Разделы презентаций


Выполнила студентка 4 курса 17 группы ЛФ Казанцева Марина Олеговна Система ЭКМО презентация, доклад

Содержание

Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения сердечного выброса.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1





Выполнила студентка 4 курса 17 группы ЛФ
Казанцева Марина Олеговна
Система ЭКМО

при кардиогенном шоке.
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава

России (Сеченовский Университет)
Выполнила студентка 4 курса 17 группы ЛФКазанцева Марина ОлеговнаСистема ЭКМО при кардиогенном шоке. ФГАОУ ВО Первый МГМУ

Слайд 2Кардиогенный шок
– угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие

уменьшения сердечного выброса.

Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения сердечного выброса.

Слайд 5Порочный круг развития кардиогенного шока
Выраженное угнетение систолической функции
Неэффективность коронарной

перфузии
Ещё большее ухудшение коронарного кровотока
Прогрессивное усугубление ишемии и некроза миокарда
Снижение

АД

Дополнительное ухудшение насосной функции левого желудочка

Порочный круг развития кардиогенного шока Выраженное угнетение систолической функцииНеэффективность коронарной перфузииЕщё большее ухудшение коронарного кровотокаПрогрессивное усугубление ишемии

Слайд 6Диагностика КШ.

Диагностика КШ.

Слайд 7Рекомендации по ведению больных с кардиогенным шоком

Рекомендации по ведению больных с кардиогенным шоком

Слайд 8Интенсивная терапия кардиогенного шока
1. Инфузионная терапия (р-р Рингера)
2. Аналгезия
3. ВАЗОПРЕССОРНАЯ

И ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА:
Допамин 5-10 мкг/кгмин
Добутамин 5-10 мкг/кгмин +
Адреналин

0,01-0,1 мкг/кгмин
Норадреналин 0,05-0,1 мкг/кгмин +
Левосимендан ( пациентам с ХСН, ранее получавшие бета-блокаторы)
4. Механическая поддержка кровообращения.

Интенсивная терапия кардиогенного шока1. Инфузионная терапия (р-р Рингера)2. Аналгезия3. ВАЗОПРЕССОРНАЯ И ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА: Допамин 5-10 мкг/кгмин Добутамин

Слайд 9Эстракорпоральная мембранная оксигенация –инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом.
Используется у

пациентов с остро развившимися и потенциально
обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной
недостаточностью,

которые не отвечают на стандартную терапию.
ECMO
Экстракорпоральная мембранная оксигенация


ECLS
Extracorporeal life support
Экстракорпоральная система жизнеобеспечения
Эстракорпоральная мембранная оксигенация –инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом.Используется у пациентов с остро развившимися и потенциальнообратимой респираторной,

Слайд 11Аппарат ЭКМО:
•Центрифужный насос
•Мембранный оксигенатор
•Контролер
•Канюли

Аппарат ЭКМО: •Центрифужный насос •Мембранный оксигенатор •Контролер •Канюли

Слайд 14Факторы риска.
Пожилой возраст
Женский пол
Высокий индекс массы тела
Дисфункция почек, печени, ЦНС
Длительная

ИВЛ до установки ЭКМО
Повышенный уровень лактата в сыворотке крови
Снижение активности

протромбина
Факторы риска.Пожилой возрастЖенский полВысокий индекс массы телаДисфункция почек, печени, ЦНСДлительная ИВЛ до установки ЭКМОПовышенный уровень лактата в

Слайд 17http://save-score.com/

http://save-score.com/

Слайд 18Канюляция

Канюляция

Слайд 19
Центральная
трансторакальная
правое предсердие
восходящая аорта

Центральная трансторакальная правое предсердие восходящая аорта

Слайд 20Центральная канюляция
Недостатки
высокая инвазивность и травматичность
хирургическая операция
риск инфекции и

медиастенита
риск кровотечения
необходимость в повторной операции для отлучения/переключения
Преимущества
обеспечение

любой необходимой объемной скорости перфузии
бивентрикулярная поддержка
минимальный риск десатурации мозга, сердца
меньше потребность в дренировании ЛЖ
удобно переключиться с ИК
экстубация
физическая реабилитация
Центральная канюляцияНедостаткивысокая инвазивность и травматичность хирургическая операция риск инфекции и медиастенита риск кровотечения необходимость в повторной операции

Слайд 21
Артериальная линия

Дренаж ЛЖ

Венозная линия

Артериальная линия Дренаж ЛЖ Венозная линия

Слайд 22
Артериальная линия

Венозная линия

Дренаж ЛЖ

Артериальная линия Венозная линия Дренаж ЛЖ

Слайд 23Периферическая
пункционная
хирургический доступ
комбинация
• бедренные сосуды
• внутренняя

яремная вена
• подключичная артерия

Периферическая пункционная хирургический доступ комбинация • бедренные сосуды • внутренняя яремная вена • подключичная артерия

Слайд 24Периферическая канюляция
Недостатки
риск повреждения сосудов
создание высокой постнагрузки
риск отёка легких


трудности с объемной скоростью перфузии
риск ишемических осложнений конечности
трудности

установки и ухода у тучных пациентов
риск десатурации сердца и головного мозга (Синдром Арлекина)
зачастую потребность в доп.процедурах
ограничения в активизации пациента

Преимущества
возможность пункционной каннюляции
возможность открытой каннюляции
относительная быстрота
выполнима «у постели больного»
каннюляция на фоне СЛР
меньшая инвазивность
возможность окончательного остеосинтеза у кардиохирургических пациентов
минимизация кровотечения
минимизация риска церебральной эмболии
экстубация

Периферическая канюляцияНедостаткириск повреждения сосудов создание высокой постнагрузки риск отёка легких трудности с объемной скоростью перфузии риск ишемических

Слайд 25Алгоритм канюляции

Алгоритм канюляции

Слайд 26Влияние периферической ВА-ЭКМО на лёгкие
Увеличение постнагрузки ЛЖ
Снижение сократительной способности миокарда
Отёк

лёгких
Перегрузка и растяжение ЛЖ и ЛП

Влияние периферической ВА-ЭКМО на лёгкиеУвеличение постнагрузки ЛЖСнижение сократительной способности миокардаОтёк лёгких Перегрузка и растяжение ЛЖ и ЛП

Слайд 27Синдром Арлекина-десатурация коронарного и церебрального кровотока.
Проблема
снижение оксигенации верхней половины

туловища (аномальный легочный кровоток, периферическое подключение ЭКМО)



Решение
ВАВ- ЭКМО
Центральная канюляция

Рис.

из L. Rupprecht et al. Pitfalls in percutaneous ECMO cannulation. Heart, Lung and Vessels. 2015; 7(4): 320-26
Синдром Арлекина-десатурация коронарного и церебрального кровотока. Проблемаснижение оксигенации верхней половины туловища (аномальный легочный кровоток, периферическое подключение ЭКМО)РешениеВАВ-

Слайд 29ВАВ-ЭКМО

ВАВ-ЭКМО

Слайд 30Идеальная канюляция

Периферическая
Пункционная
УЗИ
Асептические условия
Катетеризация по Сельдингеру

Идеальная канюляцияПериферическая Пункционная УЗИ Асептические условия Катетеризация по Сельдингеру

Слайд 32Ведение пациента на ЭКМО

Ведение пациента на ЭКМО

Слайд 33Мониторинг
Адекватен ли уровень поддержки?
Адекватность органной перфузии?
Функция поврежденного органа?


Есть ли динамика лечения?
Есть ли осложнения?
Есть ли нарушения

газового состава крови?
Готов ли пациент к винингу?
МониторингАдекватен ли уровень поддержки? Адекватность органной перфузии? Функция поврежденного органа? Есть ли динамика лечения? Есть ли осложнения?

Слайд 34Гемодинамический мониторинг
Отсутствие пульсации







Уменьшение преднагрузки
Увеличение постнагрузки ЛЖ
СВ
АД


SvO2
SpO2
ЭКГ
ЭхоКГ

Гемодинамический мониторингОтсутствие пульсации Уменьшение преднагрузки Увеличение постнагрузки ЛЖ СВ АД SvO2 SpO2 ЭКГ ЭхоКГ

Слайд 35Мониторинг лёгочной гемодинамики

Мониторинг лёгочной гемодинамики

Слайд 36Венозная сатурация (SvO2)

Венозная сатурация (SvO2)

Слайд 37Инструментальные методы исследования
ЭКГ-мониторирование (непрерывно)
Пульсоксиметрия
Регулярное проведение ЭХОКГ (контроль сепарации

полости перикарда, контроль положения канюль ЭКМО, оценка сердечной функции при

снижении потока ЭКМО)
Рентгенография органов грудной клетки (ежедневно и по показаниям, для оценки динамики состояния пациента, контроль положения канюль ЭКМО)
При периферической канюляции в/а ЭКМО, ежедневный контроль УЗДГ сосудов канюлированной конечности
Инструментальные методы исследованияЭКГ-мониторирование (непрерывно) Пульсоксиметрия Регулярное проведение ЭХОКГ (контроль сепарации полости перикарда, контроль положения канюль ЭКМО, оценка

Слайд 39Лабораторные показатели:
Газы крови и КЩС ( каждые 4 часа, как

минимум)
Тропонины
Натрийуретические пептиды
Биохимия
ОАК
Ежедневный контроль коагулограммы


УЗИ:
Канюляция
Мониторинг перфузии конечностей
Функциональные и анатомические нарушения
Раннее распознавание осложнений
Оценка способности к винингу

Нейромониторинг
•Уровень сознания (GCS, FOUR, Mayo)
•КТ
•ЭЭГ
•NIRS
•TCD

Лабораторные показатели:Газы крови и КЩС ( каждые 4 часа, как минимум)Тропонины Натрийуретические пептиды Биохимия ОАК Ежедневный контроль

Слайд 40Лекарственная терапия при ЭКМО
Основные группы препаратов используемые в лечении пациентов

находящихся на ЭКМО:
Антибактериальная терапия/профилактика
Гастропротекторная профилактика
Антикоагулянтная терапия
Плановая седация и

аналгезия
Инотропная и вазопрессорная подержка
Монооксид азота
Нутритивная поддержка
Эфферентная терапия
Лекарственная терапия при ЭКМООсновные группы препаратов используемые в лечении пациентов находящихся на ЭКМО:Антибактериальная терапия/профилактика Гастропротекторная профилактикаАнтикоагулянтная терапия

Слайд 41Рекомендуемые целевые значения активированного времени свёртывания крови (АВСК) при проведении

ЭКМО.
При риске развитии или наличие жизнеугрожающих геморрагических осложнений возможно

проведение ЭКМО без применения гепарина и других антикоагуляционных препаратов (так называемый “безгепариновый протокол”) в течение нескольких дней.
Рекомендуемые целевые значения активированного времени свёртывания крови (АВСК) при проведении ЭКМО. При риске развитии или наличие жизнеугрожающих

Слайд 42А ГДЕ ПАЦИЕНТ??

А ГДЕ ПАЦИЕНТ??

Слайд 43Вининг
Снижение потока ЭКМО до 0,5 – 1, 0 л/мин

Оценка

клинических, гемодинамических и эхокардиографиеческих параметров
Гемодинамически стабилен
Готов к отлучению


Прекращение приема антикоагулянтов

ВинингСнижение потока ЭКМО до 0,5 – 1, 0 л/мин Оценка клинических, гемодинамических и эхокардиографиеческих параметров Гемодинамически стабилен

Слайд 45Сердечно-сосудистые
Осложнения
ОПП
Механические
Геморрагические
Инфекционные
(септические)

Неврологические

Сердечно-сосудистыеОсложненияОППМеханическиеГеморрагические Инфекционные(септические)Неврологические

Слайд 46Выводы
Достижения в области технологий, более глубокое понимание отбора и ведения

пациентов обогатили знания об использовании ЭКМО при кардиогенном шоке, но

показатели выживаемости и частота осложнений демонстрируют возможности для дальнейшего развития.
Разработка материалов для контура, которые не требуют антикоагулянтной терапии, может снизить риск тромбозов и кровотечений.
Сохраняются значительные пробелы в отношении конкретных стратегий антикоагуляции и разгрузки ЛЖ.
Протоколы отлучения не стандартизированы.


ВыводыДостижения в области технологий, более глубокое понимание отбора и ведения пациентов обогатили знания об использовании ЭКМО при

Слайд 47Другие вспомогательные технологии при КШ

Другие вспомогательные технологии при КШ

Слайд 48ВАБК (IABP) – устройство механической поддержки кровообращения для поддержания насосной

функции сердца, путём улучшения коронарной перфузии и снижения постнагрузки.

ВАБК (IABP) – устройство механической поддержки кровообращения для поддержания насосной функции сердца, путём улучшения коронарной перфузии и

Слайд 49Баллончик сдувается в пресистолу и систолу, постнагрузка снижается
 Баллончик раздувается, диастолическое

давление в аорте возрастает

Баллончик сдувается в пресистолу и систолу, постнагрузка снижается Баллончик раздувается, диастолическое давление в аорте возрастает

Слайд 50Гемодинамические эффекты ВАБК
Увеличение ударного объема и фракции выброса ЛЖ;
Рост системного

артериального давления( преимущественно диастолического);
Усиление коронарного кровотока;
Снижение пред- и постнагрузки на

ЛЖ;
Уменьшение перерастяжения ЛЖ, снижение ДЗЛА и КДД ЛЖ.
Снижение потребности миокарда в кислороде;
Повышение доставки кислорода к миокарду.
Гемодинамические эффекты ВАБКУвеличение ударного объема и фракции выброса ЛЖ;Рост системного артериального давления( преимущественно диастолического);Усиление коронарного кровотока;Снижение пред-

Слайд 51Противопоказания:
Абсолютные:
Тяжелая аортальная недостаточность;
Расслоение и аневризма аорты;
Необратимые повреждения головного мозга;


Конечная стадия ХСН.
Относительные:
Распространённый периферический атеросклероз.
Показания:
Кардиогенный шок
Острый ИМ с

отеком легким
Нестабильная и рефрактерная стенокардия
Кардиохирургические вмешательства
Мост к трансплантации
Тяжелые миокардиты

Осложнения:
Ишемия конечностей;
Расслоение аорты;
Тромбоэмболии и кровотечения;
КАИК;
Разрыв баллона;
Смещение баллона.

Противопоказания:Абсолютные:Тяжелая аортальная недостаточность;Расслоение и аневризма аорты; Необратимые повреждения головного мозга; Конечная стадия ХСН. Относительные:Распространённый периферический атеросклероз.Показания:Кардиогенный шок

Слайд 52Доказано улучшение микроциркуляции у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом

сегмента ST при использовании ВАБК.
Главное: использование ВАБК у больных с

кардиогенным шоком не приводит к снижению летальности.


Jung C, Rödiger C, 
.Acute microflow changes after stop and restart of intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock. Clin Res Cardiol. 2009;98:469-475

Доказано улучшение микроциркуляции у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при использовании ВАБК.Главное: использование ВАБК

Слайд 53В данное рандомизированное многоцентровое исследование было включено 600 пациентов с

инфарктом миокарда , осложненным кардиогенным шоком. При этом, 301 пациенту

был установлен ВАБК. В контрольную группу было включено 299 пациентов, которым не устанавливали ВАБК. Всем пациентам была проведена ранняя реваскуляризация миокарда.
Итог: между двумя группами не было существенной разницы в длительности пребывания в ОРИТ, уровне сывороточного лактата, дозах катехоламинов, а также в частоте возникновения сепсиса, кровотечений, ишемии конечностей.

При использовании ВАБК не отмечается снижения 30-дневной госпитальной летальности у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.

В данное рандомизированное многоцентровое исследование было включено 600 пациентов с инфарктом миокарда , осложненным кардиогенным шоком. При

Слайд 54Impella
Устройство Impella® представляет собой осевой роторный микронасос, проходящий через аортальный

клапан. Насос изгоняет кровь из левого желудочка в восходящий отдел аорты.

В настоящее время доступны:
Impella ® 2.5 может обеспечить сердечный выброс до 2,5 л/мин и может быть установлен чрескожно.
Impella ® 5.0 может обеспечить до 5,0 л/мин, но требует обеспечение хирургического доступа к бедренной или подмышечной артерии.
Impella Устройство Impella® представляет собой осевой роторный микронасос, проходящий через аортальный клапан. Насос изгоняет кровь из левого

Слайд 56Противопоказания
Наличие тромбов в ЛЖ;
Аортальный стеноз;
Тяжелая аортальная недостаточность;
Необратимые повреждения головного

мозга;
Конечная стадия ХСН;
Заболевания периферических артерий – относительное противопоказание.

ПротивопоказанияНаличие тромбов в ЛЖ; Аортальный стеноз;Тяжелая аортальная недостаточность;Необратимые повреждения головного мозга; Конечная стадия ХСН; Заболевания периферических артерий

Слайд 57Механизм действия
Разгрузка левого желудочка
Снижение КДД ЛЖ
Уменьшение растяжения ЛЖ
Снижение работы ЛЖ,

рост СВ
Уменьшение потребления миокардом кислорода
При применении Impella отмечается увеличение среднего

АД, рост сердечного выброса, улучшение коронарной перфузии.
В настоящий момент, в странах ЕС доступно устройство Impella PR, применяемое при ПЖ недостаточности
Механизм действияРазгрузка левого желудочкаСнижение КДД ЛЖУменьшение растяжения ЛЖСнижение работы ЛЖ, рост СВУменьшение потребления миокардом кислородаПри применении Impella

Слайд 58ЕВРОШОК
В данное многоцентровое исследование было включено 120 пациентов (63,6 ±

12,2 лет; 81,7% мужчин) с кардиогенным шоком на фоне инфаркта

миокарда. Пациентам было установлено устройство Impella-2,5.
В работе оценивалась 30-дневная летальность, а также динамика уровня лактата в крови.
ВЫВОД: У больных с КГШ на фоне ИМ, установка Impella 2,5-лечение приводит к снижению уровня лактата(5.8 ± 5.0 to 4.7 ± 5.4 (P = 0.28)) , что свидетельствует улучшенной перфузии органов. Тем не менее, 30-дневная смертность остается на высоком уровне в этих больных- 64,2%

Circ Heart Fail. 2013 Jan;6(1):23-30. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.967224. Epub 2012 Dec 4.
Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry.
Lauten A1, Engström AE, Jung C, Empen K, Erne P, Cook S, Windecker S, Bergmann MW, Klingenberg R, Lüscher TF, Haude M, Rulands D, Butter C, Ullman B, Hellgren L, Modena MG, Pedrazzini G, Henriques JP, Figulla HR, Ferrari M.

ЕВРОШОКВ данное многоцентровое исследование было включено 120 пациентов (63,6 ± 12,2 лет; 81,7% мужчин) с кардиогенным шоком

Слайд 59Комбинации?!
В литературе описана возможность комбинированного использования VA- ECMO и Impella
Проблема

периферич VA-ECMO- перегрузка левого желудочка!
Совместное использование Impella вместе с ВА-ЭКМО

позволяет разгрузить левый желудочек, способствует более раннему отключению от ЭКМО.
В случае данной комбинации производительность Impella следует уменьшить до минимального уровня, обеспечивающего должную разгрузку ЛЖ и адекватную гемодинамику.
Комбинации?!В литературе описана возможность комбинированного использования VA- ECMO и ImpellaПроблема периферич VA-ECMO- перегрузка левого желудочка!Совместное использование Impella

Слайд 60Цель исследования- сравнение обратимости ФЖ, а также оценка перегрузки левого

желудочка у собак при использовании VA-ECMO и комбинации Impella ECMO.
Острая

сердечная недостаточность была создана путем лигирования коронарной артерии. Когда происходил эпизод ФЖ, дефибрилляция проводилась либо при поддержке ЭКМО либо ЭКМО и Impella.
Площадь PV-кривой была существенно ниже в группе комбинации устройств. Корреляция с потреблением кислорода миокардом!
Эффективность дефибрилляции была существенно выше при комбинации ЭКМО и Impella.
Вывод: Улучшение разгрузки желудочка при использовании устройства Impella способствует более быстрому восстановлению поврежденного миокарда.

ASAIO J. 2011 May-Jun;57(3):169-76. doi: 10.1097/MAT.0b013e31820e121c.
Left ventricular mechanical support with Impella provides more ventricular unloading in heart failure than extracorporeal membrane oxygenation.
Kawashima D1, Gojo S, Nishimura T, Itoda Y, Kitahori K, Motomura N, Morota T, Murakami A, Takamoto S, Kyo S, Ono M.

Цель исследования- сравнение обратимости ФЖ, а также оценка перегрузки левого желудочка у собак при использовании VA-ECMO и

Слайд 61ВАБК+Impella
По последним данным, данная комбинация явялется нерациональной.
Во время диастолы поток

крови, выбрасываемый Impella, будет останавливаться в связи с ростом диастолического

давления в аорте. Замедление тока крови через Impella может привести к гемолизу, а также к тромбозу контура.
Таким образом, совместное использование ВАБК и Impella не рекомендовано!
ВАБК+ImpellaПо последним данным, данная комбинация явялется нерациональной.Во время диастолы поток крови, выбрасываемый Impella, будет останавливаться в связи

Слайд 62TandemHeart

TandemHeart

Слайд 63Устройство TandemHeart позволяет обеспечивать гемодинамическую поддержку до 4 литров в

минуту.
Принцип действия: оксигенированная кровь под действием насоса перемещается из левого

предсердия и выбрасывается в нижнюю часть абдоминального отдела аорты.
В итоге- уменьшение работы сердца и снижение потребления миокардом кислорода.

Высокий риск осложнений! - Гемолиз - Ишемия конечностей - Длительная установка
European guidelines -a class IIB ( у пациентов с КГШ на Фоне ИМ)

Устройство TandemHeart позволяет обеспечивать гемодинамическую поддержку до 4 литров в минуту.Принцип действия: оксигенированная кровь под действием насоса

Слайд 64По сравнениею с ВАБК, установка устройства Tandemheart способствовала более существенному

росту сердечного выброса, среднего артериального давления, а также снижению ДЗЛА. Тем

не менее, показатели 30-дневной летальности достоверно не отличались. У больных с Tandemheart чаще отмечались кровотечения!

Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials
 
Jin M. Cheng, Corstiaan A. den Uil, Sanne E. Hoeks, Martin van der Ent, Lucia S.D. Jewbali, Ron T. van Domburg, Patrick W. Serruys

По сравнениею с ВАБК, установка устройства Tandemheart способствовала более существенному росту сердечного выброса, среднего артериального давления, а

Слайд 65Благодарю за внимание!

Благодарю за внимание!

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика