Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра анатомии человека

и принимающий венозную кровь, располагается в грудной полости в переднем

средостении. По форме оно напоминает конус. Верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание, basis cordis – кверху, назад и вправо. В сердце выделяют две поверхности: переднюю (грудино-реберную), facies anterior (sternocostalis), и нижнюю (диафрагмальную), facies inferior (diaphragmatica). Они отделяются двумя краями: правым, заостренным, и левым, более тупым. Средняя масса сердца у мужчин – 300 г, у женщин – 250 г. Толщина стенок желудочков больше, чем предсердий, а стенка левого желудочка толще, чем правого. На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду, sulcus coronarius, являющуюся границей между предсердиями и желудочками. На передней поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, а на нижней – задняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior. Обе борозды соединяются у верхушки сердца при помощи вырезки верхушки, incisura apicis cordis.

Вид сердца спереди: 1 — правый желудочек; 2 — правое ушко; 3 — восходящая часть аорты; 4 — верхняя полая вена; 5 — легочный ствол; 6 — левое ушко; 7 — большая вена сердца; 8 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 9 — передняя межжелудочковая борозда; 10 — левый желудочек; 11 — верхушка сердца">

– правых и левых. Предсердия принимают кровь и проталкивают ее

в желудочки. Желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый – через легочной ствол в легочные артерии, а левый – в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные ветви. Правая половина сердца содержит венозную кровь, а левая половина – артериальную. Они между собой не сообщаются. Предсердия соединяются с желудочками посредством соответствующих предсердно-желудочковых отверстий (правого и левого), каждое из которых закрывается створчатыми клапанами. Легочной ствол и аорта имеют у своего начала одноименные клапаны.

полость – правое ушко, auricula dextra, и отделено от левого

предсердия межпредсердной перегородкой, septum interatriale. На перегородке имеется овальная ямка, fossa ovalis. Это остаток заросшего овального отверстия, через которое во внутриутробном периоде развития кровь сбрасывалась в левое предсердие. В правом предсердии имеются: отверстие верхней полой вены, отверстие нижней полой вены, отверстие венечного синуса, отверстия наименьших вен. Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum.

верхушкой, обращенной вниз. Его левую стенку составляет межжелудочковая перегородка, большая

часть которой – мышечная, pars muscularis, а меньшая, расположенная вверху – перепончатая, pars membranacea. В верхней части желудочка имеются два отверстия:
сзади – правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия;
спереди – отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через которое кровь поступает в легочной ствол.
Предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном, valva atrioventricularis dextra (tricuspidalis).

В клапане выделяют 3 створки: переднюю, заднюю, перегородочную. Выворачиванию створок клапана в предсердие препятствуют удерживающие их сухожильные хорды, chordae tendinae. Они начинаются от створок и прикрепляются к вершинам сосочковых мышц, mm.papillares: передней, задней, перегородочной.

Внутренняя поверхность правого желудочка неровная, здесь видны мясистые трабекулы, trabeculae carneae, и вышеупомянутые сосочковые мышцы.


В отверстии легочного ствола располагается клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, состоящий из 3 полулунных заслонок: передней, левой и правой.

правого межпредсердной перегородкой. Из пяти отверстий, имеющихся в левом предсердии,

4 расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен (правых и левых). Пятое – левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, – расположено внизу и спереди. Передняя стенка предсердия имеет конусообразное расширение – левое ушко, auricula sinistra. Внутренняя поверхность стенки левого предсердия гладкая, за исключением полости ушка.

толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка. В верхнем

отделе желудочка расположены отверстия: сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, а правее его – отверстие аорты, ostium aortae. В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный), valva atrioventricularis sinistra (mitralis), состоящий из двух створок – передней и задней. От свободных краев створок к передней и задней сосочковым мышцам идут сухожильные нити. Ближайший к отверстию аорты отдел желудочка имеет гладкую поверхность и называется артериальным конусом. В начале аортального отверстия находится клапан аорты, valva aortae, состоящий из трех полулунных заслонок – задней, правой и левой.

– эндокард, толстый мышечный слой – миокард и тонкий наружный

слой – эпикард, который является висцеральным листком перикарда.
Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Все клапаны сердца: предсердно-желудочковые, аорты и легочного ствола – образованы двойным листком эндокарда, внутри которго располагаются соединительнотканные волокна.

мышечной тканью и состоит из сердечных мышечных клеток (кардиомиоцитов). Толщина

миокарда наименьшая в предсердиях, а наибольшая — в левом желудочке. Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, annuli fibrosi, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов.
В предсердиях миокард состоит из двух слоев — поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором — два вида мышечных пучков — продольные и круговые.

между листками мёдиастинальной плевры. По отношению к средней линии тела

сердце располагается несимметрично: около 2/3 сердца - слева от нее, а около 1/3 - справа. Продольная ось сердца (от середины основания к верхушке) идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости перикарда сердце как бы подвешено на сосудах его корня. Поэтому основание сердца является наименее подвижной его частью, а верхушка может смещаться.

Положение сердца бывает различным: поперечное, косое или вертикальное. Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у лиц с широкой и короткой грудной клеткой и высоким стоянием купола диафрагмы.

У живого человека можно определить границы сердца методом перкуссии, а также путем рентгенографии. При этом на переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы сердца

верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у

места прикрепления его к грудине до верхнего края III ребра на 1-1,5 см от правого края грудины. Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия и проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1-2 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю.

Нижняя граница образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к VI межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1,5-2 см кнаружи от linea medioclavicularis.

Левая граница составляется дугой аорты, легочным стволом, левым сердечным ушком и левым желудочком. Она проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 1 см левее от края грудины (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне II межреберного промежутка на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой же линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку, от нижнего края III ребра на 2-2,5 см влево от края грудины левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой к V межреберному промежутку на 1,5-2 см кнаружи от linea medioclavicularis, соответствуя краю левого желудочка.

уровне III межреберного промежутка: аорты - позади левой половины грудины,

а легочного ствола у левого ее края. Предсердно-желудочковые отверстия проецируются по линии, проводимой от места прикрепления V правого реберного хряща к грудине к месту прикрепления III левого хряща. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия занимает правую половину этой линии, левого - левую.

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку:

А — проекция клапана аорты; Л — проекция клапана легочного ствола; М — проекция митрального клапана; Т — проекция трехстворчатого клапана.

Основные точки выслушивания шумов сердца: 1 — верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана); 2 — второе межреберье у правого края грудины (клапан аорты); 3 — второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола); 4 — тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан); 5 — точка Боткина—Эрба — четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана); римскими цифрами обозначены ребра.

от нервного аппарата ко всем мышечным слоям сердца и координировать

последовательность сокращения стенки камер сердца. Эти специализированные мышечные волокна составляют проводящую систему сердца, которая состоит из узлов и пучков.
Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, залегает в стенке правого предсердия между правым ушком и верхней полой веной. Узел имеет в диаметре 1-2 мм, от него отходят пучки, идущие в миокард предсердий, к устьям полых вен, а также к предсердно-желудочковому узлу.

Проводящая система сердца. 1 - синусно-предсердный узел; 2 - предсердно-желудочковый узел; 3 - предсердно-желудочковый пучок; 4 - левая и правая ножки ствола предсердно-желудочкового пучка; 5 - волокна левой и правой ножек предсердно-желудочкового пучка; 6 - верхняя полая вена; 7 - венечный синус сердца; 8 - нижняя полая вена; 9 - межжелудочковая перегородка; 10 - правый желудочек; 11 - левый желудочек; 12 - правое предсердие; 13 - левое предсердие; 14 - предсердно-желудочковые клапаны

межпредсердной перегородки, овальной формы, длиной до 5 мм и шириной

до 4 мм. От него отходит в межжелудочковую перегородку предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis, имеющий в длину до 8 мм. Предсердно-желудочковый пучок делится в перегородке на правую, crus dextrum, и левую, crus sinistrum, ножки, лежащие под эндокардом или в толще мышечного слоя перегородки вблизи ее поверхностей, обращенных в полости соответствующих желудочков. Левая ножка пучка последовательно делится на ряд ветвей до очень тонких пучков, переходящих в миокард, правая ножка, более тонкая, идет почти до верхушки сердца, где, разделяясь, переводит в миокард.

В нормальных условиях автоматический режим сердечных сокращений возникает в синусно-предсердном узле. Импульсы из узла распространяются по его пучкам к мышцам предсердий, до предсердно-желудочкового узла и далее по предсердно-желудочковому пучку, его ножкам и ветвям на мышцы желудочков. Распространение возбуждения происходит сферически с внутренних слоев миокарда на наружные.

2-й недели внутриутробного развития в виде двух эндокардиальных мешков, возникающих

из мезенхимы. Из висцеральной мезодермы формируются миоэпикардиальные пластинки, которые окружают эндокардиальные мешки. Так возникают два зачатка сердца - сердечные пузырьки, лежащие в шейной области над желточным мешком. В дальнейшем оба сердечных пузырька смыкаются, их внутренние стенки исчезают, в результате чего образуется одна сердечная трубка. Из слоев сердечной трубки, образованных миоэпикардиальной пластинкой, в дальнейшем формируются эпикард и миокард, а из эндокардиального слоя - эндокард. При этом сердечная трубка перемещается каудально и оказывается расположенной вентрально в вентральной брыжейке передней кишки и покрытой серозной оболочкой, образующей вместе с наружной поверхностью сердечной трубки околосердечную полость.

четырехкамерного.
Однокамерное сердце. Вследствие неравномерного роста сердечной трубки происходит формирование

S-образного изгиба, что сопровождается изменением ее формы и положения. Первоначально нижний конец трубки перемещается кверху и кзади, а верхний конец - вниз и кпереди. У эмбриона 2,15 мм длиной (3-я неделя развития) в S-образном сердце можно различить четыре отдела: 1) венозный синус, в который впадают пупочные и желточные вены; 2) следующий за ним венозный отдел; 3) артериальный отдел, изогнутый в форме колена и располагающийся позади венозного; 4) артериальный ствол.

Эмбриональное развитие сердца. а - три стадии развития наружной формы сердца; б - три стадии образования перегородок сердца

ними возникает глубокая перетяжка. Оба отдела соединяются только посредством узкого

короткого канала, называемого ушковым и лежащего на месте перетяжки. Одновременно из венозного отдела являющегося общим предсердием, образуются два выроста - будущие сердечные ушки, которые охватывают артериальный ствол. Оба колена артериального отдела сердца срастаются друг с другом, разделявшая их стенка исчезает, в результате чего создается один общий желудочек. В венозный синус, кроме пупочных и желточных вен, впадают две общие вены, образованные слиянием передних и задних кардинальных вен. В двухкамерном сердце у эмбриона длиной 4,3 мм (4-я неделя развития) различают: венозный синус, общее предсердие с двумя ушками, общий желудочек, сообщающийся с предсердием узким ушковым каналом, и артериальный ствол, ограниченный от желудочка небольшим сужением. В этой стадии развития существует лишь один большой круг кровообращения.

предсердия появляется складка, растущая книзу и образующая у эмбриона длиной

7 мм (начало 5-й недели) перегородку, разделяющую общее предсердие на два: правое и левое. Однако в перегородке остается отверстие (овальное окно), через которое кровь из правого предсердия переходит в левое. Ушковый канал разделяется на два предсердно-желудочковых отверстия.

Четырехкамерное сердце. У эмбриона длиной 8-10 мм (конец 5-й недели) в общем желудочке формируется растущая снизу вверх перегородка, разделяющая общий желудочек на два: правый и левый. Общий артериальный ствол также делится на два отдела: будущую аорту и легочный ствол, которые соединяются соответственно с левым и правым желудочками. Одновременно в артериальном стволе и его двух частях происходит формирование полулунных клапанов. В дальнейшем из правой общей кардинальной вены образуется верхняя полая вена. Левая общая кардинальная вена подвергается обратному развитию и преобразуется в венечный венозный синус сердца.

части аорты (луковица аорты), bulbus aortae, и наподобие венца окружают

сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Так как обе артерии отходят от аорты ниже свободных краев полулунных заслонок аортального клапана, то во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков заслонки клапана смыкаются и открывается доступ крови в сосуды сердца.

предсердия, ложится в венечную борозду, где своим концом анастомозирует с

огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, r.interventricularis posterior, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

и ушком левого предсердия, она делится на две ветви —

переднюю межжелудочковую и огибающую, rr. interventricularis anterior et circumflexus. Последняя огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхости органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца. В области сердечной вы­резки она иногда анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межже­лудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

в сердце два артериальных кольца:
поперечное, расположенное в венечной борозде,

и
продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах. Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде желудочков, несущих большую функциональную нагрузку, сеть кровеносных капилляров в два раза обильнее, чем в скелетной мускулатуре.

кровоснабжения сердца. Основные из них: правовенечный, когда большинство отделов сердца

кровоснабжаетея ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца.

сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд, венечный синус,

sinus coronarius, который расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и впадает в правое предсердие ниже отверстия нижней полой вены. Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца,v.cordis magna, собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки; 2) средняя вена сердца, v.cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде; 3) малая вена сердца, v.cordis parva, собирает кровь от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v.posterior ventriculi sinistri; 5) косая вена левого предсердия, v.obliqua atrii sinistri.

вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены

сердца, vv.cordis anteriores, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка и наименьшие вены сердца,vv. cordis minimae, начинающиеся в толще стенок сердца и впадающие непосредственно в полости сердца.

и силу верхушечного толчка . С помощью пальпации уточняют выявляемый

при осмотре сердечный толчок.
Перкуссия грудной клетки используется для установления топографии и размеров путем определения границ так называемой относительной сердечной тупости (соответствующей истинным границам сердца) и границ так называемой абсолютной тупости, соответствующей только той части сердца, края не прикрыта легкими.
Аускультация сердца и сосудов дает ценную информацию о функции миокарда и клапанного аппарата .
Инструментальные методы исследования сердца.
К числу инструментальных методов исследования относятся рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые, электрофизиологические и др. Выбор методов в каждом конкретном случае производится с учетом их целевого назначения и информативности, зависит от состояния больного, характера предполагаемой патологии и объема данных, необходимых для установления и уточнения диагноза.
Некоторые инструментальные исследования требуют введения в его полости датчиков (зондирование ) или индикаторов, т.е. являются инвазивными. Их осуществляют путем пункции полостей или катетеризации сердца путем проведения катетеров в его полости через крупные периферические сосуды.
Для катетеризации правых полостей катетер проводят через локтевую, яремную или подключичную вены, левых полостей — через бедренную артерию.

также рентгенокимографию, томографию, рентгеноконтрастные исследования, в т.ч. ангиокардиографию, коронарографию и

др.
Рентгенологически различают три основных положения в грудной клетке: вертикальное, косое и горизонтальное.
При косом положении угол наклона его продольной оси к горизонтали составляет 43—48°; при этом большая часть расположена слева от срединной линии.
При вертикальном положении , которое наблюдается у лиц с астенической конституцией, угол наклона его продольной оси составляет 49—56°; при этом линия, проведенная через остистые отростки позвонков, как бы делит сердце пополам.
Горизонтальное положение сердца (угол наклона составляет 35—42°) свойственно лицам с короткой и широкой грудной клеткой; большая часть сердца при этом находится слева от срединной линии, широко прилежит к высоко стоящему куполу диафрагмы.
При обычном рентгенологическом исследовании тень сердца однородна с хорошо очерченными контурами в виде дуг. Их изучение в разных проекциях (прямой, косых и боковых) позволяет выявить рентгеноанатомическую картину сердца и крупных сосудов.

пороков и аномалий. Их можно разделить на несколько групп: аномалии

положения (шейное сердце); количества (два сердца); нарушение разделения сердца на камеры (двухкамерное, трехкамерное сердце); дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок; нарушение развития аортолегочной перегородки; незаращение артериального (боталлова) протока; пороки развития клапанов и др. Одни из них несовместимы с жизнью, другие требуют серьезной хирургической коррекции, третьи серьезно не влияют на функционирование сердца.