Слайд 1ТЮМЕНЬ
ГОУ ВПО
Тюменская медицинская академия
кафедра туберкулеза
Лекция № 12:
Хронический деструктивный туберкулез
легких. Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких.
Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Доцент А.В.Козлова
Слайд 2 Хронический деструктивный туберкулез легких – результат прогрессирования и хронизации предшествовавших
«свежих» туберкулезных процессов, развивающийся в следствие действия различных факторов:
- поздняя
диагностика;
- неполноценное лечение;
- лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам
Определение понятия хронического деструктивного туберкулеза.
Слайд 3Хронический деструктивный туберкулез легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный
туберкулез легких.
Цирротический
туберкулез легких
Слайд 4Кавернозный туберкулез легких.
Выделение кавернозного туберкулеза в самостоятельную форму впервые предложил
А.И. Струков в 1948 году.
Эта форма туберкулеза характеризуется наличием сформированной
каверны.
Каверна тонкостенная, изолированная.
Каверна расположена на фоне мало измененной легочной ткани.
Отсутствие выраженных инфильтративных, очаговых и фиброзных изменений.
Слайд 5Кавернозный туберкулез легких.
Слайд 6Кавернозный туберкулез легких.
В доантибактериальный период начавшийся деструктивный туберкулез очень быстро
прогрессировал и такое течение называлось «скоротечной чахоткой» (казеозной пневмонией).
Больные либо
погибали, либо начавшийся деструктивный процесс трансформировался
(при более благоприятном течении) в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
В настоящее время этот промежуточный этап между фазой распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом, т.е. кавернозный туберкулез, может продолжаться месяцы и даже годы ( благодаря применению противотуберкулезных средств).
Слайд 7Патогенез деструктивного туберкулезного процесса.
Любой деструктивный процесс при туберкулезе, в т.ч.
и при данной форме, возникает вследствие образования особого вида некроза
при туберкулезе – казеоза.
Это сложный иммунологический процесс, в основе которого лежит ГЧЗТ, а в ряде случаев даже феномен аутоагрессии ( Е.Ф.Чернушенко).
Слайд 8Патогенез деструктивного туберкулезного процесса.
Разжижжение казеоза происходит под действием выделяемых МБТ
протеолитических ферментов.
Жидкий казеоз отторгается, выделяясь через дренирующий бронх, образуется полость.
Слайд 9Строение туберкулезной каверны.
1-ый слой – внутренний слой – казеозно-
некротический, содержит большое количество МБТ и
сегментоядерных лейкоцитов;
2-ой слой – А.специфических грануляций, состоящий из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток;
Б.неспецифических грануляций.
3-й слой – фиброзный, отграничивает каверну от окружающей легочной ткани. Этот слой обычно инфильтрирован гигантскими клетками.
Слайд 10Основные исходные формы кавернозного туберкулеза легких.
Инфильтративная (50-60%).
Очаговая (25-30%)
Диссеминированная (10-15%)
Слайд 11Патоморфологическая картина кавернозного туберкулеза.
Каверны небольшого размера, располагаются в пределах одного
сегмента.
Казеозно-некротический слой тонкий.
Основную часть стенки образует грануляционный слой.
Слайд 12Патоморфологическая картина кавернозного туберкулеза.
Различают каверны 3-х типов:
- пневмониогенная, возникающая из
инфильтрата и пневмонического фокуса;
- альтеративная,возникающая из очага;
- бронхогенная, сформировавшаяся из
измененных бронхов (бронхоэктазированная полость).
Слайд 13Патоморфологическая картина кавернозного туберкулеза.
Свежая каверна ( только сформировавшаяся состоит из
2-х слоев (грануляционный, некротический), это чаще – пневмониогенные каверны.
Каверна может
состоять и из 1-го слоя – альтеративная.
Что касается бронхогенной каверны, то она изначально состоит из 3-х слоев, при этом
наружный фиброзный – нежный, прерывистый.
Каверна, образующаяся из туберкуломы, изначально 3-хслойна, так как имеет фиброзный слой.
Слайд 14Патоморфологическая картина кавернозного туберкулеза.
Стенка каверны находится под постоянным напряжением растягивающей
ее легочной ткани – симптом Жекеро.
Слайд 15Клиническая картина кавернозного туберкулеза.
Зависит от размера каверны и фазы процесса.
Признаки
интоксикации выражены умеренно.
Клиника синдрома фазы распада характеризуется: кашлем, более выраженным
по утрам с выделением незначительного количества слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, иногда – кровохарканьем.
Могут отмечаться боли в грудной клетке.
Слайд 16Клиническая картина кавернозного туберкулеза
При осмотре – похудание, бледность кожных покровов.
Над
мелкими кавернами (до 2-х см. голосовое дрожание и бронхофония не
изменены, перкуторно – легочный звук или его укорочение.
Дыхание ослаблено с бронхиальным оттенком.
Выслушиваются немногочисленные влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы.
Ослабление дыхания после покашливания на высоте вдоха.
Над кавернами большего размера – амфорическое дыхание, а над гигантскими – тимпанический звук.
Слайд 17Клиническая картина кавернозного туберкулеза
«Оральные» хрипы слышны при открытой полости рта.
Источник – старые каверны, расположенные в верхних долях легких.
«Немые» каверны
( блокированные в результате нарушения проходимости дренирующего бронха) встречаются в 20% случаев. Иногда над ними слышен шум «писка» вследствие прохождения воздуха через суженный дренирующий бронх.
Слайд 18Лабораторная диагностика.
Изменения в гемограмме умеренные:
умеренный лейкоцитоз;
незначительный палочко-ядерный сдвиг влево;
лимфопения;
моноцитоз;
умеренно ускоренная
СОЭ.
. Диспротеинемия.
.Обнаружение МБТ в мокроте.
Слайд 19Рентгенологическая
диагностика.
В легких определяется кольцевидная тень с более или менее
выраженными стенками.
Размер каверн: 2-4см.; 4-6см., 6см. и более.
Наиболее часто локализуются
во 2-м сегменте.
По характеру стенки:
-эластичные;
-ригидные;
-фиброзные.
Блокированные каверны имеют на дне небольшое количество жидкости (горизонтальный уровень жидкости).
Обнаружение «дорожки» к корню легкого.
Слайд 20Дифференциальная диагностика.
Абсцесс.
Воздушная киста.
Булла.
В основе верификации диагноза:
обнаружение МБТ;
бронхоскопия – изменения на
слизистой бронхов туберкулезной этиологии
Слайд 21Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза.
Слайд 22Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Симптомокомплекс дезорганизации легочной ткани:
- фиброзная каверна;
грубые фиброзные изменения
в легочной ткани;
очаги бронхогенной диссеминации;
эмфизема;
бронхоэктазы.;
изменения кровеносных сосудов.
Слайд 23Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Слайд 24Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Некротический слой в стенке каверны выражен различно и
бывает более широким в нижней части полости.
Различной шириной отличается и
грануляционный слой.
В широком фиброзном слое – измененные, облитерированные сосуды.
Слайд 25Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
На месте бронхогенных отсевов появляются «дочерние» каверны.
При длительном
течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легкое может разрушаться полностью.
ФКТ характеризуется развитием внелегочных
поражений, чаще это туберкулез гортани.
Слайд 26Клиническая картина.
Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез.
Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
Фиброзно-кавернозный туберкулез
с различными осложнениями.
Слайд 27Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез.
Отсутствие вспышек в течение нескольких месяцев и лет;
Бактериовыделение
отсутствует длительно либо обнаруживается периодически и скудное;
МБТ обнаруживаются при скопии,
а при посеве роста не определяется, что связано с изменением жизнедеятельности МБТ.
Слайд 28Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
Наблюдается с самого начала, не смотря на химиотерапию;
У
лиц, ранее нарушавших режим химиотерапии;
У лиц с устойчивостью МБТ к
противотуберкулезным препаратам;
Волнообразность течения;
Сохранение симптомов интоксикации и в период затишья;
В период вспышки выражены все торакальные симптомы;
Осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровохарканья;
Развитие гнойного плеврита.
Слайд 29Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями.
Легочно-сердечная недостаточность.
Хроническое легочное сердце.
Амилоидоз внутренних органов.
Легочное кровотечение.
Слайд 30Цирротический туберкулез легких.
Развитие распространенных фиброзных изменений в легких и плевре
при сохранении клинико-рентгенологических признаков активного специфического процесса.
--------
Среди состоящих на учете
составляет 0,1%, как причина смерти – 3%.
----------
Больные умирают при развитии легочно-сердечной недостаточности, кровотечения, амилоидоза внутренних органов.
Слайд 31Патогенез цирротического туберкулеза легких.
Цирроз – это результат инволюции или прогрессирования
той или другой формы туберкулеза.
1.Бронхогенный цирроз. Развивается в ателектазированном участке
легкого (через месяц после образования ателектаза) при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, осложненных бронхо-легочным поражением.
Слайд 32Бронхогенный цирротический туберкулез легких
Слайд 33Патогенез цирротического туберкулеза легких.
Пневмониогенный цирроз. Развивается при инволюции инфильтративного туберкулеза
в результате карнификации фиброзного эксудата и прорастания фокусов и очагов
рубцовой тканью.
При длительном течении диссеминированного туберкулеза, для которого характерна соединительно-тканная инволюция очагов, лимфангита и васкулита. Формируется двусторонний груботрабекулярный пневмосклероз.
Слайд 34Патогенез цирротического туберкулеза легких.
Слайд 35Патогенез цирротического туберкулеза легких.
4.При исходе фиброзно-кавернозного туберкулеза с развитием грубых
фиброзных изменений в легочной ткани.
5.Плеврогенный цирроз развивается у лиц, перенесших
плеврит, пневмоплеврит, у лиц, длительно лечившихся с помощью пневмоторакса, перенесшим торакопластику (коллабированное легкое прорастает соединительной тканью).
Слайд 36Патогенез цирротического туберкулеза легких.
Слайд 37Клиническая картина.
одышка;
кашель с отделением мокроты;
сердцебиение;
слабость;
температура тела нормальная или субфебрильная;
температура тела
повышается до высоких цифр при присоединении вторичной инфекции или развитии
бронхоэктатической болезни;
Слайд 38Клиническая картина цирротического туберкулеза легких.
Грудная клетка уплощена, межреберные промежутки сужены,
втяжение
межреберных промежутков на вдохе,
атрофия мышц плечевого пояса,
укорочение звука, ослабление дыхания,
сухие
и влажные хрипы.
МБТ обнаруживаются периодически,
изменгения в гемограме умеренные,
реакция на туберкулин нормергическая.
Слайд 40Рентгенологическая картина.
Ограниченный цирротический туберкулез.
Диффузный цирротический
туберкулез.
Слайд 41Рентгенологическая картина.
Ограниченный – чаще односторонний. Поражается верхняя или средняя доля.
Доля уменьшена в объеме, высокой интенсивности, в отдельных участках –
просветления овальной и полсковидной формы.
Слайд 42Рентгенологическая картина.
Диффузный, обычно двусторонний (при инволюции гематогенно-диссеминированного туберкулеза). В обоих
легких определяются множественные, хорошо очерченные линейные тени в виде мелкой
сетчатости и крупной ячеястости и полосковидные интенсивные тени фиброзированных сосудов, бронхов, листков междолевой плевры.
Нижние отделы легких повышенной прозрачности. В верхних отделах видны плотные очаги, свидетельствующие о туберкулезной природе заболевания.
Слайд 43Дифференциальная диагностика
Хронические неспецифические заболевания легких;
Гипоплазия легких;
Пневмокониоз и др.
----------
Эпиданамнез,
перенесенный туберкулез,
обнаружение МБТ,
изменения слизистой бронхов, характерные для туберкулезного поражения.
