Слайд 1Ярославский государственный медицинский университет
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
V студенческая
хирургическая олимпиада
Мастер-класс
«Сосудистый шов»
Руководитель: Врач отделения сосудистой хирургии Клинической железнодорожной больницы
Врач
высшей категории А.Д. Ярославский
Подготовили: Никифорова А.Б.
Косулин И.С.
Ярославль 2015 г.
Слайд 2Клиническая ситуация.
Больной Т., 64 года, обратился в приемный покой с
жалобами на сильные боли в области правой стопы, наличие язвенного
дефекта на стопе, обильно мокнущего, размером 2*2 см.
Болен в течение 10 лет, когда впервые отметил появление болей в ногах при ходьбе: сначала на длительные расстояния (более 1 км), с течением времени дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. Неоднократно проходил курсы консервативной терапии по поводу атеросклероза сосудов нижних конечностей, в течение последнего года без эффекта. Месяц назад отметил появление болей в правой нижней конечности, не связанных с физической нагрузкой, нарушающих ночной сон (спит короткими промежутками с опущенной с кровати ногой), 2 недели назад появился дефект кожных покровов на правой стопе, который за короткий срок значительно увеличился в размерах и стал обильно мокнуть.
Страдает сахарным диабетом.
Слайд 3Объективно: Состояние средней степени тяжести, контактен, присутствуют явления энцефалопатии. Кожные
покровы бледно – розовые, сухие. Тоны сердца приглушены, ЧСС 93/мин,
АД – 140/80 мм.рт.ст.
Местно: Нижние конечности бледно – розовые, на ощупь прохладные. Визуально мышечная гипотрофия. На правой стопе ишемическая язва, размером 2*2 см, повязка над которой обильно промокает серозно-геморрагическим отделяемым. Пальпаторно пульсация в проекции бедренных артерий с обеих сторон, на подколенных артериях слева ослаблена, справа не определяется. Дистальнее пальпаторно пульсации не определяется.
Слайд 5Дополнительные методы обследования:
Лабораторные: Общеклинический минимум, биохимический анализ крови (определение липидного
спектра, глюкоза крови, мочевина, креатинин)
Инструментальные: УЗДМ (определение ЛПИ с обеих
сторон), УЗДС артерий нижних конечностей и поверхностных вен нижних конечностей, рентгенконтрастная ангиография
Слайд 6Результаты:
УЗДМ: ЛПИ справа – 0,1; слева – 0,2
УЗДС вен нижних
конечностей: явления варикозной болезни поверхностных вен в системах большой и
малой подкожных вен обеих ног. Глубокие вены проходимы.
Ангиография артерий нижних конечностей
Слайд 9Выбор метода лечения:
Консервативное: Антиагреганты (Аспирин, Клопидогрел), антикоагулянты (Гепарин, НМГ), инфузионная
терапия с целью улучшения реологических свойств крови (Реополиглюкин, никотиновая кислота,
Трентал), Гиполипидемическая терапия (Статины), симптоматическая терапия, терапия сопутствующих заболеваний.
Оперативное лечение: Открытая операция (шунтирование), эндоваскулярная операция (балонная ангиопластика), гибридная операция
Слайд 10Требуется.
Сформировать разгрузочную дистальную артериовенозную фистулу с использованием глубокой вены голени:
Сформировать
соустье между a. et v. tibialis.
Выполнить анастомоз конец в бок
между созданным соустьем и протезом
Слайд 11Инструменты
Сосудистый иглодержатель с твердоплавными вставками
Сосудистый пинцет с атравматической нарезкой
Скальпель остроконечный
Зажим
сосудистый с атравматической нарезкой
Ножницы сосудистые
Нить монофиламентная полипропиленовая 6/0 на
колющей игле, двуигольная, 2 штуки
Зажим типа «Бульдог»
Слайд 121 Этап
Выделить нужные сосуды. С помощью ножниц и пинцетов очистить
артерию и вену от периваскулярной клетчатки. Лигировать ветви данных сосудов.
Перевязка притоков находящихся на расстоянии 1 см в каждую сторону от предполагаемого места анастомоза является ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ!
Слайд 13Формирование артериотомического отверстия
Остроконечным скальпелем, направив его острием вверх под углом
45 градусов прокалывают стенку артерии.
С помощью ножниц расширяют артериотомическое отверстие
до нужной длины.
Слайд 142 этап
Сформировать соустье путем наложения анастомоза бок в бок между
артерией и веной
Слайд 153 этап
Сформировать анастомоз конец в бок между соустьем и протезом.
Слайд 16Техника формирования анастомоза по типу конец в бок.
Сначала прокалывают вену
снаружи внутрь у угла анастомоза. Затем прокалывают артерию по направлению
изнутри наружу.
На один из концов нити накладывают зажим типа «Бульдог».
Слайд 17Свободной нитью хирург начинает шить одну из стенок анастомоза, при
этом вкол должен быть строго снаружи внутрь – изнутри наружу.
Пройдя примерно 2/3 линии анастомоза, начинают шить другой иглой оставшуюся часть анастомоза («бульдог» перевешивают на ту нить, которой сформировали 2/3 анастомоза). Дошив весь анастомоз полностью, нити связывают. Количество узлов равно количеству нулей нити плюс один.
Слайд 18Взаимодействие хирурга и ассистента
Хирург
С помощью иглодержателя и пинцета формирует анастомоз,
при этом после каждого вкола хорошим тоном для любого оператора
считается подать нить ассистенту.
Затягивает нить
Ассистент
С помощью пинцета укладывает стежки.
С помощью пинцета манипулирует веной, создавая для оператора удобные условия для работы.
Держит нить в постоянном натяжении.
Слайд 20Критерии оценки. (мах 30 баллов)
