Введение в оперативную урологию

6 курса лечебного факультета Южакова О. и клин.ординатор Смирнова А.

в том числе хирургическим, органов мочевыделительной системы и мужской половой

системы. 
В отличие от нефрологии она чаще всего занимается вопросами хирургических методов лечения заболевания.

вкупе с мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом

семенными пузырьками
3. Предстательная железа
4. Бульбоуретральные железы
5. Половой член и мужской

мочеиспускательный канал

Th XII-LIII; левая – Th XI – LII. Размеры в

среднем– 10-12 Х 5-6 см
Почки окружены фиброзной (рыхло связана с паренхимой, жировой капсулой, пред- и позадипочечными фасциями Герота
Кровоснабжение: почечная аретрия (отходит от брюшного отдела аорты, делится на пердлоханочную и позадилоханочную ветви), почечная, нижняя полаявена

26-30 см, причем левый мочеточник на 1-2 см длиннее правого.

Диаметр просвета мочеточника неравномерен, в среднем он равен 5 мм.
Два почти равных отдела - брюшной и тазовый, в последнем, кроме того, выделяют интрамуральную часть, расположенную непосредственно в стенке мочевого пузыря.
Верхняя часть мочеточника снабжается кровью мелкими веточками, отходящими от a. renalis,
средняя —из брюшной аорты или внутренней семенной артерии,
нижняя —из верхней, иногда и нижней пузырной, из подчревной артерии, у женщин иногда из системы a. uterina.

ветви внутренних подвздошных сосудов
У женщин мочеточник лежит снаружи от матки,

пересекает маточную артерию

 1  начальный отдел мочеточника; 2 — брюшная часть; 3 — яичковые(яичниковые) артерия и вены; 4 — тазовая часть; 5 — интрамуральная часть; 6 — наружные подвздошныеартерия и вена; 7 — часть мочеточника, прилежащая к подвздошным сосудам; пунктиром обозначеныграницы частей мочеточника.

до 1000 мл.
Различают среднюю часть, или тело, верхушку и шейку
Стенка

мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки.
Сверху и сзади мочевой пузырь покрыт брюшиной
Кровоснабжение осуществляется верхними (отходят от необлитерированной пупочной артерии) и нижними(отходят от внутренних подвздошных артерий) мочепузырными артериями. 
Треугольник Льето - участок в области дна мочевого пузыря, расположенный между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала.

канала
выделяют правую и левую доли, Доли разделены по задней поверхности

железы нерезко выраженной бороздой
оперечная длина предстательной железы около 4 см, продольная — 3 см, а толщина 2 см
Кровоснабжение: аа. rectales media, vesicalis inferior. Венозная кровь оттекает по plexus venosus prostaticus, затем через vv. vesicales inferiores в v. iliaca interna.

основном тестостерон
. Каждое яичко имеет длину 4-6 см, ширину 2,5-3,5 см
Яички обычно расположены

на разном уровне, левое обычно ниже.
У верхнего полюса и на заднем крае находится придаток яичка.
У яичка 7 оболочек

наружным отверстием на головке полового члена.
Выделяют три части мужской уретры:
Простатическая

часть проходит через предстательную железу и имеет длину 3-4 см.
 Простатическая часть проходит через предстательную железу и имеет длину 3-4 см.
Спонгиозная часть

пузыре
На мужских половых органах

ДГПЖ)

– по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до

крыла подвздошной кости;
поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник;
косые

3 —разрез Бергмана—Израэля; 4 —разрез С. П. Федорова;
б: 1

—задне-латеральныйдоступ; 2—задне-медиальный; 3 —задне-косо-поперечный; 4 —передне-межмышечныйдоступ;
в: 1 —параректальныйразрез; 2 —срединный разрез; 3 —поперечный разрез

иногда при почечной недостаточности. В результате этой операции удается уменьшить

повышенное внутрипочечное давление и улучшить кровообращение и лимфообращение в почках.

а —рассечение собственной капсулы почки;
б —отделение капсулы от паренхимы;
в —отсечение капсулы.

камней, инородных тел, для выполнения нефростомии, а иногда и с

диагностической целью. Продольную секционную нефротомию применяют для удаления больших коралловидных камней.

a — ножка почки захвачена мягким зажимом; б — линия секционного разреза почки при нефротомии; в — почка рассечена по выпуклому краю;

д — наложение узловых швов на паренхиму почки; е —

почечная рана тампонирована кусочком “разбитой” мышцы.

—по Гассельбахеру.

из лоханки и чашечек. В зависимости от места разреза лоханки

различают
переднюю
нижнюю
заднюю
верхнюю пиелотомию.

камень выводят в рану лоханки; в — на лоханку наложены

узловые швы.

поперечная пиелотомия по Михаловскому, лоханка поперечно рассечена, камень захвачен зажимом;

в — лоханка ушита узловыми швами.

камня; б — разрез лоханки произведен между разведенными сосудами (по

А. П. Цулукидзе).

повернута вперед и книзу, освобожден верхний рог лоханки, пунктиром показано

нормальное положение почки; б — верхний рог лоханки рассечен в продольном направлении; в — обнажение нижнего рога лоханки, нижний полюс почки отодвинут кверху и кнаружи, пунктиром показано нормальное положение почки; г — нижняя пиелолитотомия; д — каликотомия по Бабичу.
 

гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникально-чашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при

опухоли единственной П. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть.

а — частичная декапсуляция почки; б — паренхима почки клиновидно иссечена, наложение узловых швов на чашечку

узловых швов на края почки вместе с фиброзной капсулой.

иглы; б — применение кусочка жировой клетчатки при затягивании двойной

лигатуры.

почки, в далеко зашедших стадиях воспалительных (гнойных) заболеваний П., при

нефрогенной гипертонии и др. 

В тех случаях, когда почка интимно сращена с рубцово- измененными окружающими тканями, при короткой и неподатливой почечной ножке, при инфильтрате в области ворот почки рекомендуется производить субкапсулярную нефрэктомию, описанную С. П. Федоровым.

ножки почки от окружающих тканей; наложение лигатуры на почечную ножку;

в — пересечение сосудов почки; г — ушивание почечной ножки с помощью сшивающего аппарата

ножки; г — мочеточник пересечен, на сосудистую ножку наложен зажим,

отсечение почки.

— разрез Израэля; 3 — разрез Н. И. Пирогова; 4

— разрез А. П. Цулукидзе; 5 — разрез Кейя.

Три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные.

мочеточника.
Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт.

чтобы можно было осуществлять сбор мочи в специальный мочеприемник (так

называемая кожная уретеростомия )

Через рану мочеточника в лоханку вводят катетер и рану зашивают. При наложении временного свища мочеточника края его раны не подшивают к коше.

катетере,
герметичность,
эстетичность.

б — ушивание рассеченного участка в поперечном направлении; в —

резекция мочеточника. Сшивание отрезков мочеточника конец в конец; г — резекция мочеточника; для увеличения его просвета мочеточник иссечен в косом направлении.

по типу водосточной трубы; б — анастомоз мочеточника конец в

бок; в — анастомоз мочеточника бок в бок.

восстановления проходимости тазового отдела одного или обоих мочеточников.

Плановую операцию производят

при стриктуре или облитерации тазовых отделов мочеточников, образовавшихся гл. обр. после различных оперативных вмешательств (акушерские, гинекологические, урологические), а также при туберкулезе или ахалазии мочеточников. Показания к экстренному выполнению Б. о.— острая травма тазовых отделов мочеточников на значительном протяжении, когда исключается возможность наложения уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.

Отведение мочи без формирования механизмов удержания
Отведение мочи с формирования механизмов

удержания
Замещение мочевого пузыря

ободочной кишки
Замещение сегментом желудка

кишки длиной 25 см.
а — подготовка петли подвздошной кишки для

замещения мочевого пузыря; б - дистальный конец выключенной петли подшит к коже; в — в созданный мочевой пузырь пересажены мочеточники.

по Штудеру
Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
Не требуется стома, что

позволяет сохранить привычный образ жизни;
Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.
Недостатки отведения мочи по Штудеру:
Большая длительность хирургического вмешательства;
Недержание мочи  первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% - дневное.
Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.

аденомэктомия. При проведении чрезпузырной аденомэктомии доступ к железе осуществляется через нижнесрединный

разрез от пупка до лонного сочленения с постепенным разведением мышечных слоев, отведением сосудов, проникновением в мочевой пузырь, затем выделяется предстательная железа, которая иссекается.
2. Позадилонная аденомэктомия. Доступ осуществляется также путем рассечения кожи ниже пупка, в данном случае не рассекается стенка мочевого пузыря.

3.Промежностная простатэктомия. Хирургический разрез осуществляется по промежности от мошонки до ануса. Метод крайне неудобен, так как невозможно сохранить нервные сплетения и удалить находящиеся рядом лимфатические узлы. Одним положительным моментом такой простатэктомии является минимальные косметические дефекты, которые не видны окружающим. Операция занимает 2-3 часа.
4. Лапароскопическая простатэктомия. При данном методе простатэктомии врач выполняет 3-4 прокола на передней брюшной стенке, в которые вводит камеру, осветительный прибор и хирургические инструменты. За ходом операции хирург наблюдает по монитору, куда выводится изображение из камеры. Данный метод позволяет удалить находящиеся рядом лимфатические узлы и оставить неповрежденным нервные сплетения. Операция занимает 2-3 часа.

орхоэпидидимит
Варикоцеле
Водянка яичка (гидроцеле)
Киста придатка яичка (сперматоцеле)
Травма органов мошонки
Опухоль яичка, придатка

яичка, семенного канатика
Гангрена Фурнье