ТРОМБООПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ. ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ.

2013
ТРОМБООПАСНОСТЬ В ХИРУРГИИ.
ПУТИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ.
Заведующий кафедрой
анестезиологии,

интенсивной терапии
с последипломной подготовкой
д.мед.н., профессор О.А. Тарабрин

Презентации по хирургии

ВТЭО (в США)
превышает суммарную смертность от:
ВИЧ
рака молочной

железы
автомобильных катастроф
~ 0.7 миллионов случаев ТГВ и 0.4 миллионов ТЭЛА в странах Евросоюза ежегодно
93% смертей связанных с тромбоэмболическими осложнениями происходят от внезапной ТЭЛА вследствиии недиагностированных ТГВ

Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 2005 Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005

233, 2003
Приказ МОЗ Украины №329,
от 15.06.2007г.

тромбоэмболий кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава

и свойств крови. Различают две основные группы тромбофилий:
1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови;
2) обусловленные первичными нарушениями в системе гемостаза.

анамнезе
Варикозные вены
Онкологические заболевания
Характер и длительность операции
П/о осложнения
Общая анестезия
Возраст

> 40 лет
Ожирение

Дегидратация/полицитемия
Инфекция/сепсис
Лечение эстрогенами
НК
Дыхательная недостаточность
Постельный режим
Травма
Послеродовый период
Тромбофилии
Состояние тромбоопасности

Факторы риска

выявления риска тромбоза

области диагностики нарушений гемостаза, многие клиницисты указывают на отсутствие в

арсенале врача надежных, информативных, оперативных методов, позволяющих получать достоверные сведения о состоянии всех звеньев системы гемокоагуляции и фибринолиза и их функциональном взаимодействии.

При использовании нового инструментального метода исследования функционального состояния системы гемостаза нами был проведен анализ более распространенных в клинической практике традиционных коагулогических методов, тромбоэластографии, агрегатографии, гемокоагулографии для выявления их отрицательных сторон и определения путей их устранения.

“Меднорд” предназначен для исследования реологических характеристик крови, контроля и регистрации

самых незначительных изменений агрегатного состояния крови или плазмы в процессе их свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, определения интенсивности процессов, характеризирующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза.

АРП-01М «МЕДНОРД»

можно наблюдать в динамике на экране персонального компьютера. Построение графика

агрегатного состояния крови осуществляется в системе координат, где по оси абсцисс измеряется время исследования в минутах, а по оси ординат – величина амплитуды НВПГ в относительных единицах.

время, мин;
А0 - начальный показатель агрегатного состояния крови в момент

времени t0;
А1 - амплитуда контактной фазы коагуляции, отн. ед.;
t1 – время контактной фазы коагуляции,мин.;
ИКК – интенсивность контактной фазы коагуляции;
КТА - Константа тромбиновой активности;
ВС К - время свертывания крови;
ИКД - интенсивность коагуляционного драйва;
ВПС - время полимеризации сгустка (t4);
АПС - амплитуда полимеризации сгустка (A4);
ИПС - интенсивность полимеризации сгустка
МА - максимальная плотность сгустка (фибрин-тромбоцитарная структура крови);
Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (время тотального свертывания крови), мин.;
ИТС – интенсивность тотального свертывания крови;
ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка;

здоровых добровольцев (n=20)

коагулограммы, тромбоэластограммы.

коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза, обследуемого на функциональную пробу

с локальной гипоксией верхней конечности,впервые была предложена в 1982 году.

Согласно исследованиям О.К. Гаврилова (1979) показано, что важно иметь представление не об уровне показателей факторов системы РАСК, а об их функциональном взаимодействии в сосудистом русле.
Это позволяет оценить компенсаторные возможности системы свертывания и фибринолиза, т.е. возможность системы РАСК адекватно реагировать изменениями гемостатического потенциала на тот или иной возмущающий фактор.

использовать «манжеточную пробу» для исследования резервных возможностей фибринолитической системы путем

создания венозного стаза.
НО: в данном случае не исследуется сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный компоненты. Эффективность венозной окклюзии в качестве тест-раздражителя сомнительна.

2. И.И. Тютрин и соавторы (1986) обосновывают , согласно теории Вирхова, необходимость в качестве тест-раздражителя , использовать 5-минутную локальную гипоксию верхней конечности.
НО: при этом исключается изучение неферментативного компонента фибринолиза. Игнорируется латентный период,необходимый для ответной реакции противосвертывающей системы.

испытав двукратное воздействие локальной гипоксии верхней конечности с интервалом 25-30

минут.
Латентный период реакции противосвертывающей системы составляет 15-20 минут, что достаточно для включения неферментативного компонента фибринолиза.

Резюмируя проведенные исследования, мы констатировали, что выбранный для функциональной пробы исследования системы РАСК тест-раздражитель в виде двукратной локальной гипоксии верхней конечности, вызывает определенный фазовый сдвиг исследуемой системы. В зависимости от характера реакции тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза на воздействие тест-раздражителя выявлены три типа реакции РАСК у здоровых лиц: компенсированный, субкомпенсированный и гиперкомпенсированный.

Здоровый
Больной ПТФС

минуты

MA

MA

F

вск

Компенсированный тип
А отн.ед.

Фон
Проба

минуты

вск

MA

F

МА

F

Субкомпенсированный тип
А отн.ед.

Фон
Проба

минуты

вск

MA

F

МА

F

Гиперкомпенсированный тип
А отн.ед.

Фон
Проба

минуты

вск

MA

F

МА

F

Декомпенсированный тип
А отн.ед.
Фон
проба
минуты
вск
МА

Истощённый тип
А отн.ед.
Фон
проба
минуты
вск
МА
F

проявляющееся снижением или истощением их компенсаторных возможностей, что в условиях

стрессового воздействия на организм может привести к развитию тромбоза или повышенной кровоточивости.

отказ от участия в исследовании, от каких-либо лечебных или

диагностических мероприятий, поступление в стационар позже 3 суток от начала заболевания, наличие инфицированного процесса в ПЖ при поступлении в стационар, аллергии на местные анестетики, сопутствующей патологии, существенно влияющей на риск возникновения ТГО, гипокоагуляционные состояния, проявившиеся на момент поступления.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

60 больных острым деструктивным панкреатитом

Больные 1 гр. (30 пациентов) метод анестезии – в/в + ИВЛ,
п/о обезболивание – опиоиды (промедол)

Больные 2 гр. (30 пациентов) метод анестезии – ПЭА ропивакаином 0,75% раствор 15–25 мл (113–188 мг) и п/о обезболивание – 6–14 мл/ч (12–28 мг/ч)

В.И., Журнал Врачебное дело 1-2 ст., 2009.

бемипарин 3500 1 раз в сутки на 1, 3, 5,

7 сутки заболевания

Время, мин

Вязкость, отн. ед.

1

5

3

7

5 сутки 7 сутки

10 сутки

p < 0,05

3 сутки 5 сутки 7 сутки

10 сутки

1 группа

2 группа

Здоровые добровольцы

p < 0,05

кинетику тромбообразования от начальной вязкости вплоть до образования сгустка и

его фибринолиза, а следовательно, выявить гемокоагуляционные расстройства до- во время, и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и комплексную коррекцию, контролировать действие про- и антикоагулянтов.

Выводы:

2. Функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности необходима для определения резервных возможностей системы гемостаза и фибринолиза и выявления критериев тромбоопасности.

метода обезболивания. Оптимальным методом, с точки зрения тромбоопасности, является РЕГИОНАРНАЯ

(ЭПИДУРАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Выводы:

4. Для коррекции состояния тромбоопасности в послеоперационном периоде, необходимо включение в комплексную схему тромбопрофилактики низкомолекулярного гепарина. Бемипарин 3500 1 раз в сутки является достаточным для тромбопрофилактики и безопасным в плане геморрагических осложнений, в том числе на фоне проведения продленной эпидуральной анестезии.

вопросы гемостазиологии,
анестезиологии и интенсивной терапии»


«Черноморская жемчужина»
(«Black sea

pearl")
e-mail - kafedraait@rambler.ru