Слайд 1Ювенильные формы
системных васкулитов
Кафедра педиатрии РУДН
Слайд 2Определение заболевания
Системные васкулиты (СВ) — гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком
которых является воспаление сосудистой стенки.
Объединяет СВ первичный деструктивно-пролиферативный характер поражения
стенки сосудов.
Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также от активности системного воспаления.
Слайд 3Модифицированная классификация васкулитов у детей
(Европейское общество детских ревматологов (PReS)
и Европейская лига по проблемам ревматизма (EULAR) в 2006 г.
Слайд 4Модифицированная классификация васкулитов у детей
(Европейское общество детских ревматологов (PReS)
и Европейская лига по проблемам ревматизма (EULAR) в 2006 г.
Слайд 5Эпидемиология системных васкулитов
Слайд 6Этиология системных васкулитов
Заболевание полиэтиологическое, характеризуется развитием гиперергической реакции макроорганизма с
измененной иммунной реактивностью
Возможные этиологические факторы
и факторы риска:
1. Генетическая предрасположенность с агрегацией в семейном анамнезе:
а. сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС, облитерирующий эндоартериит, варикозное расширение вен)
б. болезни ревматического круга (ОРЛ, РА, СКВ и т.д.)
2. Бактериальные инфекции: стрептококк, МБТ, боррелии, клебсиелла, хламидии, иерсинии, сальмонеллы
3. Вирусные инфекции: вирусы гепатита A, B и C, ЦМВ, ВИЧ, вирус Эпштейна — Барра, парвовирус В19
4. Вакцинация
5. Медикаментозная сенсибилизация
6. Аллергические реакции
7. Очаги хронической инфекции
Слайд 7Патогенез системных васкулитов
В патогенезе СВ ведущую роль играют иммунные механизмы
и нарушения системы свертывания крови.
Страдает гуморальный и клеточный иммунитет с
развитием гиперчувствительности, образованием ЦИК и органоспецифических аутоАТ (АТ к эндотелию) и АТ к цитоплазме нейтрофилов с образованием гранулем.
Развивается внутрисосудистая гиперкоагуляция.
Иммунное воспаление сосудистой стенки сосудов различного калибра с нарушением кровотока и ишемией участка тканей.
Слайд 8Общие признаки
Клинические проявления: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, признаки
периферических и висцеральных сосудистых нарушений.
Лабораторные симптомы: лейкоцитоз, увеличение СОЭ и
СРБ, диспротеинемия
Слайд 9Принципы терапии СВ
1. Подавление иммунного воспаления: глюкокортикоиды (ГК), цитостатики.
2. Выявление
и удаление антигена: внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и плазмаферез.
3. Коррекция гемостаза:
антикоагулянты, антиагреганты.
4. Симптоматическая терапия.
Слайд 10Геморрагический васкулит (ГВ)
(болезнь Шенлейна -Геноха, анафилактоидная пурпура, аллергическая пурпура, геморрагическая
пурпура Геноха, капилляротоксикоз) - васкулит, характеризующийся нетромбоцитопенической пурпурой с преимущественной
локализацией на нижних конечностях и отложением IgA-депозитов в мелких сосудах (капилляры, венулы, артериолы).
Частота заболевания составляет 23–25 на 10 тыс. населения. Заболевают чаще мальчики (м:д= 1,5:1) в возрасте 7–12 лет, пик 5 лет.
Сезонность: чаще в холодное время года, между октябрем и апрелем, и почти у 2/3 пациентов через несколько недель после инфекции верхних дыхательных путей.
Слайд 11Этиология ГВ
- иммунокомплексное заболевание, при котором развивается гиперергическая сосудистая реакция
на различные факторы.
Триггеры:
Бактериальные инфекции (стрептококковые - острые и хронические
(кариес зубов, синусит, тонзиллит, аденоиды и т.д)
Вирусные инфекции: ЦМВ, вирус гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус В19, ВЭБ
Пищевые аллергены (молоко, яйца, фрукты, земляника, злаки и т.п.)
Лекарства (некоторые антибиотики, тиазиды, ацетилсалициловая кислота)
Укусы насекомых
Вакцинация
Наследственность
Неспецифические факторы: переохлаждение, избыточная инсоляция, травмы.
Слайд 12Патогенез
IgA –один из основных факторов патогенеза ГВ:
В основе патогенеза ГВ
- генерализованное иммунокомплексное повреждение сосудов микроциркуляторного русла с отложением гранулярных
IgA-депозитов и последующей активацией системы комплемента, гемостаза.
Ухудшение реологических свойств крови: ↑ агрегация тромбоцитов и эритроцитов →гиперкоагуляция.
В сосудистой стенке возникают асептическое воспаление, деструкция, тромбоз микрососудов, разрыв капилляров, что сопровождается геморрагическим синдромом, приводя к появлению клинических симптомов ГВ
Слайд 14Классификация ГВ
Рабочая классификация, принятая в РФ (А.А. Ильин, 1984), включает
следующие параметры:
фазы болезни (активная, стихания);
клинические формы
(простая, смешанная, смешанная с поражением почек);
клинические синдромы (кожный, суставной, абдоминальный, почечный);
степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);
характер течения (острое, хроническое, рецидивирующее).
Слайд 15Клиническая картина: кожный синдром (100%)
Начало острое. Температура тела субфебрильная, реже
– фебрильная
Сыпь обильная, мелкая, 2-5 мм в диаметре, линейная по
ходу сосудов, расположена симметрично, сопровождается ллегким зудом, имеет тенденцию к слиянию и некротизации, напоминает «цвет винных пятен» - «паспорт заболевания»
Папулезно-геморрагические высыпания, не исчезающие при надавливании, появляются волнообразно
Локализация: разгибательные поверхности конечностей (чаще нижние конечности, ягодицы с концентрацией вокруг суставов)
Может сочетаться с ангионевротическим отеком
Характерен ортостатизм сыпи
Оставляет пигментацию (гемосидероз), исчезает бесследно
В тяжелых случаях сыпь может быть сливной, буллезной с некрозами и изъязвлениями.
Слизистые оболочки при ГВ практически не поражаются
Слайд 19 Чаще располагается на лице (губы, щеки, область глаз).
Появляясь на
волосистой части головы и грудной клетке, отечные
образования сопровождаются болью, особенно
при пальпации.
Выраженным болевым синдромом сопровождается локализация
отека на мошонке
Ангионевротический отек
Слайд 20Сыпь при геморрагическом васкулите
Слайд 23Суставной синдром (60-80%)
Артралгии или обратимый артрит
В основе развития синдрома –
отек тканей вокруг суставов
Вовлекаются преимущественно крупные суставы (коленные, голеностопные).
Грубой
деформации и анкилозов суставов обычно не возникает
Может сопровождаться повышением температуры
Сохраняется от нескольких часов до нескольких дней.
Слайд 24Абдоминальный синдром (60-68%)
Обусловлен отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку
или брюшину
Чаще поражается тонкая кишка (начальные и конечные отделы)
Боли в
животе могут предшествовать кожному синдрому на 1-14 дней у 43% пациентов.
Умеренные или сильные схваткообразные боли в животе, приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться тошнотой, рвотой, жидким стулом с примесью крови.
Возможна лихорадка неправильного типа и лейкоцитоз
Аппендицит, холецистит, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, язвы, инфаркты кишки, перфорация
Слайд 26Почечный синдром (25-60%)
Поражение почек у 73% больных возникает в течение
первых 4 недель, у 97% – в течение 3-х месяцев
после дебюта заболевания.
В большинстве случаев протекает бессимптомно, что является основанием для проведения обследования в течение 6 месяцев после последнего эпизода кожного синдрома или других проявлений ГВ
Микрогематурия без протеинурии, как правило, протекает доброкачественно.
Нарастающая протеинурия, развитие нефротического синдрома и/или почечной недостаточности отражают тяжелое течение заболевания.
Слайд 27Почечный синдром (25-60%)
У 20% пациентов с нефротическим и нефритическим синдромом
развивается терминальная почечная недостаточность;
у 44-50% – артериальная гипертензия или
хроническая почечная болезнь.
Гистологически нефрит идентичен IgA-нефропатии и включает фокальный сегментарный пролиферативный гломерулонефрит и быстро прогрессирующий серповидный гломерулонефрит.
Слайд 28Осложнения и прогноз ГВ
Инвагинация
Кишечная непроходимость
Перфорация кишечника с развитием перитонита
При нефрите: ОПП или ХБП
Течение ГВ чаще острое, с выздоровлением
в течение 2 мес от начала болезни, но может быть затяжным, рецидивирующим на протяжении 6 мес; редко длится в течение 1 г и более.
Выздоровление у 60–65% больных наступает через 2–6 мес; возможно хроническое течение.
Хроническое течение свойственно вариантам с нефритом или с изолированным непрерывно рецидивирующим кожным геморрагическим синдромом.
Слайд 29Диагностические критерии ГВ у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010)(наличие 1 обязательного и
1 дополнительного для диагноза)
Слайд 30Диагностика
Клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией, тромбоцитоз.
Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение концентрации СРБ, IgА.
Клинический анализ
мочи: при наличии нефрита – транзиторные изменения мочевого осадка (микро– или макрогематурией, протеинурией).
Биопсия кожи (в сложных диагностических случаях)
Биопсия почек: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, нефрит с различной интенсивностью формирования «полулуний». Иммуногистохимическое исследование выявляет гранулярные депозиты IgA, реже – IgG, С3-компонента комплемента, фибрина.
УЗИ органов брюшной полости, почек
Рентгенография кишечника
Гастро- и колоноскопия - наличие геморрагий, а иногда и эрозий в желудке и разных отделах кишечника.
КТ, МРТ
Слайд 31Дифференциальный диагноз
Острый аппендицит; кишечная непроходимость; прободная язва желудка
Менингит
Тромбоцитопеническая пурпура (сыпь
носит петехиальный характер, часто в сочетании с экхимозами разной степени
зрелости по всему телу; в крови – тромбоцитопения)
Другие СВ
ОРЛ (быстрое развитие кардита)
СКВ
Сывороточная болезнь, лекарственная аллергия (несимметричность высыпаний)
Слайд 32Дифференциальный диагноз (продолжение)
Гемофилия (кровоизлияния в суставы, полости, а также кровотечения
при травмах, операциях, порезах)
ДВС-синдром (клинические признаки кровоточивости при ГВ являются
следствием некротических изменений и дезорганизации сосудистой стенки, а не тромбоцитопении и коагулопатии потребления, как при ДВС-синдроме)
Криоглобулинемическая пурпура (наряду с геморрагическим синдромом имеет место сетчатое ливедо, болезнь развивается в холодное время или на фоне переохлаждения, в крови определяются криоглобулины)
Слайд 33Лечение
Немедикаментозное:
1) Постельный режим: В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный
режим ребенка. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
2) Диета: Неспецифическая
гипоаллергенная диета.
Медикаментозное:
1) Антиагреганты: курантил, трентал, аспирин. Назначаются антиагреганты в течение всего курса лечения (не менее 3-4 недель)
2) Антикоагулянтная терапия: гепарин
3) Энтеросорбция: показана при всех клинических формах ГВ:
активированный уголь; полифепан.
4) Глюкокортикоиды: показаны при тяжелом течении при поражении ЖКТ и кровотечении
5) Цитостатики: Циклофосфамид при легочном кровотечении.
Слайд 34Реабилитация детей с ГВ
Диспансерное наблюдение в течение 3-5 лет.
Выявление и санация хронических очагов инфекции.
Лечение сопутствующих заболеваний.
Профилактика
охлаждения и респираторно-вирусных инфекций.
Гипоаллергенная диета в течение 1 года.
Отвод от профилактических прививок на 3-5 лет.
Кроме того, при нефрите — домашний режим и обучение на дому в течение 1 года, фитотерапия; при ОРВИ — антибактериальные препараты пенициллинового ряда + дезагреганты + витамин Е в течение 7-10 дней; контроль анализов мочи, функциональных почечных проб, УЗИ почек, нефросцинтиграфии.
Слайд 35Остро протекающее системное заболевание, характеризующееся поражением средних и мелких артерий
с развитием деструктивно- пролиферативного васкулита, а клинически — лихорадкой, изменениями
слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий.
синдром/болезнь Кавасаки (Слизисто-кожный лимфонодулярный
синдром )
М30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]
Слайд 36Основная угроза болезни Кавасаки
Болезнь Кавасаки признана в экономически развитых странах
наиболее частой причиной приобретенных коронарогенных заболеваний сердца у детей и
развитием острого инфаркта миокарда у молодых людей
JCS Joint Working Group: Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease (JCS 2008) ‑ digest version. Circ. J. 74: 1989‑2020, 2010.
Eleftheriou D, Levin M, Shingadia D, Tulloh R, Klein NJ and Brogan PA: Management of Kawasaki disease. Arch. Dis. Child. 99: 74‑83, 2014.
Слайд 37Эпидемиология
БК встречается преимущественно у детей в возрасте от нескольких недель
до 5 лет (76%);
Соотношение мальчиков и девочек - 1,3-2,1:1.
В
настоящее время БК диагностируется в 60 странах мира (преимущественно в Японии, Корее, Китае, Тайвани)
Слайд 38Этиологические факторы БК
Внутренние факторы
Внешние факторы
Факторы окружающей среды
Инфекционные агенты
Болезнь Кавасаки
Возраст
Генетические факторы
Слайд 39Инфекционные агенты
Бактерии и грибы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus sangunis,
Pseudomonas aeruginosa, Propionibacterium acnes, Klebsiella pneumoniae и Chlamydia spp, Ehrlichia
chaffeensis, Rochalimaea henselae и Rochalimaea quin- tana
Вирусы: ретровирус, парвовирус В19, вируса Эпштейна–Барра, вирус простого герпеса
Слайд 40Распределение больных по возрастам
*Торбяк Алёна Владимировна ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА КАВАСАКИ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Слайд 41Генетическая теория
Высокая распространенность среди азиатских (особенно, японских) детей
Риск развития БК
среди этих детей, несмотря на географическое положение. [1]
БК у дизиготных
близнецов [2]
Cемейная агрегация заболевания[3]
1) Dean AG, Melish ME, Hicks R, Palumbo NE. An epidemic of Kawasaki syndrome in Hawaii.
2 ) Kaneko K., Unno A., Takagi M., Maruyama T., Obinata K. Kawasaki disease in dizygotic twins [letter]. Eur J Pediatr 1995; 154 (10):868.
3) Iwata F., Hanawa Y., Takashima H., Shimoura K., Nishibayashi Y. Kawasaki disease in a father and son. Acta Paediatr Jpn 1992; 34 (1):84-6.
Слайд 42Патогенез БК
воздействие токсина или инфекционного агента
↓
активируются Т-клетки, моноциты и
макрофаги
↓
секреция провоспалительных цитокинов
↓
отложения̆ иммунных комплексов в пораженных
тканях
↓
развитие деструктивно-пролиферативного васкулита средних и мелких, в первую очередь коронарных артерий
Слайд 43Диагностические критерии БК
Эссенциальный критерий - лихорадка более 5 дней (резистентная
к жаропонижающим препаратам) и наличие любых 4 нижеперечисленных критерия:
Двусторонняя конъюнктивальная
инъекция
Изменения на губах или в полости рта: «клубничный» язык, эритема или трещины на губах, инъецирование слизистой полости рта и глотки
Любые из перечисленных изменений, локализованные на конечностях
Эритема ладоней или стоп
Плотный отёк кистей или стоп на 3-5-й день болезни
Шелушение на кончиках пальцев на 2-3-й неделе заболевания
Полиморфная экзантема на туловище без пузырьков или корочек
Острая негнойная шейная лимфаденопатия (диаметр одного лимфатического узла >1,5 см).
Слайд 45
Классификация БК
М30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]
Полная форма БК: 5
из 6 критериев (лихорадка), или 4 симптома + коронарные аневризмы
Неполная
форма БК: При меньшем количестве критериев при наличии признаков поражения сердца
Фазы течения: острая (1-2 нед., иногда до 4 нед), подострая (3-5 нед), выздоровления (через 6-10 нед от начала заболевания)
Слайд 47Стадии БК
* рецидивы (3%), обычно в течение 12 мес, у
детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиальные
проявления в дебюте синдрома Кавасаки.
Слайд 48Вид ребенка с синдромом Кавасаки: конъюнктивит, гиперемия и сухость губ,
отек кисти
Типичные изменения красной каймы губ при СК: сухость, трещины,
кровотечения
Слайд 49Клиническая картина
Через несколько дней от начала болезни появляется эритема и/или
уплотнение кожи ладоней и подошв.
На 2-й неделе сыпь отцветает.
Спустя
2–3 нед появляется периногтевое пластинчатое шелушение с распространением на пальцы, а иногда — на всю кисть или стопу.
Слайд 50Характерные изменения дистальных отделов конечностей при СК: эритема, плотные отеки
Слайд 51Поражение кожи (сыпь) в острой стадии СК.
Слайд 53Характерные изменения при СК: «малиновый» язык, шелушение кожи
Слайд 57Поражение ССС при БК
В острый период: миокардит, перикардит, эндокардит, поражение
клапанного аппарата и коронарных артерий (повышение эхогенности и утолщение стенок
артерий, неровность внутреннего контура).
В подострый период появляются аневризмы коронарных артерий, тромбозы, стеноз артерий среднего размера, панваскулит и отек сосудистой стенки; миокардит менее вероятен.
Слайд 59Эхограммы мелкой, средней и гигантской аневризм
Слайд 60Варианты дилятационных изменений коронарных артерий при СК
Две аневризмы правой коронарной
артерии, расширение левой коронарной артерии и ее основных ветвей
Слайд 61Тромб в просвете гигантской аневризмы правой коронарной артерии
Лизис тромба в
просвете гигантской аневризмы правой коронарной артерии
Дальнейшая инволюция тромба
Слайд 63"My HEART"
М - Mucous - изменение слизистых, особенно ротовой полости и
дыхательных путей; сухие, в трещинах губы; "земляничный" язык.
Н - Hand -
изменение кожи кистей и конечностей (в том числе покраснение ладоней и подошв), отек, шелушение на подушечках пальцев рук и ног (появляется позже).
Е - Eye - изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция конъюнктивы без слезотечения.
А - Adenopathy - увеличение лимфоузлов, особенно шейных, часто с одной стороны, более 1,5 см в диаметре.
R - Rash - появление сыпи (обычно экзантемы) на туловище, без везикул или корочек.
Т - Temperature - повышение температуры тела, часто до 40 "С и выше, продолжающееся более 5 дней.
Слайд 64Диагностика
Гемограмма: лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз (≥450,000/мкл после 7 дня
заболевания до 1-1,2 млн), ускорение СОЭ, повышение уровня СРБ, гипоальбуминемия,
повышение уровня α2-глобулина, небольшое повышение количества эритроцитов и уровня гемоглобина
Моча: протеинурия, стерильная лейкоцитурия (≥10 лейкоцитов в поле зрения)
В острой и подострой стадиях на ЭКГ: снижение вольтажа зубца R, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T, при нарушении проводимости — удлинение интервалов P–R или Q–T.
Слайд 65Диагностика
ЭхоКГ: перикардиальный выпот, изменения миокарда и митральная регургитация легкой степени,
аневризмы коронарных и периферических артерий (например, аксиллярной), тромбоз артерий или
инфаркт миокарда - проводить с 1–2-й недели болезни, к концу месяца и в случае поражения коронарных артерий — каждые 3 мес до года и затем 1 раз в 6 мес.
Коронарная ангиография выявляет аневризмы, стенозы коронарных артерий.
Слайд 66Дифференциальная диагностика
с вирусными инфекциями,
скарлатиной,
псевдотуберкулезом,
стафилококковой токсикодермией,
сепсисом,
лекарственной болезнью,
дебютом системного варианта ювенильного ревматоидного артрита.
Слайд 67Лечение
Внутривенный иммуноглобулин в курсовой дозе 2 г/кг путем длительной (8-24
ч) инфузии, желательно в течение первых 7-10 дней заболевания (наиболее
оптимальный период для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений)
Ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 50–80 мг/кг до снижения повышенной температуры тела, через 2-3 дня снижают дозу до 3–5 мг/кг в сутки на протяжении 6 нед при отсутствии поражения коронарных артерий.
При наличии аневризм коронарных артерий ацетилсалициловую кислоту назначают до тех пор, пока они не исчезнут.
Слайд 68Лечение
Хирургическое лечение при развитии стеноза коронарной артерии, при повторных эпизодах
коронарной ишемии (или после инфаркта миокарда), связанных с аневризмой коронарной
артерии.
аорто-коронарное шунтирование,
ангиопластика
стентирование.
Слайд 69Осложнения
Тромбоз коронарных артерий
Инфаркт миокарда
Нарушение ритма сердца,
Водянка желчного пузыря,
гепатит, панкреатит,
Миозит,
Перикардит и миокардит,
Нейросенсорная глухота.
Периферическая гангрена.
Слайд 70Исходы
К 6-10 неделе наступает клиническое выздоровление. 1-2 месяца спустя могут
появиться глубокие поперечные бороздки на ногтях
Летальность при СК составляет 0,1
- 0,5% (до применения ИГВВ 1 – 2%)*.
Пик летальных исходов приходится на период от 15 до 45 дней от начала заболевания. В это время развитие коронарного васкулита совпадает со значительным повышением уровня тромбоцитов и гиперкоагуляцией. Непосредственной причиной смерти в остром периоде болезни является миокардит или аритмия, в подостром - разрыв коронарной аневризмы, инфаркт, сердечно-сосудистая недостаточность, в периоде реконвалесценции – инфаркт миокарда.
В Японии рецидивы СК описаны приблизительно в 3% случаев. Рецидивы обычно развиваются в течение 12 месяцев, чаще у детей до 3 лет и у тех, кто имел кардиальные проявления при первом эпизоде.
К поздним клиническим осложнениям синдрома Кавасаки относят ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, аритмии, сердечную недостаточность, внезапную смерть.
Имеются данные о большей вероятности атеросклеротического поражения коронарных сосудов у лиц, перенесших СК.
Слайд 71Неспецифический аортоартериит (болезнь (артериит) Такаясу, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги
аорты)
НАА - деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими
волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей.
Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа, с образованием сосудистых аневризм и/или стенозов вплоть до сегментарной артериальной окклюзии.
Преимущественно у женского пола (м:д=1:7,5-9) от 8 до 30 лет, редко – дошкольный возраст
Слайд 72Воздействие провоцирующих факторов +
Генетическая предрасположенность
(HLA Bw52, Dw12, DR2 и
DQw)
Аутоиммунное поражение vasa vasorum, медиа и адвентиции аорты и крупных
артерий в области их устья и проксимальных отделов с развитием мукоидного набухания, фибриноидного некроза, инфильтративно-пролиферативной клеточной реакции
Формирование фибропластического панаортита и панартериита с иммунными депозитами
Исход – аневризмы, тромбоваскулит, деформация сосуда, артериальная окклюзия→ишемические расстройства, ассиметрия или отсутствие пульса
Патогенез и патоморфология НАА
Слайд 74Классификация НАА
I. По характеру деформации сосуда: стенотический тип, деформирующий, сочетанный
II.
По локализации поражения:
- 1 тип – дуга аорты и
отходящих артерий
- 2 тип - нисходящий, брюшной отдел Ао, чревная, почечная, бедренная и др.
- 3 тип – смешанный вариант (распространенное поражение дуги аорты и других ее отделов)
- 4 тип – Поражение легочной артерии, сочетающееся с любым из 3 др.типов
III. По локализации поражения (Takayasu Conference, 1994):
I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии.
IIа тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви.
IIb тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви, нисходящий грудной отдел.
III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) почечная артерии.
IV тип – брюшной отдел аорты и (или) почечные артерии.
V тип – смешанный вариант типов IIb и IV.
Слайд 75Классификация НАА
I тип – поражение сосудов области дуги аорты
II тип
–нисходящей или брюшной аорты
III тип – распространенное поражение
IV тип –
поражение легочной артерии
Варианты сосудистой деформации при НАА стенотический, деформирующий,
сочетанный (аневризма и стеноз)
Слайд 77Клинические синдромы хронической фазы НАА
Синдром недостаточности периферического кровотока (перемежающаяся хромота,
боли в пальцах, спине, асимметрия или отсутствие пульса – чаще
на лучевой артерии)
Кардиоваскулярный синдром (гипертрофия миокарда ЛЖ, коронариты, инфаркт миокарда; кардиомегалия, тахикардия, систолический шум и сосудистые шумы над крупными артериями)
Цереброваскулярный синдром (головная боль, обмороки, ухудшение зрения, нарушение мозгового кровообращения, изменения на глазном дне)
Абдоминальный синдром (боли в животе нередко со рвотой и диареей, шум над брюшной аортой)
Легочный синдром (кашель, кровохарканье, рецидивирующие пневмонии, деформация сосудисто-интерстициального рисунка легких, плевральные спайки, ЭКГ-признаки ЛГ)
Синдром артериальной гипертензии – через несколько месяцев от начала, может сочетаться с умеренной протеинурией
Слайд 78Клинические синдромы зависят от локализации процесса
Слайд 79Осложнения НАА
Инсульт
Инфаркт миокарда
Хроническая болезнь почек
Сердечная недостаточность
Расслоение аневризмы аорты
Слайд 80Диагностические критерии НАА у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010)(наличие 4 и более
достаточно для диагноза)
Слайд 81Диагностика НАА
I. Лабораторные методы:
- клинический анализ крови (умеренная
анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ-40-70 мм/ч
- иммунологический анализ крови
в острой фазе (↑СРБ)
- клинический анализ мочи (транзиторная протеинурия)
- биохимия крови (при ХБП повышение креатинина, мочевины, К+)
II.Инструментальные методы:
- допплерография (оценка кровотока)
- УЗ- допплерография с дуплексным сканированием (поражение стенок аорты и ее ветвей)
- УЗИ почек
- КТ, МСКТ, аортография
Слайд 82Дифференциальный диагноз НАА
Острая ревматическая лихорадка
Геморрагический васкулит
Узелковый полиартериит
ЮРА, серонегативный спондилоартрит
Врожденная
патология магистральных сосудов
Слайд 83Лечение НАА
Патогенетическая терапия
- Преднизолон 1 мг/кг/сутки 45-60 дней; затем
постепенное снижение дозы до поддерживающей 5-10-15 мг 1-2 г.
-
Метотрексат в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю;
при неэффективности – Циклофосфамид 2-3 мг/кг/сутки ежедневно или пульс-терапия с переходом на поддерживающую дозу.
Длительность не менее 3 лет
Симптоматическая терапия
- антиагреганты
- антигипертензивные (βАБ, БКК, диуретики)
Сосудистые (дипиридамол, пентоксифиллин)
Хирургическое лечение
- протезирование
- шунтирование
- эндартерэктомия
Слайд 84Исходы и прогноз НАА
Зависит от времени постановки диагноза, обычно проходит
до 18 месяцев. У большинства пациентов с течением времени появляются
новые очаги поражения.
У 25% пациентов развивается недостаточность АоК и застойная НК, у 40% – перемежающая хромота сосудистого генеза.
Долгосрочная смертность при длительном наблюдении составляет 10-30%.
Основные причины летального исхода – застойная НК, инфаркт миокарда, разрыв аневризм, почечная недостаточность.
Маркерами неблагоприятного прогноза являются выраженная аортальная регургитация, значительная гипертензия, сердечная недостаточность, аневризмы.
![Классификация БКМ30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]Полная форма БК: 5 из 6 критериев (лихорадка), или](/img/tmb/7/630600/0cb2c027a203c6ca60ff5f842431dcdd-800x.jpg "Ювенильные формы системных васкулитов Классификация БКМ30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]Полная форма БК: 5")
