Воспалительные и дистрофические заболевания ВНЧС у детей

13 – 006 – 2

остеоартроз
3. Неоартроз
4. Костный анкилоз
5. Функциональные дистензионные заболевания
6. Острый артрит
7.

Хронический артрит
8. Деформирующий артроз
9. Диспансеризация детей с хроническими заболеваниями ВНЧС
10. Принципы хирургического лечения детей с хроническими заболеваниями ВНЧС
11. Литература

План

и соавт., 1981)
Первично-костные повреждения и заболевания.
1.1. Врожденная патология

ВНЧС.
1.2. Воспалительные заболевания суставных поверхностей и их исходы.
– Остеоартрит.
– Вторичный деформирующий остеоартроз.
– Неоартроз.
– Костный анкилоз.

возрасте.
2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС.

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, которые возникли вследствие дисфункции сустава.
– Артрит (острый, хронический).
– Деформирующий юношеский артроз

в результате острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей.

У большинства детей начало заболевания начинается на первом году жизни, что объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями суставов в раннем возрасте. В результате воспаления костных элементов сустава происходит разрушение и гибель костных структур → суставная головка частично разрушается на ранних стадиях болезни. В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань суставного отростка теряет механическую прочность → обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной и служит ведущей причиной деформации и патологической перестройки кости.

н/ч обнаруживается одновременно с нарушением её роста или позже. У

большинства детей с поражением одного сустава, заболевших в возрасте от 0 до 6 мес, ограничение подвижности н/ч замечается родителями намного позже обнаружения асимметрии лица. Первыми пропадают боковые движения челюсти в сторону непораженного сустава и движения ее вперед. Вертикальные движения н/ч сохраняются длительное время, а их ограничение у большинства больных развивается постепенно (5-7 лет). У детей с заболеванием обоих суставов нарушение движений н/ч возникает в более короткие сроки (1,5 – 2 года). При резко ограниченной подвижности нарушается естественное самоочищение полости рта, наблюдается множественный кариес молочных зубов, обнаруживаются разрушенные кариесом первые постоянные моляры верхней и нижней челюсти и постоянные резцы.

стороне опущен. Начиная с 3-летнего возраста, трансверзальные и сагиттальные размеры

нижнечелюстной дуги становятся уменьшенными по сравнению с нормой.
Исследование сагиттальных размеров верхней зубной дуги в возрасте 3-12 лет выявляет тенденцию к их увеличению по сравнению с нормой. Постепенно устанавливается патологический перекрестный прикус в боковых отделах с глубоким резцовым перекрытием. К 12-13 годам наблюдается нарушение смыкания зубных рядов за счет выраженной деформации альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти на стороне пораженного сустава. При заболевании двух ВНЧС отстают в развитии обе половины н/ч, при этом её деформация может быть симметричной. У некоторых детей наблюдается неравномерное нарушение роста двух половин челюсти.

держать голову наклоненной вниз или вниз и в сторону пораженного

сустава. Такое положение головы с годами приводит к искривлению шейного отдела позвоночника. Деформация позвоночника обычно выражена у больных в возрасте 15-17 лет. При заболевании одного ВНЧС искривление позвоночника происходит в сторону непораженного сустава, при заболевании двух суставов – кзади.
Расстройство дыхания. Дыхательнаянедостаточностьвызвананарушениемпроходимостиверхнихдыхательных путей вследствие ограниченной подвижности и недоразвития челюсти. При расслаблении мышц во время физиологического сна дети с выраженным недоразвитием н/ч и с полным отсутствием ее движений во сне храпят, временами наступает асфиксия и пробуждение.

суставного отростка;
• изменение формы и размеров н/ч на стороне

пораженного сустава;
• сохранность непрерывной суставной щели (полностью исключает наличие костных сращений суставных поверхностей);
• суставная ямка становится менее глубокой;
•сглаживается суставной бугорок.
Иногда сочленяющиеся поверхности уплощаются настолько, что линия суставной щели приближается к прямой линии.

и гибель костного вещества суставных отделов костей – гнойное расплавление

костных структур, некроз кости. Погибает часть суставного хряща. Эта стадия у большинства детей остается нераспознанной.
ІІ –стадия разрушения суставной головки и начальных явлений репарации .Продолжается 2-3 года. Костные структуры теряют опорную функцию и под действием продолжающихся функциональных нагрузок разрушаются.
ІІІ –стадия выраженной репарации. Поперечные размеры суставной головки становятся больше размеров суставной впадины, увеличивается сочленяющая поверхность суставного отростка, нарушается конгруэнтность суставных отделов костей. Этот период заболевания может продолжаться 5-7 лет. Увеличение размеров суставного отростка вызывает все большую утрату функции сустава.
ІV – стадия полной потери конгруэнтности сочленяющимися поверхностями. Конечная стадия заболевания: развитие полной неподвижности челюсти.

формированием неоартроза: наблюдается стойкое открывание рта на 2 см и

более. Реконструктивные операции таким детям рекомендуется проводить в возрасте не ранее 12 лет, после возрастного замедления увеличения продольных размеров н/ч.
При налички тяжелых функциональных нарушений, на III – IV стадии, хирургическое лечение должно проводиться сразу после установления диагноза, независимо от возраста ребенка. Наиболее эффективными в детском возрасте являются остеотомия ветви с последующим скелетным вытяжением челюсти или костная пластика ветви консервированным кортикальным трансплантатом.

суставной головки в новое положение под воздействием какого-либо патологического процесса

(травма, воспаление). Неоартроз ВНЧС – один из видов благо приятного исхода остеоартроза. При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или в несколько ограниченном объеме. Функциональные нарушения в суставе, как правило, не вызывают серьезных расстройств функции жевания и не мешают при разговоре. Однако любой неоартроз формируется в результате деструкции кости суставного отростка и обязательно приведет с ростом ребенка к замедлению продольного роста н/ч. В случаях легкого клинического проявления неоартроза при отсутствии нарушения прикуса и выраженной деформации челюсти лечение не требуется.

лечением в детском возрасте с последующей контурной пластикой н/ч в

16-18 лет. При выраженной «кондилярной микрогении» показано хирургическое лечение с реконструкцией ветви и сустава.

сращение суставного отростка с основанием черепа.
Этиопатогенез. Заболевание во многом

сходно по этиологии и патогенезу с вторичным деформирующим остеоартрозом (причиной развития также является остеоартрит). Его возникновению предшествует гибель хрящевого покрова суставных поверхностей, разрушение хрящевого диска с последующим сращением суставных отделов костей. В зависимости от того, занимают ли костные разрастания всю суставную щель или только часть ее, различают частичный или полный анкилоз. Полная неподвижность челюсти развивается через 1,5 – 2 года от начала заболевания.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется полной утратой движений челюсти и ее недоразвитием в продольных размерах. Общие закономерности нарушения продольного роста н/ч и изменение внешнего вида больного протекают так же, как и при вторичном деформирующем остеоартрозе.

детей оно переходит в стадию декомпенсации в первые годы жизни,

что требует проведения срочной реконструктивной операции на н/ч или наложения трахеостомы.
Рентгенологически: частичное или полное отсутствие суставной щели между сочленяющимися поверхностями и непрерывность перехода костной структуры суставного отростка в височную кость (патогномоничный признак), деформация суставных отделов костей, отсутствие контуров смежных суставных поверхностей, полная утрата функции сустава.
В месте костного сращения суставных поверхностей отмечается полное разрушение субхондральной замыкательной костной пластинки.
При фиброзном анкилозе на всем протяжении четко прослеживается местами суженная, но непрерывная линия рентгенологической суставной щели. Поверхность суставной головки сохраняет правильность формы и размеров

путем создания нового сустава в области ветви (остеотомия ветви и

создание подвижности кости в месте ее распила).
ІІ группа – методы, позволяющие восстановить движения н/ч и одновременно исправить ее положение относительно средней линии лица.
Остеотомия проводится на разных уровнях ветви и суставного отростка. С целью предотвращения сращения костных раневых поверхностей предлагается использование прокладок. Для интерпозиции применяют различные ауто- и аллоткани, биологические и неорганические материалы. Перемещение н/ч вперед и вниз разобщает костные раневые поверхности и препятствует их сращению. Однако количество рецидивов составляет от 23,3% до 53%.

рост костей опережает функциональную адаптацию мышц и связочного аппарата суставов.

Мышцы достигают наибольшей силы лишь спустя 1,5 года после окончания роста костного скелета.
В результате быстрого и активного продольного роста н/ч суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения, что в начальный период компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. Физиологическая функциональная нагрузка на сустав оказывается чрезмерной и через некоторое время приводит к потере тонуса, растяжению связок и суставной капсулы и дисфункции сустава.

Клиническая картина. Привычный вывих без сопутствующих воспалительных процессов может протекать

бессимптомно, подростки не предъявляют жалоб и не подозревают о наличии заболевания.
Патогномоничным симптомом привычного вывиха является симптом щелчка. При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения н/ч (девиация) в сторону непораженного или менее пораженного сустава.
При пальпации определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз.
Рентгенография: при сомкнутых челюстях в состоянии покоя патологических изменений в суставе не выявляют. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх → головка устанавливается на переднем скате бугорка.

и профилактику воспалительных заболеваний. Назначают разгрузочную щадящую диету, ограничение подвижности

н/ч, физические методы профилактики воспаления сустава. Ограничение подвижности челюсти: с помощью пращевидной повязки сроком на 1–1,5 мес. При безуспешности лечения изготавливают ограничитель движений (пользуются не менее 2 мес). Лечение физическими методами: электрофорез на сустав 3-5% раствором йодида калия (на курс 10-15 процедур); электрофорез на сустав 5-10% раствором хлорида кальция (на курс 10-15 процедур).Независимо от результатов курс лечения физическими методами повторяют через 4-5 мес. Чем младше ребенок, тем выше положительный эффект лечения.

Острый

артрит
Развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава: откусывание большого куска, раскусывание твердой пищи.
Клиника. Жалобы: появление в суставе чувства неловкости, острых болей; ограничение подвижности сустава (открывание рта ограничено до 0,3-0,5 см). Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общую слабость. При внешнем осмотре: отек мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки, девиация челюсти в сторону поражения. Пальпация головки болезненна. При нажиме на подбородок боль резко усиливается. Температура тела может не повышаться. Практически без перемен и состав крови, но СОЭ может быть повышена.
Рентгенограмма: расширение суставной щели, остеопороз костной структуры суставной головки.

екссудата. На 2-3 суток – иммобилизация сустава (пращевидная повязка, межзубная

прокладка). Одновременно назначают компресс с ронидазой на ночь. Компресс применять на протяжении 15 дней. Вместо компрессов можно использовать ионофорез с 3-5% раствором йодида калия и новокаином. Кроме этого следует назначают анальгетики, аскорбиновую кислоту. Для уменьшения боли – диадинамические токи Бернара (1-3 сеанса).
На сустав назначают ультрафиолетовое облучение (3-4 процедуры), которое оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации. Электрическое поле УВЧ активирует фагоцитарную тканевую реакцию, повышает проницаемость сосудистой стенки и тем самым снижает воспалительный отек в патологическом очаге.

Жалобы на незначительную боль, которая усиливается при попытке открыть рот.

Открывание рта ограничено до 2 см, а жевание невозможно. В участке около суставных тканей значительных изменений нет. Ограничение движений в суставе и смещение н/ч в сторону возникает из-за воспаления синовиальной оболочки с последующим рубцеванием.
На рентгенограмме: Значительное неравномерное сужение суставной щели до 0,5–0,8 мм свидетельствует о тяжелом течении хронического артрита и о глубоких изменениях в суставе.

симптомам присоединяются хруст при движении сустава и длительное ограничение подвижности

челюсти. Могут наблюдаться симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц). Неприятные ощущения постепенно превращаются в значительную боль от наименьшего движения в ВНЧС. Если присоединится инфекция, то развивается картина гнойного воспаления, которое приводит к расплавлению суставного диска и хряща, а иногда – к секвестрации суставной головки или анкилозирования сустава. Иногда может наблюдаться синдром Костена: головная боль, головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, сухость в полости рта и изжога.

очага инфекции в зубах, среднем ухе, небных миндалинах, верхнечелюстных пазухах,

мочевом пузыре и др.).
2. Стимуляция общей иммунологической реактивности и десенсибилизация организма: а) усиленное питание; б) сочетание аспирина с производными кортизона ацетата или преднизолона.
3. Обеспечение покоя в суставе.
4. Физиотерапия: парафинотерапия на жевательные мышцы, электрофорез 3-5% раствором йодида калия, фонофорез 0,05% раствором гидрокортизона. В тяжелых случаях сочетают парафинотерапию с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с парафинотерапией. Действие гидрокортизона и других препаратов кортикостероидного ряда основано на их иммунодепрессивном свойстве

артроз
Является конечной стадией функциональной патологии ВНЧС и выявляется у

лиц старше 18 лет. Наблюдаются все перечисленные выше жалобы, однако хруст и крепитация выражены резче и присутствуют постоянно. Движения н/ч теряют плавность, становятся зигзагообразными, ступенеобразными в сочетании с ограничением вертикальных движений.
Рентгенография: значительное сужение суставной щели; деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности; утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм; наличие костных разрастаний по передней суставной поверхности; уплощение формы суставной ямки и сглаживание суставного бугорка.

ремиссии. Кроме того, применяют фонофорез лидазы (7-10 процедур), диадинамотермию (6-7

процедур), грязелечение, механотерапию, новокаиновые блокады вокруг сустава, ортопедические методы (вспомогательные), хирургические методы – кондилэктомию с одномоментной артропластикой ВНЧС лиофилизированым трансплантатом из н/ч с суставной головкой.

выявление детей с патологией ВНЧС в период профилактического обследования организованного

детского населения (ясли, сад, школа);
• систематическое наблюдение за пропорциональностью роста н/ч, других костей лицевого скелета и состоянием прикуса с целью решения вопроса о возрасте, в котором следует начинать ортодонтическое или хирургическое лечение;
• оценка результатов лечения и предупреждение рецидивов заболевания или обострений хронического воспалительного процесса;
•организация и проведение послеоперационного лечения (ортодонтическая лечебная гимнастика);

исправлению контуров лица в зависимости от степени анатомических нарушений в

ЧЛО.
Основанием для диспансеризации служат анатомические и функциональные расстройства, выявленные у детей на ранних стадиях болезни, и установление факта нарастания с возрастом ребенка связанных с заболеванием сустава анатомических и функциональных нарушений. Подростки с юношескими дистензионными заболеваниями сустава нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всего периода роста скелета.

хирургическому вмешательству являются ограниченная подвижность н/ч и её прогрессирующая деформация.

Возрастных противопоказаний к операции не существует. Остеотомия ветви со скелетным вытяжением нижней челюсти. Хирургический подход к суставу осуществляют разрезом в подчелюстной области. Ткани послойно рассекают до обнаружения кости. Угол и ветвь челюсти скелетируют. Работу на кости производят борами большого диаметра и фрезой. Распил кости проводят в зависимости от выраженности патологических костных разрастаний в верхней или средней трети ветви. При выполнении операции особое внимание обращают на костные и соединительнотканные выросты. При вторичном деформирующем остеоартроз е надежность операции увеличивается при кондилэктомии. При костном анкилозе тщательно резецируются костные разрастания, расположенные выше распила ветви. Резецируется венечный отросток.

ране оставляют выпускник. Вытяжение н/ч проводится в течение 4–6 дней

после операции. Затем вытяжение заменяется индивидуальной зубонаддесневой пластинкой с наклонной плоскостью (типа шин Вебера), фиксированной на н/ч и не ограничивающей ее движений. Пластинкой ребенок пользуется 6–8 мес после операции.
С 7–8-го дня после операции ребенка переводят на общий стол и приступают к лечебной гимнастике.
После остеотомии двух ветвей н/ч теряет дистальную опору, травмированными оказываются все мышцы, поднимающие н/ч. Поэтому остеотомия ветвей при заболеваниях двух суставов является мало надежным хирургическим методом лечения.

подход осуществляется через разрез в подчелюстной области. После обнаружения угла

и ветви проводится остеотомия ветви. Сразу после восстановления движений н/ч проводят хирургическую санацию полости рта больного, изготовляют индивидуальные назубные шины и нижнюю челюсть фиксируют к верхней в состоянии покоя.
После этого приступают ко второму этапу операции – костной пластике. Размеры трансплантата должны позволить переместить н/ч в правильное соотношение с верхней и создать надежную дистальную опору челюсти. Трансплантат укладывают с наружной поверхности ветви и угла челюсти больного «внакладку». Поверхности трансплантата и воспринимающего ложа плотно соединяют между собой без видимых щелей.

Мягкие ткани, окружающие ветвь, должны по возможности прилегать к поверхности

трансплантата. Рану тщательно ушивают послойно, оставив на сутки мягкий резиновый выпускник.
Всем больным проводят профилактическую антибактериальную, противовоспалительную, дегидратационную и десенсибилизирующую терапию. Постельный режим назначают на 7–10 дней после операции. Неподвижную фиксацию н/ч осуществляют в течение месяца после операции.
После снятия фиксации приступают к терапевтической санации полости рта больного, функциональной терапии и ортодонтическому исправлению прикуса.
Период выздоровления после костной пластики длится 8–10мес.

костью, которая в процессе функциональной адаптации регенерата приобретает структуру, близкую

по строению к нормальной кости угла и ветви челюсти. • Трансплантат уменьшается в размере за счет неполного рассасывания части кости, выстоящей за пределы челюсти больного. При этом в области угла и ветви челюсти, где трансплантат располагался «внакладку», кость перестраивается, увеличивая объем угла н/ч с наружной и задней его поверхности.
• Трансплантат полностью рассасывается.
• Трансплантат в процессе костной перестройки срастается с костью основания черепа с развитием анкилоза вновь созданного сустава.

формы и размеров подбородка и при заболевании одного сустава создание

симметричных контуров тела челюсти.
• Исправление контуров целесообразно проводить после возрастного замедления или остановки роста лицевых костей, чтобы добиться стойких и окончательных эстетических результатов лечения и не подвергать детей лишнему хирургическому вмешательству, если в связи с продолжающимся ростом лицевых костей деформация возникает вновь. У девушек этот возраст находится в пределе 16-18 лет, у юношей – 18-20 лет.

Литература
http://www.umsa.edu.ua/kafhome/dithirstom/lecture/TMJ_diseases_rus.pdf
https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_detstom/stud/2015-2/5_9/gos3.pdf