Слайд 1Злокачественны образования грудной клетки
Слайд 3Смертность от онкологических заболеваний различной локализации
Слайд 6Этиология (продолжение)
Радон
Профессиональный контакт с кварцем, кадмием, асбестом, мышьяком, берилием, никелем,
хромом и сажей.
Загрязнение окружающей среды
Воздействие радиации (лимфома Ходжкина в молодости,
профессиональная вредность;
Анамнез рака легких у некурящих кровных родственников моложе 60 лет
ХОБЛ, фиброз легких, туберкулез
Слайд 7Первичная профилактика – основное направление
Lung cancer
The most deadly
One of the
most preventable
Слайд 8Клиника. Масс-эффект первичной опухоли
Нет симптомов на ранних стадиях
Кашель
Кровохарканье
Одышка
Симптомы инвазии плечевого
сплетения
Охриплость голоса
Синдром верхней полой вены
Синдром Горнера
Перикардит
Слайд 9Клиника. Масс-эффект метастазов
Головной мозг
Кости
Печень
Надпочечник
Легкое
Слайд 10Клиника. Паранеопластический синдром
Симптомы, не связанные с масс-эффектом первичной опухоли и
метастазов
Синдром избыточной секреции антидиуретического гормона (МКРЛ)
Синдром избыточной секреции паратгормон-родственного белка
(плоскоклеточный рак)
Синдром избыточной секреции адренокортикотропного гормона (МКРЛ, карциноиды)
Гипертрофическая остеоартропатия
Синдром Ламберта-Итона (МКРЛ)
Анти-Hu синидром (энцефаломиелит и сенсорная нейропатия) (МКРЛ)
Слайд 11Клинический случай
Набор веса
Повышение АД
Высокий кортизол суточной мочи
Высокий АКТГ крови
МРТ
головного мозга – без опухоли гипофиза
КТ грудь/живот – обнаружено образование
2см
Образование удалено. Гистология – карциноид.
Слайд 14Гипертрофическая остеоартропатия
Слайд 15Скрининг
Проспективное рандомизированное исследование
53454 человек выского риска:
Возраст 55-74 года
Курение более 30
пачка-лет
Прекращение курения менее 15 лет назад
Снижение смертности от рака легких
на 20% (309 vs 247).
Снижение смертности от всех причин на 6.7%
Слайд 17Показания для скрининга (NCCN)
Возраст 55-74 года
Курение более 30 пачка-лет
Прекращение курения
менее 15 лет назад
Или
Возраст более 50 лет
Курение более 20 пачка-лет
Дополнительные
факторы риска:
Контакт с карциногенами (радон, кварц, кадмий, асбест, мышьяк, берилий, никель, хром, сажа);
Онкологический анамнез (рак легких, лимфомы, рак головы и шеи)
Наследственный анамнез (некурящие кровные родственники с раком легких в возрасте до 60лет);
ХОБЛ, фиброз легких
Слайд 18Адекватна ли рентгенография для скрининга рака легких?
Слайд 19Адекватна ли рентгенография для скрининга рака легких?
Слайд 24Для ФДГ-позивтивных очагов >1cm:
Чувствитльно – 94%
Специфичность – 83%
Слайд 26Методы гистологической верификации
Слайд 31Виды оперативных вмешательств при раке легких
Слайд 32Лимфодиссекция
Полная
Сэмплинг л/у из каждой группы, в которую возможно метастазирование, с
интраоперационным гистологическим исследованием
Слайд 33Лобэктомия
Торакоскопическая (30%)
Показана при подозрении на I стадию (маленькая периферически расположенная
первичная опухоль, отсутсвие поражения л/у по ПЭТ/КТ), т.к. частота излечения
при 1 стадии равна частоте излечения при открытой операции равна 70%.
Меньше послеоперационных осложнений, меньшее время госпитализации.
Меньшее число л/у, большая частота фрагментации л/у, что снижает радикализм при поражении медиастильных л/у;
Худший исход при интраоперационном кровотечении из крупных сосудов.
Открытая (70%)
Показана для II-IIIA стадии НМКРЛ;
Пост-торакотомический хронический болевой синдром и др. осложнения
Высокое качество лимфодиссекции
Торакоскопичкий доступ → открытый доступ при выявлении поражения лимфоузлов при срочном гистологическом исследовании;
Слайд 34Атипичная резекция и сегментэктомия
Аденокарцинома in situ и минимально-инвазивная аденокарцинома in
situ;
Участок матового стекла
Слайд 36Особенности хирургического лечения мелкоклеточного рака
Только 1 стадия (
должно быть исключено по ПЭТ/КТ и гистологическим исследованием л/у, взятых
при медиастиноскопии
Слайд 37Виды лучевой терапии при раке легких
2D лучевая терапия (планирование по
рентгену, прямоугольные поля);
3D конформная лучевая терапия со стадартным фракционированием (планирование
по КТ, форма луча с помощью коллиматоров);
intensity modulated radiation therapy (IMRT);
Rapid Arc и VMAT
Радиохиургия (SABR) – 20Гр x 3
Слайд 38Стереотаксическая аблятивная лучевая терапия
Показана при 1 стадии рака легких (отсутсвие
поражения л/у) у иноперабельных пациентов
Сопутсвующая патология;
Снижение показателей функции внешнего дыхания;
Высокая эквивалентная доза;
Конвергенция лучей на опухоли;
Слайд 50Аппарат CyberKnife, похожий на индустриального робота, имеет максимальное число степеней
свобод и позволяет осуществлять трэкинг движущейся опухоли
Слайд 55Клинический случай. Через 6 мес.
Слайд 56Клинический случай. Через 12 месяцев.
Слайд 58Особенности лучевой терапии при мелкоклеточном раке легких
Limited stage: одно легкое
и ипсилатеральные л/у; иногда супраклавикулярные л/у и контралатеральные медиастинальные л/у
Химиолучевая
терапия
Extensive stage: только системная терапия
Слайд 60Химиотерапия
Высокоэффективные:
Препараты платины (Карбоплатин, Цисплатин);
Таксаны (Доцетаксел, Паклитаксел);
Пеметрексед
Умеренно эффективные:
Этопозид
Винорелбин
Гемцитабин
Винбластин
Слайд 64Иммунотерапия
Pembrolizumab
Nivolumab
Atezolizumab
Слайд 651 линия терапии
Плоскоклеточный рак: иммунотерапия или Карбоплатин + Паклитаксел 4-6
циклов
Аденокарцинома: Цисплатин + Пеметрексед + Бевацизумаб 4-6 циклов → Пеметрексед
(поддерживающая терапия)
EGFR (+) аденокарцинома: Erlotinib, Afatinib, Gefitinib
ALK (+) аденокарцинома: Crizotinib, Ceritinib, Alectinib
ROS1 (+) аденокарцинома: Crizotinib, Ceritinib.
Слайд 68USMLE Step 2
68 летний мужчина с анамнезом курения 60 пачка-лет
с жалобами на тошноту и головную боль. В анализе крови
– значительная гипонатриемия. При рентгенографии выявлено образование легких. Какой гистологический подтип злокачественного образования легких наиболее вероятен?
Плоскоклеточный рак легких
Аденокарцинома
Мелкоклеточный рак легких
Крупноклеточный рак легких
Слайд 69Другие опухоли грудной клетки
Тимома и тимокарцинома;
Герминогенные опухоли;
Злокачественные опухоли оболочек периферических
нервов
Ганглиальные и параганглиальные опухоли
Лимфомы
Мягкотканные саркомы
И др.
Слайд 70USMLE Step 2
Женщина 38 лет поступила с жалобами на слабость
жевательных мышц, двоение в глазах, слабость мышц шеи. При осмотре
– птоз с двух сторон. КТ грудной клетки выявило образование переднего средостения. Какой тип образования наиболее вероятен?
Гангионейрома
Герминогенная опухоль
Тимома
Тератома
Слайд 71Тимома
Все тимомы злокачественны (WHO), однако по степени злокачественности различаются Тип
А (более склонны к местному распространению) и Тип В1-В3 (более
склонны к метастазированию, но редко, в онсновном по плевре).
Бессимптомны или боль в груди, кашель, одышка.
Гораздо менее часты признаки инвазивного роста (синдром Горнера, охриплость голоса и др.)
Паранеопластические синдромы:
Myasthenia Gravis – до 50% всех тимом
Pure red cell aplasia – 5% всех тимом
Многие другие аутоимунные заболевания.
Слайд 72Тимокарцинома
По сравнению с тимомами – полностью другой гистологический, иммуногистохимический и
молекулярно-генетический тип.
Не вызывают аутоимунные заболевания
Склонны к выраженной инвазии и
метастазированию.
