Рак желудка

Содержание

1. Рак желудка
2. Введение симптоматика «продвинутая» (advanced)
3. Историявпервые описан 3000 лет до н.э.Италия 1760
4. ИсторияEugenio Santoro 2005Наполеон Бонапарт умер 5 мая, 1821Рак желудка?22 января 1881 Теодор Бильрот 1 субтотальная резекция
5. Эпидемиология 989,600 новых случаев / год в
6. География распространенияSiewert
7. Факторы рискаДиета: соль, соленая рыба, соленые овощи,
8. Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с
9. КЛАССИФИКАЦИЯ???LaurenMingBorrmannTNM стадирование
10. Кишечный G1
11. Кишечный типЧаще в популяциях рискаСпорадическийСвязан с диетой
12. хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная
13. хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная
14. Развитие дисплазии желудка по времени
15. Диффузный типМожет вызываться также Н.Р.Нет четких пренеопластических
16. Зачем модели роста и молекулярных нарушений???различия в
17. Классификация Ming (по типу роста)Экспансивный (экзофитный) (67%)отдельные
18. Патологическая гистология
19. Симптомы 1. Потеря веса 2. Боль3. ДисфагияМенее
20. Признаки распространенной болезниМетастазысестры Мэри Джозеф (Sister Mary
21. Сестра Мэри ДжозефPieslor PC, Hefter LG 1986, Hamilton Bailey 1949
22. Опухоль Крукенберга
23. Вирховский метастаз
24. Паранеопластические симптомы неспецифичны !!!«Вельветовые ладони» и признак Лесер-Трелат
25. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey
26. Dooley CP, Larson AW, Stace NH 1984РЕНТГЕНОГРАФИЯ
27. Дистальный Проксимальный Пластический
28. Lee IJ, Lee JM, Kim SH 2010Компьютерная
29. Эндоскопическая ультрасонографияРанний рак!!!
30. AJCC/UICC ЭУСИнвазивный0,3 % осложнения при обструктивных Сг
31. ПЭТ - КТпозитрон-излучающий нуклид фтор-18 (18-ФДГ). Клетки
32. AJCC/UICC ПЭТ – КТРаковое поражение лимфатических узловОтдаленные
33. Рентгенография легких менее предпочтительна чем КТДиагностика мтс
34. ЛАПАРОСКОПИЯ – КАНЦЕРОМАТОЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ
35. Предоперационное стадирование!!!! Тумор консилиум : сTNM
36. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf
37. Слайд 37
38. Анатомические отделы желудкаAmerican Joint Committee on Cancer • 2006
39. «Ранний рак» - не глубже субмукозы! Т1 любая NТ2 – мышечная оболочкаТ3 - субсероза
40. Т4 – серозная оболочка и прилежащие органы
41. Регионарные лимфатические узлы (N1)
42. Регионарные лимфатические узлы (N2)НЕ МЕНЕЕ 15 ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ!!!
43. ПОТЕНЦИАЛЬНОРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫ!!!
44. ЛечениеХирургическоеЭндоскопическая резекцияАдъювантная терапияПаллиативная помощь
45. EMREndoscopic mucosal resection Эндоскопическая резекция слизистой ± диссекция в подслизистом слое с 1978г
46. http://www.docstoc.com/docs/60099764/Gastric-cancer-ppt---Gastric-cancer
47. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, 2005
48. Противопоказания EMRБолее 30 мм (особенно с изъязвлением)
49. Нерезектабельны1.отдаленные метастазы, 2. Вовлечение: аорты, печеночной артерии
50. ВопросыХирургия как вариант стадированияРешить гастрэктомия или субтотальная
51. Слайд 51
52. Слайд 52
53. Слайд 53
54. Слайд 54
55. Слайд 55
56. Слайд 56
57. Слайд 57
58. Адъювантная химиотерапия (различные протоколы 5ФУ+ оксали или
59. Слайд 59
60. Скачать презентанцию

Введение симптоматика «продвинутая» (advanced) некурабельная болезнь 50% больных болезнь

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1РАК ЖЕЛУДКА
http://www.uptodate.com.sci-hub.org/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer?source=search_result&search=Gastric+cancer&selectedTitle=1~150
«UpToDate», NCCN , MedScape

РАК ЖЕЛУДКАhttp://www.uptodate.com.sci-hub.org/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer?source=search_result&search=Gastric+cancer&selectedTitle=1~150«UpToDate», NCCN , MedScape

Слайд 2Введение

симптоматика «продвинутая» (advanced)

некурабельная болезнь
50% больных болезнь превосходит
локорегионарные границы
Только Каждый 2ой из 50% оставшихся резектабелен!!!
Резектабельный рак выявляется вне скрининговых программ! АСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ!
СКРИНИНГ рака желудка широко распространен в странах высокого риска АЗИИ, Южной Америки

Слайд 3История

впервые описан 3000 лет до н.э.
Италия 1760 - 1839 -

1 место по смертности от раковых заболеваний
причина смерти №1 до

1980г,
после – рак легких

http://facts.randomhistory.com/cancer-facts.html

Историявпервые описан 3000 лет до н.э.Италия 1760 - 1839 - 1 место по смертности от раковых заболеванийпричина

Слайд 4История
Eugenio Santoro 2005
Наполеон Бонапарт умер 5 мая, 1821
Рак желудка?
22 января

1881 Теодор Бильрот 1 субтотальная резекция

Слайд 5Эпидемиология
989,600 новых случаев / год в мире
738,000 смертей

/ год
21,320 ежегодно в США
Рак легких

– молочной железы - толстой и прямой кишки – рак желудка
Снижается в последние 10летия (рефрижераторы, аспирин и т.д)
мужчины / женщины = 2 : 1
А (2) группа крови на 20% чаще О, В, АВ

Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. 2011

http://facts.randomhistory.com/cancer-facts.html

Эпидемиология 989,600 новых случаев / год в мире 738,000 смертей / год 21,320 ежегодно в США Рак

Слайд 6География распространения
Siewert

Слайд 7Факторы риска
Диета: соль, соленая рыба, соленые овощи, копчености
Курение повышает в

1,5-1,6 раз
Хеликобактер пилори
Эпштейн – Барр

2-16% всех раков желудка
Наследственность 10% - семейный рак
Язва у каждого четвертого больного раком
Пернициозная анемия (В12 дефицитная)
Ожирение особенно для кардии
Операция на желудке в анамнезе
Прием бисфосфонатов
Радиация

Correa P 1992. Buiatti E, Palli D, Decarli A, 1989

Факторы рискаДиета: соль, соленая рыба, соленые овощи, копченостиКурение повышает в 1,5-1,6 раз Хеликобактер пилориЭпштейн – Барр

Слайд 8Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с высокой заболеваемостью раком

желудка) :
почти в 2 раза меньше (!!!) частота (1,1%

vs 1,7 %) РЖ при эрадикации (ОР 0,65; 95% ДИ 0.43-0.98)

-1

Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с высокой заболеваемостью раком желудка) : почти в 2 раза меньше

Слайд 9КЛАССИФИКАЦИЯ???

Lauren
Ming
Borrmann
TNM стадирование

Слайд 10Кишечный
G1
+

-
+
G-INT

лучше
5ФУ+ОхР
Диффузный

G3-4
-
+
-
G-DIF

хуже
Цисплатин

Дифференцировка
Е - кадгерин
Подавление СDH1
Железистые структуры
Геномная классификация
(корреляция 64% с Лорен)
Выживаемость
Терапия

Лорен

LAUREN P. 1965 Tan IB, Ivanova T, Lim KH,2011

Слайд 11Кишечный тип
Чаще в популяциях риска
Спорадический
Связан с диетой алкоголем курением
Частота

за последние 10 летия
В популяциях низкого риска ~диффузному
Н.Р!!!
Последовательность пренеопластических стадий
М

больше Ж в 2 раза, старше 50 лет

Correa P, Haenszel W, Cuello C 1995

Кишечный типЧаще в популяциях рискаСпорадическийСвязан с диетой алкоголем курениемЧастота за последние 10 летияВ популяциях низкого риска

Слайд 12хронический активный не атрофический гастрит
мультифокальный атрофический гастрит
кишечная метаплазия (полная затем

неполная)
дисплазия инвазивный рак
1

2 3 4

PELAYO CORREA and JEANMARIE HOUGHTON 2007

хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная метаплазия (полная затем неполная)дисплазия инвазивный

Слайд 13хронический активный не атрофический гастрит
мультифокальный атрофический гастрит
кишечная метаплазия (полная затем

неполная)
дисплазия инвазивный рак

Слайд 14Развитие дисплазии желудка по времени

Слайд 15Диффузный тип
Может вызываться также Н.Р.
Нет четких пренеопластических стадий
Быстрый рост
Инвазия
Плохой

прогноз
М = Ж
Чаще у молодых
Чаще перстневидноклеточный
Пластический линит (Linitis plastica)
Yashiro M,

Chung YS, Nishimura S, 1995

Диффузный типМожет вызываться также Н.Р.Нет четких пренеопластических стадийБыстрый ростИнвазия Плохой прогнозМ = ЖЧаще у молодыхЧаще перстневидноклеточныйПластический линит

Слайд 16Зачем модели роста и молекулярных нарушений???

различия в хирургическом подходе !!!!

Кишечный Сг - субтотальная резекция,
Диффузный Сг – гастрэктомия
профилактические

гастрэктомии после 20 лет у членов семьи с документально подтвержденными CDH1 мутациями

Зачем модели роста и молекулярных нарушений???различия в хирургическом подходе !!!! Кишечный Сг - субтотальная резекция, Диффузный Сг

Слайд 17Классификация Ming (по типу роста)

Экспансивный (экзофитный) (67%)
отдельные опухолевые узлы
оттесняет ткани
относительно

«благопритяный» прогноз
2. Инфильтративный рак (33%)
быстро распространяется
плохой прогноз
Thomas Luebke, 2005

Классификация Ming (по типу роста)Экспансивный (экзофитный) (67%)отдельные опухолевые узлыоттесняет тканиотносительно «благопритяный» прогноз 2. Инфильтративный рак (33%)быстро распространяетсяплохой

Слайд 18Патологическая гистология

%
Аденокарцинома папиллярная 90

тубулярная
муцинозная
Лимфома 5
ГИСТ 2
НЭО <1
Метастазы <1
Железисто-плоскоклеточный/
Плоскоклеточный <1
Смешанные <1

Патологическая гистология %Аденокарцинома папиллярная

Слайд 19Симптомы

1. Потеря веса

2. Боль

3. Дисфагия

Менее часто: - псевдоахалазия

- кровотечение 20%
- рвота
- язва желудка 25%

Wanebo HJ, Kennedy BJ 1993

Симптомы 1. Потеря веса 2. Боль3. ДисфагияМенее часто: - псевдоахалазия

Слайд 20Признаки распространенной болезни

Метастазы
сестры Мэри Джозеф (Sister Mary Joseph's node)
Крукенберга

(Krukenberg's tumor)
Вирхова (Virchow's node)
Блумера (Blumer's shelf )
Асцит
Пальпируемая печень
Gilliland R, Gill

PJ 1992 Winne BURCHARD BE 1965

Признаки распространенной болезниМетастазысестры Мэри Джозеф (Sister Mary Joseph's node) Крукенберга (Krukenberg's tumor)Вирхова (Virchow's node)Блумера (Blumer's shelf )АсцитПальпируемая

Слайд 21Сестра Мэри Джозеф

Pieslor PC, Hefter LG 1986, Hamilton Bailey 1949

Слайд 22Опухоль Крукенберга

Слайд 23Вирховский метастаз

Слайд 24Паранеопластические симптомы неспецифичны !!!
«Вельветовые ладони» и признак Лесер-Трелат

Слайд 25Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F 1982
Диагностика
Эндоскопия
1 биоптат

70 % чувствительность
рака желудка,
7 биоптатов

98 %
Браш биопсия – при риске
кровотечения!
КАЖДЫЕ 2-3 МЕС
ВЕРИФИКАЦИЯ!!!!

Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F 1982ДиагностикаЭндоскопия1 биоптат 70 % чувствительность рака желудка,

Слайд 26Dooley CP, Larson AW, Stace NH 1984
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА
50% ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ
ПРИ РАННИХ

РАКАХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
МЕНЕЕ 14%
ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКОМ

ЛИНИТЕ(ДИФФУЗНОМ)
Распространение на пищевод и ДПК

Dooley CP, Larson AW, Stace NH 1984РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА50% ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХПРИ РАННИХ РАКАХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МЕНЕЕ 14%ВЫСОКАЯ

Слайд 27Дистальный Проксимальный Пластический

линит

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА

Слайд 28Lee IJ, Lee JM, Kim SH 2010
Компьютерная томография
НЕинвазиный метод
Метастазы печень,

легкие
Метастазы л/у
Чувствительность 65 -97
Специфичность 49 – 90
Асцит
Канцероматоз > 5 мм

(20-30% не выявляет)
Оценка опухоли (Т) 50-70%

Lee IJ, Lee JM, Kim SH 2010Компьютерная томографияНЕинвазиный методМетастазы печень, легкиеМетастазы л/уЧувствительность 65 -97Специфичность 49 – 90АсцитКанцероматоз

Слайд 29Эндоскопическая ультрасонография
Ранний рак!!!

Слайд 30AJCC/UICC
ЭУС
Инвазивный
0,3 % осложнения при обструктивных Сг пищевода
Чувствителен в отношении

Т (77-93%)
Ранние раки
Глубина инвазии
Распространение на пищевод и ДПК
Пункция л/у (дифдиагностика

воспаления и Сг
РЕКОМЕНДОВАН ПРИ Мо стадии

AJCC/UICC ЭУСИнвазивный0,3 % осложнения при обструктивных Сг пищеводаЧувствителен в отношении Т (77-93%)Ранние ракиГлубина инвазииРаспространение на пищевод и

Слайд 31ПЭТ - КТ
позитрон-излучающий нуклид фтор-18 (18-ФДГ).
Клетки опухоли гораздо интенсивнее

остальных потребляют глюкозу, это позволяет зарегистрировать при помощи ПЭТ-сканера участки

накопления препарата

ПЭТ - КТпозитрон-излучающий нуклид фтор-18 (18-ФДГ). Клетки опухоли гораздо интенсивнее остальных потребляют глюкозу, это позволяет зарегистрировать при

Слайд 32AJCC/UICC
ПЭТ – КТ

Раковое поражение лимфатических узлов
Отдаленные метастазы
Не влияет на

решение об оперативном лечении
50% ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ КАНЦЕРОМАТОЗЕ
НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ ДАЖЕ В

США
Не заменяет лапароскопию

AJCC/UICC ПЭТ – КТРаковое поражение лимфатических узловОтдаленные метастазыНе влияет на решение об оперативном лечении50% ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ КАНЦЕРОМАТОЗЕНЕ

Слайд 33Рентгенография легких менее предпочтительна чем КТ
Диагностика мтс поражения легких

Серологическая диагностика
СЕА

- ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ
СА 19-9
СА 72-4
СА 125 -

ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ
В РЕКОМЕНДАЦИЯХ NCCN НЕТ ОЦЕНКИ ОНКОМАРКЕРОВ!!!!

Рентгенография легких менее предпочтительна чем КТДиагностика мтс поражения легкихСерологическая диагностикаСЕА - ПРИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИСА 19-9СА

Слайд 34ЛАПАРОСКОПИЯ – КАНЦЕРОМАТОЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ

Слайд 35Предоперационное стадирование!!!!
Тумор консилиум : сTNM

Слайд 36http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf

Слайд 37

Слайд 38Анатомические отделы желудка
American Joint Committee on Cancer • 2006

Слайд 39«Ранний рак» - не глубже субмукозы!
Т1 любая N
Т2 –

мышечная оболочка
Т3 - субсероза

Слайд 40Т4 – серозная оболочка и прилежащие органы

Слайд 41Регионарные лимфатические узлы (N1)

Слайд 42Регионарные лимфатические узлы (N2)
НЕ МЕНЕЕ 15 ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ!!!

Слайд 43ПОТЕНЦИАЛЬНО
РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫ!!!

Слайд 44Лечение
Хирургическое
Эндоскопическая резекция
Адъювантная терапия
Паллиативная помощь

Слайд 45EMR
Endoscopic mucosal resection
Эндоскопическая резекция слизистой ± диссекция в подслизистом

слое с 1978г

Слайд 46http://www.docstoc.com/docs/60099764/Gastric-cancer-ppt---Gastric-cancer

Слайд 47Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, 2005 Gotoda T. 2006

Показания к Эндоскопической резекции
1. Возможность «en bloc» резекции
2. Гистология опухоли
Кишечный

тип
Ограничена слизистой
Нет васкулярной и лимфатической инвазии
3. Размер и морфология опухоли
< 20 мм без изъязвления
<10 мм при 2в-2с по Парижской классификации

http://emedicine.medscape.com/article/1891659-overview

ЭНДОУЗИ !!!

Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, 2005 Gotoda T. 2006 Показания к Эндоскопической резекции1. Возможность «en bloc»

Слайд 48Противопоказания EMR
Более 30 мм (особенно с изъязвлением)
Диффузный тип
Лимфоваскулярная инвазия

При

неполной резекции – Гастрэктомия!!!

Grade 1B
Jung H, Bae JM, Choi

MG, et al 2011

Противопоказания EMRБолее 30 мм (особенно с изъязвлением) Диффузный типЛимфоваскулярная инвазияПри неполной резекции – Гастрэктомия!!!Grade 1B Jung H,

Слайд 49Нерезектабельны
1.отдаленные метастазы,
2. Вовлечение:
аорты,
печеночной артерии
чревный ствол
3.Лимфатические

узлы М1
области головки поджелудочной железы,
позади или ниже поджелудочной железы,

аорто-кавальный промежуток,
в средостении,
ворот печени

Нерезектабельны1.отдаленные метастазы, 2. Вовлечение: аорты, печеночной артерии чревный ствол 3.Лимфатические узлы М1области головки поджелудочной железы, позади или

Слайд 50Вопросы
Хирургия как вариант стадирования
Решить гастрэктомия или субтотальная
Объем лимфаденэктомии D1

– D2- D3
НЕОадъюванатная химио и радиотерапия? для местнораспространенного рака
Паллиативная гастрэктомия

и Метастазэктомия в селективной группе
Резекция при рецидиве опухоли

ВопросыХирургия как вариант стадированияРешить гастрэктомия или субтотальная Объем лимфаденэктомии D1 – D2- D3НЕОадъюванатная химио и радиотерапия? для

Слайд 51

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

Слайд 57

Слайд 58Адъювантная химиотерапия (различные протоколы 5ФУ+ оксали или цисплатин)
Радиотерапия при ГЭ

раке
Оценка экспресии НЕR2 neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

) при метастатической болезни или местнораспространенном нерезектабельном раке, либо при аденокарциноме ГЭперехода
Внутрибрюшная химиоперфузия только в исследовательских целях

Комлпексная терапия

Адъювантная химиотерапия (различные протоколы 5ФУ+ оксали или цисплатин)Радиотерапия при ГЭ ракеОценка экспресии НЕR2 neu (Human Epidermal Growth

Слайд 59

Скачать презентацию

Теги

Разделы презентаций

Рак желудка

Содержание

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1РАК ЖЕЛУДКАhttp://www.uptodate.com.sci-hub.org/contents/clinical-features-diagnosis-and-staging-of-gastric-cancer?source=search_result&search=Gastric+cancer&selectedTitle=1~150«UpToDate», NCCN , MedScape

Слайд 2Введение симптоматика «продвинутая» (advanced)

Слайд 3Историявпервые описан 3000 лет до н.э.Италия 1760 - 1839 -

1 место по смертности от раковых заболеванийпричина смерти №1 до

Слайд 4ИсторияEugenio Santoro 2005Наполеон Бонапарт умер 5 мая, 1821Рак желудка?22 января

1881 Теодор Бильрот 1 субтотальная резекция

Слайд 5Эпидемиология 989,600 новых случаев / год в мире 738,000 смертей

/ год 21,320 ежегодно в США Рак легких

Слайд 6География распространенияSiewert

Слайд 7Факторы рискаДиета: соль, соленая рыба, соленые овощи, копченостиКурение повышает в

1,5-1,6 раз Хеликобактер пилориЭпштейн – Барр

Слайд 8Мета-анализ 7 РКИ ( в районах с высокой заболеваемостью раком

желудка) : почти в 2 раза меньше (!!!) частота (1,1%

Слайд 9КЛАССИФИКАЦИЯ???LaurenMingBorrmannTNM стадирование

Слайд 10Кишечный G1 +

- + G-INT лучше5ФУ+ОхРДиффузный

Слайд 11Кишечный типЧаще в популяциях рискаСпорадическийСвязан с диетой алкоголем курениемЧастота

за последние 10 летияВ популяциях низкого риска ~диффузномуН.Р!!!Последовательность пренеопластических стадийМ

Слайд 12хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная метаплазия (полная затем

неполная)дисплазия инвазивный рак1

Слайд 13хронический активный не атрофический гастритмультифокальный атрофический гастриткишечная метаплазия (полная затем

неполная)дисплазия инвазивный рак

Слайд 14Развитие дисплазии желудка по времени

Слайд 15Диффузный типМожет вызываться также Н.Р.Нет четких пренеопластических стадийБыстрый ростИнвазия Плохой

прогнозМ = ЖЧаще у молодыхЧаще перстневидноклеточныйПластический линит (Linitis plastica)Yashiro M,

Слайд 16Зачем модели роста и молекулярных нарушений???различия в хирургическом подходе !!!!

Кишечный Сг - субтотальная резекция, Диффузный Сг – гастрэктомия профилактические

Слайд 17Классификация Ming (по типу роста)Экспансивный (экзофитный) (67%)отдельные опухолевые узлыоттесняет тканиотносительно

«благопритяный» прогноз 2. Инфильтративный рак (33%)быстро распространяетсяплохой прогнозThomas Luebke, 2005

Слайд 18Патологическая гистология

%Аденокарцинома папиллярная 90

Слайд 19Симптомы 1. Потеря веса 2. Боль3. ДисфагияМенее часто: - псевдоахалазия

Слайд 20Признаки распространенной болезниМетастазысестры Мэри Джозеф (Sister Mary Joseph's node) Крукенберга

(Krukenberg's tumor)Вирхова (Virchow's node)Блумера (Blumer's shelf )АсцитПальпируемая печеньGilliland R, Gill

Слайд 21Сестра Мэри ДжозефPieslor PC, Hefter LG 1986, Hamilton Bailey 1949