенного
- 93. Продолжительность курса и
- 94. Алгоритм выбора препаратов ИГВВ
- 95. Алгоритм выбора препаратов ИГВВ
- 96. При наличии клинических проявлений бактериальной инфекции, аспирационного
- 97. Режим дозирования в периоде новорожденности Виферона
- 98. Слайд 98
- 99. Слайд 99
- 100. Слайд 100
- 101. Слайд 101
- 102. Последствия внутриутробных инфекций
- 103. Распространенность манифестных форм ВУИ (стационарные больные новорожденные) – 2-10%
- 104. Диагноз ВУИ в отделениях патологии новорожденных и недоношенных
- 105. Этиология тяжелых форм ВУИ
- 106. Тяжелая форма ВУИ М.Ю. Новиков, 2011Низкая масса
- 107. Характеристика неонатальной болезни у детей ОАРН «с ВУИ» vs «без ВУИ»
- 108. «Встречаемости ВУИ»(% от числа живорожденных)Инвалидизации (% от числа детей с ВИ)Частота
- 109. К трехлетнему возрасту – иммунопатологические синдромы - 66,3%. М.Ю. Новиков, И.И. Львова. 2011
- 110. Отсутствие достоверных статистических различий в распространенности иммунопатологических
- 111. ГЗ детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую ВУИ
- 112. К трехлетнему возрасту 37,0% детей с
- 113. Распространенность тяжелой неврологической патологии *р=0,05, ** р=0,001
- 114. Доля ВУИ среди умерших с учетом
- 115. Слайд 115
- 116. «На сегодняшний день проблема внезапной смерти детей
- 117. И.И. Львова, Г.Г. Фрейнд, А.В. Дерюшева,
- 118. Риск инфекции (ИФА)2-4 патогенами во всех случаях:
- 119. «Многие врачи-практики не умеют добыть нужные сведения
- 120. Ни один новорожденный не был здоровым!Поражение ЦНС
- 121. Во всех случаях летальных исходов Нет интерпрерации
- 122. Основной этиологической причиной СВСМ в 46,7% случаев является
- 123. Летальные исходы условно предотвратимы Умершие
- 124. Управление риском как необходимый компонент управления
- 125. Состояние управления риском инфекций TORCH-комплекса
- 126. Состояние управления риском инфекций TORCH-комплекса
- 127. На диспансерном учете невролога ДГП №10214 детей
- 128. Перинатальный фон при ПП ЦНСУ всех матерей
- 129. При такой многофакторности риска Только 48,6%
- 130. ЧДБ - это ребенок с повторной или
- 131. Проявления, характерные для всех оппортунистических инфекций:
- 132. Широкая распространенность внутриутробных инфекций требует ранней диагностики
- 133. Перспективы (Ю.В. Лобзин, 2012)Семья, учебное заведениеВоспитание,просвещениеДиспансеризация,коррекция (лечение)ЖЕНСКАЯКОНСУЛЬТАЦИЯПланирование
- 134. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
- 135. Скачать презентанцию
Внутриутробные инфекции - инфекционные заболевания, при которых инфицирование плода произошло в анте - или интранатальный период. Внутриутробное инфицирование - инфекционное заражение плода в анте - или интранатальный период. Врожденные инфекции - обусловленные
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Внутриутробные инфекции
Профессор И.И. Львова
Кафедра детских инфекционных болезней
ГБОУ ВПО «ПГМУ
им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России
Слайд 2 Внутриутробные инфекции - инфекционные заболевания,
при которых инфицирование плода произошло
в анте - или интранатальный период.
Внутриутробное инфицирование - инфекционное
заражение плода в анте - или интранатальный период.
Врожденные инфекции - обусловленные «специфическими»
возбудителями (сифилис, хламидиоз) и неспецифическими
бактериальными агентами и грибами (М.В. Голубева. Л.Ю,
Барычева с соавт. Врожденныес инфекции. Уч. пособие. 2013).
Краткий терминологический словарь
Слайд 3«Существует проблема неоднозначности трактовки терминов». Заслуженный деятель науки РФ, ак. РАМН,проф.
Ю.В. Лобзин, 2013.
Внутриутробная инфекция имеет одно значение –
приобретенная (или
проявившаяся) в период пребывания плода в полости матки (сongenital).
При заражении плода во время родов (при прохождении
через родовые пути, т.е. вне полости матки) – инфекция-
не внутриутробная, а врожденная (ребенок с ней родился-
intrauterine).
Более правильный обобщенный термин –
врожденная инфекция!
Слайд 4«Внутриутробное инфицирование – не только проникновение микроорганизмов при отсутствии клинических
проявлений!»
Если в/у заражение вызвало реакцию со стороны иммунной
системы в
виде выработки специфических антител при отсутствии клинических проявлений, ребенок переносит
инаппарантную форму инфекционного заболевания,
которое может манифестировать в любом возрасте
с серьезными последстсвиями.
Под неправильным понятием носительства скрывается
хроническая форма инфекционного заболевания!
Слайд 5 Персистенция (постоянство) - пожизненное инфицирование (носительство).
Латентная инфекция - бессимптомная инфекция,
при которой может происходить активация с репродукцией
возбудителя
с выделением его во внешнюю среду. Хроническая инфекция - с наличием одного или нескольких
симптомов заболевания в течение длительного времени, с
периодами обострения (реактивации) и ремиссии.
Медленная инфекция - с развитием специфического патологического
процесса в одном органе или тканевой системе
с многомесячным или многолетним инкубационным периодом,
после которого медленно, но неуклонно, развиваются симптомы
заболевания, заканчивающегося летально.
Краткий терминологический словарь
Слайд 6 Оппортунистические инфекции - заболевания, клинические проявления которых манифестируют на фоне
иммунной
недостаточности.
Вторичная иммунная недостаточность (ВИН)- вторичная
дисфункция иммунной системы,
формирующаяся под действием окружающей среды на уровне фенотипа у контингентов
с исходно нормальной иммунной системой.
Часто индуцируется латентными вирусными инфекциями.
Плацентарная недостаточность - комплекс
неспецифических изменений, приводящих к нарушению
кровообращения. Наиболее часто связана с инфекционными
поражениями.
Слайд 7 Адаптация - совокупность реакций, обеспечивающих
приспособление организма к изменению окружающих
условий.
Иммунокоррекция (иммуномодуляция) – исправление
дефектного функционирования иммунной системы,
проявляющееся в
усилении ослабленного или торможении стимулированного звена иммунитета.
Иммунотерапия - лечение иммуномодуляторами в
комплексе с этиотропными препаратами (антибиотиками,
противовирусными и др.).
Слайд 8
Иммунореабилитация - восстановление функциональных
способностей иммунной системы под воздействием лечебных
факторов
(медикаментозных и не медикаментозных), проявляющееся в
нормализации лабораторных параметров
и выздоровлении больного (при остром течении болезни) или достижении стойкой
ремиссии с исчезновением или минимализацией рецидивов.
Неспецифическая иммунопрофилактика -
формирование адекватного индивидуального и коллективного
иммунного ответа при наличии факторов
риска (сезонных; связанных с условиями воспитания и проживания,
питания и др.).
Слайд 9
Комплекс внутриутробных инфекций TORCH
Nahmeas A.S., 1971 г.
T - токсоплазмоз
О
- other - другие инфекции
R - rubeola - краснуха
С -
цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)H - герпетическая инфекция (ВПГИ)
Всего около 100 видов возбудителей.
В антенатальном периоде - чаще герпесвирусные инфекции,
в интранатальном - вирусы и бактерии.
Доля смешанных инфекций - 25-66%.
При сочетании нескольких инфекций наиболее часто определяются ЦМВ и ВПГ.
Слайд 10Вирусные инфекции.
ВГВ, ВГС, ВГД.
Энтеровирусные инфекции (Коксаки и ECHO).
Респираторные вирусные инфекции.
Ветряная оспа, ВЭБ.
Инфекционная эритема (парвовирус В-19).
Корь, паротитная инфекция.
ВИЧ.
Микоплазмозы.
Хламидиозы.
Бактериальные инфекци.и
Листериоз.
Сифилис, гонококковая
инфекция.Боррелиоз.
Интранатальные инфекции
(синдром инфицированного амниона).
Стрептококки B,D.
Кишечные палочки, анаэробы.
Грибковые инфекции.
Other - другие инфекции
Слайд 11 В США и Западной Европе используется более
развернутый термин TORCHES-CLAP,
где добавлены: “E” - Enteroviruses (энтеровирусы).
“S” - Syphilis (сифилис).“C” - Chickenpox (вирус ветряной оспы).
“L” - Lyme disease (болезнь Лайма).
“A” - AIDS (СПИД).
“P” - Parvovirus B19 (парвовирус В19).
Слайд 12Актуальность проблемы
Высокая частота врожденных инфекций -до 25%.
Рост инвалидизации детей
- до 32%.
Экономический ущерб - до 11млрд руб. ежегодно.
Слайд 13
В последние годы структуре инфекционной патологии увеличивается доля инфекций,
вызванных герпесвирусами, токсоплазмами,
хламидиями, микоплазмами и
другими внутриклеточными паразитами, связь с которыми
отчетливо прослеживается с внутриутробным
периодом.
Это является следствием искажения
первого экологического пространства ребенка -
организма иммунокомпрометированной
матери, подвергавшейся различным видам массивного,
чаще всего, вирусного инфицирования.
Слайд 14Проблема огромной социально-экономической, демографической и медико-биологической значимости!
ВУИ не только приводят к высокой летальности,
особенно в перинатальном
периоде, но и являются причиной глубокой инвалидности, обусловленной
врожденными пороками развития и хроническими
заболеваниями.
Неонатология. Национальное руководство, 2008.
Слайд 15Наиболее трудными и малоизученными
остаются вопросы внутриутробных инфекций
«Причиной младенческой смертности
принято считать
состояния перинатального периода, болезни органов
дыхания, врожденные аномалии,
т. е. состояния неинфекционной природы.
Это принципиально неправильно и вредно,
поскольку недооценка инфекционной природы исключает
возможность реализовать наиболее эффективный
этиотропный принцип лечения».
В. Ф. Учайкин.
Научные и организационные приоритеты инфекционной патологии у детей, 2003, 2010.
Слайд 16
Сегодня уже можно сказать, что новые
технологии в диагностике
на основе ПЦР и ИФА
позволили пересмотреть взгляд
на внутриутробную
патологию плода и считать ее преимущественно инфекционной.
Слайд 17 «Профилактика и лечение внутриутробных инфекций» Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной
медицины и общества акушеров-гинекологов,
Москва - 2007
Инфекционная патология часто скрывается
за такими диагнозами как внутриутробная гипоксия, внутричерепная
травма…
Инфекционные заболевания выявляются
у 70% недоношенных, у 50-60% госпитализированных
доношенных.
Инфекционная патология - основная причина смерти у 37,5%
умерших новорожденных.
Патологоанатомические исследования
в подавляющем большинстве случаев проводятся
без вирусологического исследования - диагноз ВУИ
поставить практически невозможно.
Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев и др., 2007.
Слайд 18 В г. Перми. антенатальная гибель увеличилась в 2,5 в сравнении. (Кляусова
Е. Г. «Оптимизация диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов», дисс.
канд. мед. наук. 2013).Перинатальная смертность увеличилась в 2 раза,
число мертворождений - в 2,8 раза,
интранатальная гибель плода - в 5,25 раз,
ранняя неонатальная смертность - в 3.9 раза.
Слайд 19 В перинатальной заболеваемости недоношенных
на первый план выходит СДР -
66 % -78.8 %, приводящий
в большинстве случаев к возникновению
хронических заболеваний органов дыхания.
Рост летальных исходов по причине СДР с 16,7 % до 50%
в 2011 г. уменьшился в 2012г. в 2 раза, но летальность от
врожденной пневмонии увеличилась в 3 раза.
Коэффициент рождаемости подтверждает неутешительные
прогнозы относительно прироста населения г. Перми.
Подобный прогноз требует не только мер стимулирующего
характера со стороны социальных реформ страны,
но и особого подхода к беременным
с медицинской точки зрения.
Слайд 20 У большинства детей, умерших до 14 лет от различных причин,
фоновым заболеванием была внутриутробная инфекция и связанное с ней иммунодефицитное
состояние.В.Ф. Учайкин, 2003.
Манифестация врожденных инфекций может
наблюдаться в различном возрасте, независимо от
наличия и выраженности клинических проявлений
заболевания в период новорожденности
(ЦМВИ - в 3 мес., токсоплазмоз - в 12-14 лет).
Ю.В. Лобзин, 2012.
Слайд 21
Вирусологические исследования у детей
с инфекционными заболеваниями
при критических состояниях,
как необходимый компонент совершенствования
этиологической диагностики
Мурина Е.А., Скрипченко Н.В., Осипова
З.А.,Мукомолова А.Л., Голева О.В.
ФГУ «НИИ Детских Инфекций ФМБА России»,
(директор – академик РАМН Ю.В. Лобзин)
17-18 октября 2012
Санкт-Петербург
Слайд 22Распределение вирусных агентов
при критических состояниях
Вирусные агенты обнаружены у 39
из 44 детей ОРИТ -88,6%
ЦМВ
20 чел
ЭВИ
20 чел
Герпес 1типа
18 чел
Герпес 6
типа
34
челВЭБ
5 чел
Герпес
2типа
5чел
Слайд 23
Исходы ВУИ (Ю.В. Лобзин, 2012)
Летальность:
ВПГ - до 90
%.
ЭВИ - до 80 %.
Краснуха (подострый склерозирующий
панэнцефалит) - 100
%.Отдаленные последствия:
грубые дефекты развития,
рецидивы инфекционного заболевания.
Инвалидизация.
Слайд 26 Среди сложных проблем ВУИ наибольшее
значение имеют случаи с медленным
течением и
манифестацией не в периоде новорожденности,
а
в более старшем возрасте.Кроме хорошо изученных тяжелых форм ВУИ,
все большее внимание привлекают варианты
с хроническим рецидивирующим или латентным
течением, приводящим к разнообразной
соматической и неврологической патологии.
Слайд 29 Получены доказательства этиологической роли ВПГ и ЦМВ в развитии ряда
заболеваний, традиционно не относимых ранее к инфекционным:
артриты (Екатеринбург, 2007)
,аутоиммунный синдром (Москва, 2007),
аллергический синдром (Пермь, 2006),
поражение верхних отделов пищеварительного
тракта у детей школьного возраста (Пермь, 2007).
Слайд 30
Показатель, не имеющий достоверных различий
от условий воспитания, но с отчетливыми
региональными отличиями - доля детей с хронической
инфекцией, вызванной ВПГ.
Это
маркер распространенности вторичной иммунной недостаточности на экологически
неблагополучных территориях.
И.И. Львова, 2003.
Слайд 31Основные клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты у детей Пермского
края
Рецидивирующая ВПГИ - 45,0% подростков,
ЦМВИ - 24,6% детей раннего
возраста
Слайд 32
Это позволяет рассматривать
внутриутробное инфицирование как
персистирующую оппортунистическую
инфекцию, способную
активироваться
у иммунокомпрометированных детей.
т.е. ее латентное течение.
Слайд 33Пути инфицирования
Трансплацентарный.
Восходящий - при урогенитальной инфекции при
поврежденном и неповрежденном
плодном пузыре.
Нисходящий.
Трансмембранальный - через околоплодные оболочки.
Контаминационный - при контакте
с инфицированными родовыми путями и аспирации их секрета во время
первого вдоха.
Внутрибольничное инфицирование во время родов –
контакт с инструментарием, руками персонала.
Слайд 34
Факторы, определяющие характер
и последствия инфицирования плода
Вид возбудителя.
Характер материнской инфекции
(первичная или
вторичная).
Специфический иммунитет матери.
Срок беременности.
Длительность контакта инфекта с плодом.
Степень
повреждения физических и функциональных барьеров.
Генетические особенности плода.
Слайд 35 Системное и местное активное подавление функции
Т-системы с
целью снижения риска отторжения плода, наполовину чужеродного матери,
путем выработки трофобластом
плаценты местных иммунодепрессантов; уменьшения количества
антигенов гистосовместимости I и II классов.
Это приводит к повышению чувствительности
беременной к вирусным инфекциям, протекающим
бессимптомно!
Функциональные особенности
иммунной системы беременных
Слайд 36 Иммунологическая толерантность на ранних сроках
беременности (частичная у матери и
резко выраженная
у плода) с целью подавления иммунного ответа на
антигены
собственных тканей, в т.ч. к антигенами возбудителей, прорвавшихся через плацентарный барьер.
Повышение чувствительности ребенка
к этим возбудителям в постнатальном периоде.
При первом же новом контакте
у новорожденных возможно развитие
диссеминированных и генерализованных форм
инфекционного процесса!
Слайд 37
Компенсаторная и поликлональная активация
анамнестического иммунитета к 32-34 неделям
беременности
- повышение уровня всех
противоинфекционных IgG.
Репертуар специфичности до мельчайших
подробностей
воспроизводит инфекционный анамнез матери, обеспечивает протективный пассивный иммунитет
ребенка на первые 4 месяца его жизни.
Это противоинфекционный барьер.
При «вмешательстве» в указанный период острой
инфекции может быть вторичная иммунная недостаточность.
Слайд 38
Физическая и противоинфекционная барьерная функция плаценты.
Муколипопротеидный «плащ» трофобласта усиленно
улавливает иммунный «мусор» из организмов матери и
плода, вырабатывает интерфероны.
Это
противоинфекционный фильтр.При отсутствии фетоплацентарной недостаточности
уменьшает антигенную нагрузку на иммунную
систему плода.
Слайд 39«Екатеринбургский научно-исследовательский институт вирусных инфекций» , 2007
Противоинфекционная компрометированность беременных женщин
выражается снижением числа
СD3+, CD4+лимфоцитов, концентрации IgM и
комплемента, что
приводит к длительной персистенции инфекционных агентов и
формированию неинфекционных патологических
процессов - тяжелых форм фетоплацентарной
недостаточности (66,7%) и патологии родов (35,4%).
Слайд 40 Патогенез
ВУИ
Неиммунная беременная
I триместр – критический формообразующий период
Первичное инфицирование Активация
латентной или реактивация хронической инфекции - заболеваниеФетоплацентарная недостаточность
Лимфо - гематогенная диссеминация
Хроническая гипоксия
Цитодеструктивное действие
Торможение митотической активности
Альтеративное воспаление
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ - БЛАСТО, ЭМБРИОПАТИИ
Аборт, выкидыш. Медленная инфекция
Толерантность плода
Слайд 41 Патогенез
ВУИ
Неиммунная беременная
Первичное инфицирование
Активация
латентной или реактивация хронической инфекции - заболеваниеФетоплацентарная недостаточность
Лимфо - гематогенная диссеминация
Хроническая гипоксия
Цитодеструктивное действие
Торможение митотической активности
Альтеративное и пролиферативное воспаление, фиброзно-склеротическая деформация
“Ложные” пороки развития - ранние фетопатии, стигмы дизэмбриогенеза ЗВУР, недоношенность, латентная или хроническая инфекция Мёртворождение
Активация иммунного ответа плода: на 9-12 неделе выявляются В-л., несущие IgM и IgG. Их количество увеличивается к 15-16 неделе. На 16-17 неделе появляется способность Т-л. разпознавать “своё - чужое” и осуществлять цитотоксичность
Нисходящее инфицирование околоплодных вод микроорганизмами мочеполовых путей
аспирация
контаминация
заглатывание
II триместр
Слайд 42 Патогенез
ВУИ
неиммунная беременная
III триместр
Первичное
инфицирование Активация латентной или реактивация хронической инфекции - заболевание Фетоплацентарная недостаточность
Лимфо - гематогенная диссеминация
Хроническая гипоксия
Цитодеструктивное действие
Торможение митотической активности
Альтеративно-пролиферативно-сосудистое воспаление
ПОЗДНИЕ ФЕТОПАТИИ - манифестная воспалительная полиорганность поражений; ЗВУР, незрелость к сроку”; латентная, хроническая или острая инфекции; ранние и тяжёлые гнойно-септические процессы; врождённое ИДС - приобретённая “клеточная слепота”. Мёртворождение. Неонатальная смерть
Активация синтеза IgM с неустойчивой структурой. При гиперреактивности - активация IgG, IgA; при циркуляции избытка ЦИК - повреждение эндотелия сосудов, особенно мозга. К рождению уровень IgM -10-15%, IgG-70-80% от “нормы” взрослого, IgA-следы.
Нисходящее инфицирование околоплодных вод микроорганизмами мочеполовых путей
контаминация
заглатывание
аспирация
Слайд 43
Хроническая гипоксия и фетоплацентарная
недостаточность, часто спровоцированы вирусами.
В условиях гипоксии
активность репликации
вирусов и накопление в тканях повышаются.
Чем более выражена
гипоксия,тем выше активность инфекции у матери.
Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев и др., 2007, 2010.
Слайд 44Основные виды патологии в различные периоды внутриутробного развития ребенка, независимые
от свойств повреждающего агента
Бластопатии - первые 2 недели
после оплодотворения: - системная патология, сходная с генетическими
заболеваниями.
Эмбриопатии - последующие 8 недель:
- истинные пороки развития на клеточном и
органном уровнях;
- задержка внутриутробного развития,
- аборт, выкидыш.
Слайд 48 Ранние фетопатии - 18 недель:
- генерализованная инфекция с
альтеративно-
экссудативной воспалительной реакцией в виде
фиброзно-склеротических деформаций органов;- ложные пороки: гидронефроз, гидроцефалия, др.;
- опухоли;
- врожденная инфекция в латентной или хронической
форме с поздними проявлениями (дисбаланс
развития, ВИДС, хронические инфекции и заболевания);
выкидыш.
Слайд 51 Токсоплазмоз Первый из двойни. Гасторошизис (после операции). Внутрипеченочная атрофия желчевыводящих
протоков.
Слайд 52 Поздние фетопатии - последние 12 недель:
манифестная воспалительная неспецифическая
органопатология (острые
неспецифические
инфекционные заболевания в локализованной или
генерализованной форме: гепатит, энцефалит,
пневмония, пиелонефрит и др.; сепсис);
ВИН;
инфекция в острой, латентной или хронической форме
с ранними и поздними проявлениями;
мертворождение; неонатальная смерть
(в т.ч. от постнатальных инфекций).
Слайд 54 Интранатопатии - период родов:
острые инфекционные болезни
в сочетании
с гипоксически-ишемическими
травматическим повреждением ЦНС с наклонностью к
генерализации и
полиорганности поражений.В случае выживания ребенка
– тенденция к хронизации инфекции.
Слайд 57
Общие закономерности для всех ВУИ
Поражение плаценты: фетоплацентарная
недостаточность, приводящая к
гипоксии, ЗВУР,
невынашиванию.
Чем раньше инфицирование, тем тяжелее последствия:
истинные пороки
развития, тератогенный эффект, аборты, выкидыши, мертворождения.
Чем позже инфицирование, тем острее
неспецифический и специфический инфекционный
процесс.
Слайд 58
Формообразовательный период для мозга
продолжается всю беременность - пороки развития
(гидро-, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и др.) могут
возникнуть на любом
сроке.До 10% анте- и интранатально инфицированных детей
дают манифестные формы заболеваний в неонатальном
периоде.
Внутриутробное инфицирование в большинстве
случаев протекает бессимптомно. Возможен
«отсроченный синдром» и поздние осложнения.
Слайд 59
Трансформации в генерализованный инфекционный
процесс способствуют факторы, снижающие
реактивность организма,
изменяющие его гормональный
профиль: гипоксия, массивная лекарственная терапия,
акушерская патология
и др.Сочетанная инфекционная и полиорганная патология
при малой специфичности клинической картины
-TORCH-синдром.
Слайд 60TORCH-синдром
Cовокупность наиболее типичных симптомов
внутриутробных инфекций различной этиологии,
характеризующих неспецифическое системное воспаление,
выявляемых в раннем неонатальном периоде
или
при динамическом наблюдении за новорожденным.Задержка внутриутробного развития (гипотрофия).
Пороки развития или малые аномалии (дизэмбриогенез).
Микро- или гидроцефалия.
Неиммунная водянка плода.
Экзантема (токсическая эритема).
Слайд 64Ранняя и/или длительная желтуха.
Лихорадка в первые сутки жизни.
Неврологические расстройства.
Интерстициальная пневмония.
Миокардит
или кардит.
Кератоконъюнктивит; катаракта или глаукома.
Изменения показателей периферической крови: тромбоцитопения, анемия,
увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эритробластоз.Характерные изменения на нейросонограмме:
кисты; рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты
мозга.
Слайд 66
Антенатальные факторы риска ВУИ
Факторы, отягощающие акушерско-гинекологический
анамнез: спонтанные аборты, мертворождения,
привычное невынашивание, рождение детей с
множественными пороками развития или умерших
в раннем возрасте, бесплодие.
Патологическое течение настоящей беременности и
родов: угроза прерывания, невынашивание, неполная или
преждевременная отслойка плаценты, многоводие,
преждевременное отхождение вод.
Слайд 67 Заболевания мочеполовой системы: эрозия
шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит,
киста
яичников, внутриматочные сращения, сальпингит,
сальпингоофорит, инфекция мочевыводящих путей.
Инфекционные заболевания во
время беременности: сыпь, в том числе герпетическая;
желтуха; гепатоспленомегалия; лимфаденопатия;
катаральные явления со стороны респираторного тракта;
длительная лихорадка.
Слайд 68 Иммунодефицитные состояния (в т.ч. ВИЧ).
Повторные гемотрансфузии.
Состояние после трансплантации и использование
иммуносупрессивной терапии.
Выявление двух или более признаков –
группа высокого риска
ВУИс наибольшей вероятностью
у недоношенных детей!
Слайд 69У новорожденных
с тяжелой неонатальной болезнью
Оценка риска ВУИ различными
методами
показала его 100% распространенность
с преобладанием инфекционной патологии
у 79,6%
матерей.М.Ю. Новиков, И.И. Львова, 2011.
Слайд 71Диагностика
Дифференцировать этиологию
на основании только клинических данных невозможно.
Решающий диагностический
прием -
лабораторные и инструментальные
методы исследования.
Слайд 72Сывороточные маркеры
Антитела класса IgM, IgG, IgA в титрах или
количественных показателях - ИФА.
Индекс авидности (ИА) IgG:
ниже 30% (низкоавидные антитела) - острая первичная инфекция;
31-49% - поздняя стадия первичной инфекции;
≥ 50% - высокоавидные антитела (анамнестические) –
перенесенная или латентная инфекция.
Слайд 73
При использовании серологических методов диагностики следует помнить:
Обследование должно быть
проведено до начала
использования в лечении ребенка препаратов
донорской крови.Результаты обследования ребенка всегда необходимо
сопоставлять с результатами обследования матери.
Слайд 74
Наличие специфических IgG в титре равном
или меньшем, чем титр
соответствующих антител
матери, свидетельствует о трансплацентарной
передаче материнских антител.
При этом
высокие титры IgG матери свидетельствуют об ее инфицировании,
а при наличии клиники - об инфекционном
процессе, при котором происходит внутриутробное
заражение ребенка одновременно с передачей
специфических антител.
Слайд 75 Наличие специфических IgM в любом титре
свидетельствует о первичном иммунном
ответе
плода или новорожденного на соответствующий
бактериальный/вирусный антиген и является
признаком инфекции.
Отсутствие специфических IgM
в сыворотке крови новорожденных не исключает
возможность внутриутробной инфекции.
Слайд 76 Определение вирусной ДНК, РНК методом ПЦР
количественно.
Бактериологическое
исследование.
Биохимическое исследование крови (повышение
аланиновой, аспарагиновой трансаминаз, увеличение
уровня прямого билирубина при гепатитах).
УЗИ.
Пункционная биопсия.
Слайд 78Инфекция плаценты
Здоровый плод и новорожденный
Гипотрофия
Недоношенность
Инфаркты, некрозы, плацентарная недостаточность
Постгипоксические поражения ЦНС,
сердца и др.
Та же инфекция у ребенка
Слайд 80Методы исследования плаценты
Гистологический:
57,1% - воспалительные изменения
Бактериологический
33,3% - высев бактериальных агентов
Иммуногистохимический:
60%
- антигены инфекционных агентов
Иммунофлюоресцентный
44,4% - антигены вирусных агентов
Слайд 81Высокий уровень общего билирубина при прямом билирубине выше 10 %
от общего, повышение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ.
Ранняя и
плохо поддающаяся лечению анемия неясного генеза.4 . Изменения в коагулограмме по типу ДВС-синдрома.
5. Тромбоцитопения.
6. Лейкоцитоз нейтрофильный со сдвигом влево или лимфоцитарный.
7. Лейкопения c нейтропенией, особенно выявленная в первые дни жизни.
8. Поражение глаз: катаракта, хориоретинит, увеит.
9. Изменения биохимических показателей : гипогликемия или
гипергликемия (на фоне обычной терапии),
гипопротеинемия, СРБ > 6.
Лабораторно-инструментальные маркеры ВУИ
Слайд 82
Нейросонографические изменения :
- врожденная гидроцефалия;
- врожденные кисты любой локализации, сформировавшиеся к 7- 10
дню жизни;
- позднее свежее кровоизлияние в мозг ( 1-1,5 мес.);
- ВЖК у доношенных детей;
- гиперэхогенные включения в паренхиме.
11. Изменения в имммунограмме :
- повышение или снижение уровня иммуноглобулина G,
- высокий уровень иммуноглобулина М.
- появление в раннем возрасте (до 2-х недель) иммуноглобулина А.
12. УЗИ внутренних органов в ранние сроки : реактивные изменения в
печени, селезенке, почках, гепатоспленомегалия.
Слайд 83 Эмбрио- и фетодисплазии у детей с хронической ЦМВИ, по данным
УЗИ
Improvement of Control the Efficiency of Treatment
of Cytomegalovirus Infection
in Children.Irina Iosifovna Lvova, Natalya Sergeevna Legotina and Anna Vladimirovna
Deryusheva. World Applied Sciences Journal 25 (7): 1023-1026, 2013,
ISSN 1818-4952.
Слайд 84
Эхографические маркеры ВУИ
Задержка внутриутробного развития плода.
Аномальное количество околоплодных вод.
Гиперэхогенные включения
в головном мозге и печени.
Расширение чашечно-лоханочного комплекса.
Несоответствие степени зрелости плаценты
гестационному возрасту и нарушения структуры плаценты.Вероятность гнойно-септического процесса
у новорожденного увеличивается при сочетании
нескольких признаков.
Слайд 86Цель скрининга беременных
(работа на конечный результат)
Оценить здоровье матери;
определить риск ВУИ и его степень,
показания для обследования
новорожденного и
проведения медикаментозной профилактики,
начиная с акушерского стационара.
Слайд 87Задачи скрининга беременных
(работа на конечный результат)
Выявить серонегативность к
распространенным тератогенным
вирусам:
краснухи, ЦМВ, ВПГ и к токсоплазме.
Выявить серопозитивность к истинному
патогену - хламидии трахоматис.
Выявить высокий уровень антителогенеза
к возбудителям TORCH-комплекса ,
сопоставив с клинической картиной.
Слайд 88Риск ВУИ (НИИДИ, 2010-2011)
В первом триместре беременности
не имеют
иммунитета к:
краснухе - 20 % ,
токсоплазме - 54 %.
ЦМВ
- 26 %,ВПГ 1,2 - 9 %,
парвовирусу B19 - 46 % беременных.
Слайд 89
Показатель риска ВУИ – 94% (НИИДИ, 2010-2011)
При обследовании 100
беременных в динамике документированы:
5 случаев острой ЦМВИ,
10 случаев реактивации латентной
ЦМВИ,4 случая острой парвовирусной инфекции,
22 случая урогенитального кандидоза,
11 случаев урогенитального хламидиоза.
Только у 6 женщин из 100 не выявлен риск ВУИ.
Слайд 90Отягощенность антенатального периода
при хронической ЦМВИ
Многофакторные сочетания
высокого инфекционного риска:
угроза прерывания беременности - 55,7%;
хроническая ФПН - 50,8%;повторные ОРВИ - 50,8%;
обострение хронических экстрагенитальных и
урогенитальных инфекций - 39,4%;
рецидивирующая ВПГИ - 39,4%.
Improvement of Control the Efficiency of Treatment
of Cytomegalovirus Infection in Children.
Irina Iosifovna Lvova, Natalya Sergeevna Legotina and Anna Vladimirovna
Deryusheva. World Applied Sciences Journal 25 (7): 1023-1026, 2013,
ISSN 1818-4952.
Слайд 91Тактика ведения детей
в раннем неонатальном периоде
При ухудшении состояния после
рождения :
Обеспечение нормального температурного режима.
Оксигенотерапия.
С целью нормализации гемодинамики, коррекции
метаболических
нарушений, дезинтоксикации – инфузионная терапия (10% р-р глюкозы с электролитами,
витаминами и препаратами, улучшающими реологические
свойства крови).
Слайд 92Иммунокорригирующая терапия: иммуноглобулины для
внутривенного введения (при
инфекциях, вызванных
грамотрицательными микроорганизмами, – пентаглобин,
при ЦМВИ – цитотект) или свежезамороженная плазма (10-15 мл/кг в сутки).
В связи с угнетением интерфероногенеза, нарушением
созревания Т-лимфоцитов, особенностями фагоцитоза -
препараты интерферона, как по стандартной схеме –
1500000 МЕ 2 раза в день, так и по индивидуальной.
Слайд 93 Продолжительность курса и кратность введения ИГ:
при
тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях 3-
5 введений ежедневно или через день (курсовая
доза не более 2-2,5 г/кг для отечественного ИГВВ и 1,5 г/кг - для
импортных препаратов);
у новорожденных с критически низким уровнем содержания
IgG в сыворотке крови, до достижения концентрации IgG не
ниже 4-6 г/л;
при иммунных цитопениях: тромбоцитопения, нейтропения;
гемолитической анемии ежедневное введение в течение 5
дней (курсовая доза 2 г/кг).
Своевременное включение препаратов стандартных ИГВВ
в комплексное лечение неонатального сепсиса
сопровождается выраженным терапевтическим эффектом.
Слайд 96 При наличии клинических проявлений
бактериальной инфекции, аспирационного
синдрома, а также
при высокой степени
инфекционного риска - антибактериальная терапия
учетом чувствительности
микрофлоры и безопасности.
Слайд 97Режим дозирования в периоде новорожденности Виферона ® 150 тыс. МЕ/Генферона-лайт
125 тыс. МЕ
№1. ОРВИ, риск ВУИ, локализованные формы,
микробная контаминация здоровых: 2 раза в день 5 дней.
№2. +Недоношенность, ЗВУР: 2 раза в день 10 дней.
№3. Генерализованные и др. тяжелые формы:
500тыс./250 тыс. МЕ 5 дней +150 /125 тыс.
МЕ 2 раза в день 5 дней.
№4. Хр. вирусные инфекции +150/125 тыс. МЕ
через день 1-3 месяца.
Слайд 106Тяжелая форма ВУИ
М.Ю. Новиков, 2011
Низкая масса при рождении - 58%.
7-9 диагнозов на 1 ребенка.
Тяжелые поражения ЦНС (гипертензионно-
гидроцефальный синдром, внутрижелудочковые
кровоизлияния 3 степени, атрофия паренхимы
головного мозга) - 42,3%.
ВПР - 16%.
Поражения печени - 12,3%.
Искусственная вентиляция легких до 20 дней.
Пребывание в ОАРН до 30 дней.
В каждом 7 случае летальный исход.
Слайд 109К трехлетнему возрасту – иммунопатологические синдромы - 66,3%. М.Ю. Новиков,
И.И. Львова. 2011
Слайд 110
Отсутствие достоверных статистических
различий в распространенности
иммунопатологических синдромов к 3
годам
у доношенных и недоношенных детей
свидетельствует о том, что
причина ВИН связана не с незрелостью детей,
а с внутриутробной инфекцией.
Слайд 112К трехлетнему возрасту 37,0% детей с верифицированными ВУИ имели тяжелую
неврологическую патологию с достоверным преобладанием в группе недоношенных.
Слайд 114Доля ВУИ среди умерших с учетом в/у пневмонии, сепсиса и
ВПР (2006-2009)
Новорожденных - 79,5%
(по данным ОАРН МУЗ ДГКБ
№13).Детей до 1 года - 64,3%
(по данным ОРИТ ГУЗ КДИБ).
Слайд 116 «На сегодняшний день проблема внезапной смерти детей первого года жизни
существует
и нуждается в изучении и целенаправленной профилактике»
Л.П. Санакоева, Л.В. Сафронова,
2008
Слайд 117 И.И. Львова, Г.Г. Фрейнд, А.В. Дерюшева, Н.С.Леготина, Значение цитомегаловирусной инфекции в
генезе внезапной смерти детей раннего возраста. Электронное периодическое издание. Здоровье
семьи – 21 век. LSSN 2077-2548.1(1) 2013. С.1-12. Клинико-эпидемиологический анализ первичной медицинской документации и протоколов аутопсий.
Слайд 118Риск инфекции (ИФА)
2-4 патогенами во всех
случаях:
в отношении ВПГИ
- 66,7%,
ЦМВИ - 55,6%,хламидиоза и токсоплазмоза - по 33,3%,
краснухи - 22,2%.
Реализация риска ВУИ
Выраженная патологии
околоплодных вод
и плаценты,
характерная для
инфекционного процесса,
в каждом втором случае;
недоношенность и
«незрелость к сроку» - 80%;
НМТ - 57,1%
масса более 4 кг - 15,4%.
Слайд 119 «Многие врачи-практики не умеют добыть нужные сведения из анамнеза и
объективного обследования,
извлечь решающие симптомы, проанализировать их
и рационально использовать для целей диагноза и прогноза».
М.С. Маслов
Слайд 120
Ни один новорожденный не был здоровым!
Поражение ЦНС - во всех
случаях .
ВУИ-ассоциированный гепатит - 46,7% .
Поражение респираторного тракта и пороки
сердца - по 40%. Инфекции мочевыводящих путей - 20%.
Тимомегалия - 60%.
В двух случаях - множественные пороки развития.
Во всех случаях: фоновый диагноз - фетопатии,
смерть на фоне иммунодефицита и дистрофических
изменений внутренних органов.
Слайд 121
Во всех случаях летальных исходов
Нет интерпрерации показателей скрининга
беременных.
Не
обследовались новорожденные даже при
серонегативности матери к герпетическим
инфекциям и клинической многофакторности
перинатального риска.
Не проводилась медикаментозная
профилактика детям,
несмотря на регистрацию угрозы ВУИ.
Слайд 122
Основной этиологической причиной СВСМ
в 46,7% случаев является ЦМВИ внутриутробного происхождения
с хроническим течением,
в 20% - ВУИ неустановленной этиологии
с гепатитом и пневмонией, в 33,3% - ОРВИ (чаще токсические формы гриппа) в условиях семей социального риска при неадекватности ухода, наблюдения, диагностики и лечения.
Слайд 123
Летальные исходы условно предотвратимы
Умершие дети переносили первично-хронические
ВУИ в
ситуации отсутствия «стратегии риска»;
адекватной диагностики, профилактики и лечебно-
реабилитационных мероприятий
в работе всех звеньев обслуживания матери и ребенка
Слайд 124Управление риском
как необходимый компонент управления качеством
медицинской помощи
Если
при антенатальном скрининге выявлены факторы
риска TORCH-инфекции, фармацевтическая
профилактика является
обязательной - иммунопрофилактика или иммунотерапия матери и
ребенку (иммуномодулятор + этиотропный препарат).
Активации герпесвирусных инфекций после тяжелых ВУИ у доношенных - 40,7%, у недоношенных - 63,2% (р=0,05)
Слайд 125 Состояние управления риском инфекций TORCH-комплекса в Пермском Крае И.И. Львова,
И.Б. Яковлев, М.Ю. Новиков. Детские инфекции. 2011. Том 10, №1.
Слайд 127На диспансерном учете невролога ДГП №10
214 детей раннего возраста:
ПП
ЦНС - 55,1%,
ДЦП - 34,6%,
врожденные
аномалии - 8,4%.
Слайд 128Перинатальный фон при ПП ЦНС
У всех матерей во время беременности
инфекционные заболевания с обострениями:
ИППП - 45,7% ,
вагиноз - 28,6%,
ОРВИ повторные - 22,9% .
Сведений о ВПГИ в выписках из акушерских стационаров не имелось.
Угроза прерывания беременности - 51,4%.
Сочетание 4 -5 факторов риска на 1 ребенка - 82,9%.
Отклонения в массе и зрелости - 74,3% .
Пороки развития - 14, 3%.
Слайд 129При такой многофакторности риска
Только 48,6% детей обследовались на
TORCH-
группу в условиях МУЗ ГДКБ №13.
Были верифицированы
ЦМВИ и ВПГИ.Половина детей
с выраженной неврологической
патологией инфекционно-гипоксического генеза
оказалась не обследованной.
Слайд 130ЧДБ - это ребенок с повторной или рецидивирующей
респираторно вирусной,
бактериальной,
смешанной
патологией ЛОР-органов (аденоидит, отит, тонзиллит);
верхних (ларингит) или нижних (трахеит, бронхит,
пневмония) дыхательных путей, на фоне дисфункции иммунитета или
неадекватного лечения ОРЗ, с повышенным риском местных
гнойных , системных воспалительных, функциональных
легочных и сердечно-сосудистых осложнений.
М.С. Савенкова с соавт., 2011.
Слайд 131
Проявления,
характерные для всех оппортунистических
инфекций:
астено-вегетативный синдром
- 100,0%,
субфебрилитет от 1 до 3 месяцев
- 15,0%,частая головная боль - 56,0%,
общая слабость - 63,0%,
лимфаденопатия - 60,0%.
Слайд 132
Широкая распространенность
внутриутробных инфекций требует
ранней диагностики активации
с определением
характера течения и стадии процесса
в целях адекватной
профилактики и лечения хронической инфекции
и вторичной иммунной недостаточности и
в различные периоды жизни ребенка.
Слайд 133Перспективы (Ю.В. Лобзин, 2012)
Семья, учебное
заведение
Воспитание,
просвещение
Диспансеризация,
коррекция (лечение)
ЖЕНСКАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ
Планирование
беременности
(объем, методы,
интерпретация)
Беременность
(объем,
сроки, кратность,
методы, интерпретация)
Роддом
(преемственность !!!)
Стационар
(преемственность и
адекватность)
Детская поликлиника
(преемственность,
документооборот)
Центры
врожденных
инфекций
