Врач Интерн: Алдияров Берик Хронический вирусный гепатит С

стало очевидным существование ещё нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть

гепатитами «ни А, ни В» (non-A, non-B hepatitis, или NANBH). Решающий шаг в обнаружении инфекционного агента таких гепатитов был сделан в 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита C

История

к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови

в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам вируса гепатита C. Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и анти-HCV антителами, имеют диаметр 60—70 нм. При электронно-микроскопическом изучении на поверхности вириона выявлены хорошо выраженные выступы высотой 6—8 нм

Этиология

C и подвергаются риску развития цирроза печени и/или рака печени.

Ежегодно более 350 тысяч человек умирают от связанных с гепатитом C болезней печени. Ежегодно 3—4 миллиона человек инфицируются вирусом гепатита C.[2] На сегодня известно 8 генотипов вируса, подразделяющихся на свыше 100 подтипов.
Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные — носители вируса. HCV-инфекция является инфекцией с парентеральным механизмом заражения — через инфицированную кровь и её компоненты, а также через сперму и влагалищные выделения (примерно 3 %). Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских, однако при половых контактах вероятность заболеть гепатитом C гораздо меньше, чем гепатитом B, и сводится к минимальным показателям. В 20 % случаев не удаётся установить способ передачи вируса[4].
Наиболее опасны, с точки зрения источника, больные с хроническим гепатитом C.

Эпидемиология

2 недель до полугода. Наиболее часто клинические проявления наступают через

1,5—2 месяца.
В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения.
Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса HCV, при выполнении анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора. Многие люди живут от 20 до 40 лет с вирусом HCV, не становятся серьёзно больными, у них не развивается печёночная недостаточность.
В 2012 году группа специалистов из Бирмингемского университета Великобритании обнаружила генетический материал вируса в клетках эндотелия (внутренней оболочки) стенки сосудов головного мозга. Это объясняет проявления болезни, характерные для поражения центральной нервной системы, в частности, слабость и повышенную утомляемость.

Патогенез

инфекцию[5]. Она определяется наличием вирусной репликации, по крайней мере на

протяжении шести месяцев. В течение первых нескольких десятилетий инфекции большинство пациентов не ощущает никаких симптомов или они проявляются минимально[6].
Хронический гепатит С может проявляться лишь усталостью или умеренным уменьшением интеллектуальной работоспособности[7]. Хроническая инфекция после нескольких лет может привести к циррозу или раку печени[8]. Показатели ферментов печени остаются в норме у 7—53 % пациентов[9]. Поздние рецидивы после лечения случаются, но их трудно отличить от повторного заражения

Клиника

правило, присутствует до развития цирроза[10][11]. Обычно (80 % случаев), это изменение

влияет менее чем на треть печени[10]. По всему миру гепатит С является причиной 27 % случаев цирроза печени и 25 % гепатоцеллюлярной карциномы[12]. У 10—30 % инфицированных развивается цирроз печени в течение 30 лет[8][13]. Цирроз является более распространённым у инфицированых гепатитом B, Schistosoma, или ВИЧ, у алкоголиков, у лиц мужского пола[13]. У пациентов с гепатитом С избыток алкоголя увеличивает риск развития цирроза в 100 раз[14]. При развивающемся циррозе печени в 20 раз больше риск гепатоцеллюлярной карциномы. Эта трансформация происходит со скоростью 1—3 % в год[8][13].
Инфицирование гепатитом В в дополнение к гепатиту С увеличивает этот риск ещё сильнее[15]. Цирроз печени может привести к портальной гипертензии, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), гематомам или кровотечениям, варикозному расширению вен (особенно в желудке и пищеводе, что опасно скрытым кровотечением), желтухе, и синдрому когнитивных нарушений, известному как печеночная энцефалопатия . Асцит возникает на определённом этапе более чем в половине случаев хронической инфекции.
По данным Минздрава России, через 20—30 лет после инфицирования гепатитом C вероятность развития цирроза печени колеблется от 4 % до 45 %. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в течение 20—40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленно
Наиболее серьезные внепеченочные проявления хронического гепатита С — криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефррит и В-клеточная лимфома.

Клиника

на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1—4 месяца до

впервые выявленных признаков гепатита C — анти-ВГС, гиперферментемии, нарушении пигментного обмена. Критерии постановки диагноза хронического гепатита C: увеличение печени и селезёнки, повышение печёночных ферментов и анти-ВГС в крови сроком не менее 6 месяцев, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно МКБ.

Диагностика

и анамнез
Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может

сопровождаться такими неспецифичными симптомами как:
• Усталость
• Гриппоподобные симптомы
• Боль в суставах
• Зуд
• Нарушение сна и аппетита
• Тошнота
• Депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека)

Диагностика

за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться

увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях.
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:
• Периферические отеки
• Асцит
• Желтуха
• Кровоподтеки и кровотечения
• Звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии)
• Выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин)
• Гинекомастия
• Варикозное расширение вен пищевода и желудка
• Нарушение когнитивных функций, связанное с печеночной энцефалопатией.
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая, как правило, протекает бессимптомно, кроме случаев запущенной стадии, когда опухоль достигает значительных размеров, вызывая ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли в верхнем правом квадранте, астенизацию и потерю веса.

Физикальное обследование:

быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения,

тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях).

Лабораторные исследования

HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg),

ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)

Серологические исследования (ИФА/ИХА) включают:

реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических

анализаторах закрытого типа. В целом, вирусологическая диагностика проводится исходя из следующих принципов:
• Определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС (рекомендация А1)
• В случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV RNA (рекомендация А1)
• Если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV RNA, чувствительным молекулярным методом (рекомендация А1)
• Пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV RNA должны быть протестированы на HCV RNA через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса (рекомендация А1).

Молекулярная диагностика включает:

печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического

процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений. В частности, имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения; малый объем образцов ткани печени; инвазивность и дискомфорт для пациентов; риск развития осложнений. ПБП требует строгого выполнения правил ее выполнения в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов

Пункционная биопсия печени

четко сформулировать показания к ее выполнению. 2. Всем пациентам перед выполнением

биопсии печени должно быть выполнено УЗИ ОБП. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения прицельной биопсии под визуальным контролем.
3. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ)
• Если количество тромбоцитов ≥90 000 /мм3, то манипуляцию можно выполнять рутинным способом (чрескожная биопсия печени)
• Если ПВ удлинено менее чем на 3 сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом
• Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе путем оценки пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае строгой необходимости в проведении биопсии печени у пациентов с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов в некоторых случаях может быть оправдана заместительная терапия

котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.
5. Во время

выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.
6. Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.
7. Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуляций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного доктора в условиях специализированного гепатологического центра.
8. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.
9. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинской организации. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (см. Таблицы 3 и 4).

гепатит
• Первичный биллиарный цирроз и склерозирующий холангит
• Болезнь Вильсона-Коновалова
• Гемохроматоз
•

Дефицит альфа-1-антитрипсина
• Медикаментозное повреждение печени
• Неалкогольный стеатогепатит
• Сопутствующая ВИЧ-инфекция

Дифференциальный диагноз:

и смерти (рекомендация A1)
• У пациентов с циррозом печени –

снижение частоты декомпенсации и риска ГЦК (для данной группы пациентов необходимо продолжать скрининг ГЦК) (рекомендация A1)
• Конечная точка терапии – устойчивый вирусологический ответ (УВО) – неопределяемый уровень HCV RNA (<15 МЕ/мл) на 24 неделе после окончания терапии (рекомендация A1)

Цели лечения

рибавирина, а также агентов прямого противовирусного действия (телапревира или боцепревира).

Список лекарственных средств, одобренных для лечения ХГС в РК, представлен в Таблице 9. После одобрения в РК других противовирусных препаратов их следует применять в соответствии с официально утвержденной инструкцией

Медикаментозное лечение

быть рассмотрены в качестве кандидатов для назначения терапии (рекомендация А1)
•

Лечение пациентов со стадией фиброза F3-F4 по METAVIR должно проводиться в первоочередном порядке (рекомендация А1)
• Лечение пациентов со стадией фиброза F2 по METAVIR показано в плановом порядке
• У пациентов с менее тяжелым заболеванием (F0-F1) проведение терапии может быть рассмотрено в индивидуальном порядке (рекомендация B1)

Показания для начала ПВТ:

(Чайлд-Пью B7 и выше)
• Беременность и нежелание соблюдения контрацепции
• Тяжелые

сопутствующие заболевания
− Сердечная недостаточность
− Плохо контролируемый СД
− Плохо контролируемая артериальная гипертензия
− Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Другие, указанные в инструкциях по применению препаратов

Противопоказания для начала ПВТ

превышает 2%
• Наличие хронической инфекции ВГС при компенсированном заболевании печени

не является противопоказанием для вынашивания беременности, естественного родоразрешения и грудного вскармливания
• Риск инфицирования детей, рожденных от матерей, инфицированных HCV, составляет 1-5%
• ПВТ во время беременности абсолютно противопоказана

Беременные с ХГС

печени)
• Определение показаний и подготовка к трансплантации печени
• Пункционная биопсия

печени
• Начальный период двойной противовирусной терапии, особенно у пациентов с прогнозируемыми побочными явлениями
• Начальный период тройной противовирусной терапии
• Побочные явления в результате противовирусной терапии (цитопении, инфекции, психоневрологические нарушения и другие побочные явления средней и тяжелой степени)

Показания для плановой госпитализации:

защищали бы от заражения гепатитом С. Тем не менее, несколько

вакцин находятся в стадии разработки и некоторые из них показали обнадёживающие результаты[20].
Сочетание стратегий снижения вреда, таких как предоставление новых игл и шприцев, а также лечения от злоупотребления психоактивными веществами, снижает риск заражения гепатитом С у потребителей инъекционных наркотиков примерно на 75 %[21].
Важны скрининг доноров крови и соблюдение универсальных мер предосторожности в медицинских учреждениях[7]. В тех странах, в которых снабжение стерильными шприцами недостаточно, лекарства следует по возможности назначать в пероральных формах (таблетки, капсулы и т. д.), а не в инъекционных[12].

Профилактика

связи с широкой распространенностью, но и с особым отношением к

этому заболеванию в обществе. Недостаточная информированность как пациентов, так и социума в целом, низкий уровень медицинского знания в обществе приводят к особой стигматизациии социальной изоляции пациентов. Все вышесказанное может привести к ограничениям в трудоустройстве, пристрастному отношению в обществе, семейным конфликтам, нарушению социальной адаптации и психологическим стрессам.

Заключение