Разделы презентаций

1 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 122 ИМ. Л.Г. СОКОЛОВА ФМБА РОССИИ г. Санкт-Петербург 2

Содержание

СЕГОДНЯШНИЕ РЕАЛИИ- Лучевая диагностика как правило основана на использовании оборудования и технологий, представленных в конкретном лечебном учреждении. Алгоритмы обследования «усеченные». Объем диагностических задач соответствует потенциалу лечебного учреждения. Эндоскопическая и лучевая диагностика,

Слайды и текст этой презентации

Слайд 11 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 122
ИМ. Л.Г. СОКОЛОВА ФМБА РОССИИ

г. Санкт-Петербург

2ГОУ ВПО СПб медицинская академия
им. И.И. Мечникова


Профессор Ратников

В.А.1,2

г. Москва, 26 мая 2010 г.

ПАТОЛОГИЯ БИЛИАРНОГО ТРАКТА:
НОВОЕ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ

1 КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 122 ИМ. Л.Г. СОКОЛОВА ФМБА РОССИИ г. Санкт-Петербург2ГОУ ВПО СПб медицинская академияим. И.И.

Слайд 2СЕГОДНЯШНИЕ РЕАЛИИ
- Лучевая диагностика как правило основана на использовании оборудования

и технологий, представленных в конкретном лечебном учреждении. Алгоритмы обследования «усеченные».

Объем диагностических задач соответствует потенциалу лечебного учреждения.
Эндоскопическая и лучевая диагностика, а также УЗИ курируются разными специалистами, научная компонента их порой разнонаправлена.
Совершенно очевидно, что в рамках лучевой диагностики сформированы отчетливые самостоятельные векторы прогресса МСКТ, МРТ и ядерной медицины.
Для практического радиолога все более важными являются представления о мультимодальных возможностях лучевой диагностики, подходах к лечению и прогнозу этой группы пациентов.
СЕГОДНЯШНИЕ РЕАЛИИ- Лучевая диагностика как правило основана на использовании оборудования и технологий, представленных в конкретном лечебном учреждении.

Слайд 3ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ НОВОГО???
ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЯМ
ТЕХНИЧЕСКИЕ ИННОВАЦИИ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ (АЛГОРИТМ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТОДА

ВЫБОРА
ИСКУССТВЕННОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ

КАК У НИХ? И КАК У НАС??

ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ НОВОГО??? ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЯМТЕХНИЧЕСКИЕ ИННОВАЦИИПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ (АЛГОРИТМ)ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТОДА ВЫБОРАИСКУССТВЕННОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ КАК У НИХ? И

Слайд 4ПРИНЦИПЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
КОНТРАСТИРОВАНИЕ ПРОТОКОВ
НАКОПЛЕНИЕ РФП В ПАРЕНХИМЕ/ВЫДЕЛЕНИЕ С ЖЕЛЧЬЮ
ПОЛУЧЕНИЕ

СИГНАЛА ОТ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, МЕДЛЕННО ДВИГАЮЩЕЙСЯ ЖИДКОСТИ
НЕПРЯМОЕ
ПРЯМОЕ
ХОЛАНГИО/ХОЛЕЦИСТО-ГРАФИЯ
Rg
РКТ
Сцинтиграфия
ЭРХПГ
ЧЧХ
ИОХ
МРТ+МРХПГ
РАЗЛИЧИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗВУКА ТКАНЬЮ

И ЖИДКОСТЬЮ

УЗИ+ЭндоУЗИ

РАЗЛИЧИЕ РЕНТГЕНОВСКИХ ПЛОТНОСТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТКАНЕЙ И ЖИДКОСТЕЙ

РКТ

КОНТРАСТИРОВАНИЕ

ОФЭКТ/ПЭТ

ПРИНЦИПЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫКОНТРАСТИРОВАНИЕ ПРОТОКОВНАКОПЛЕНИЕ РФП В ПАРЕНХИМЕ/ВЫДЕЛЕНИЕ С ЖЕЛЧЬЮПОЛУЧЕНИЕ СИГНАЛА ОТ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, МЕДЛЕННО ДВИГАЮЩЕЙСЯ ЖИДКОСТИНЕПРЯМОЕПРЯМОЕХОЛАНГИО/ХОЛЕЦИСТО-ГРАФИЯRgРКТСцинтиграфияЭРХПГЧЧХИОХМРТ+МРХПГРАЗЛИЧИЕ

Слайд 5ТРЕБОВАНИЯ К МЕТОДАМ
ДОСТУПНОСТЬ
ВЫСОКАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ
МИНИМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА (ОТСУТСТВИЕ)
ПРИЕМЛЕМАЯ

СТОИМОСТЬ

ДИАГНОЗ

ТРЕБОВАНИЯ К МЕТОДАМ ДОСТУПНОСТЬВЫСОКАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬМИНИМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА (ОТСУТСТВИЕ) ПРИЕМЛЕМАЯ СТОИМОСТЬДИАГНОЗ

Слайд 6ДИАГНОСТИКА
ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ СТРАТЕГИИ
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Консервативное – хирургическое лечение
Доступ
Операбельность –

резектабельность
Взаимоотношение со смежными структурами
Наличие метастатического поражения

ДИАГНОСТИКА ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ СТРАТЕГИИДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Консервативное – хирургическое лечениеДоступОперабельность – резектабельностьВзаимоотношение со смежными структурамиНаличие метастатического поражения

Слайд 7Жалобы
Анамнез
Данные
объективного
обследования
Представления специалиста о
возможностях лучевых методов
Оптимальный результат
Цель исследования,
понятная

радиологу
Контрастирование
Данные
дополнительного
обследования

ЖалобыАнамнезДанные объективного обследованияПредставления специалиста о возможностях лучевых методовОптимальный результатЦель исследования,понятная радиологуКонтрастированиеДанные дополнительного обследования

Слайд 8РУТИННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОСНОВА ДИАГНОСТИКИ В НЕПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРАХ

РУТИННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСНОВА ДИАГНОСТИКИ В НЕПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРАХ

Слайд 11СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ
ЭРХПГ

СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТЭРХПГ

Слайд 12Usefulness of computed tomography during cholangiography for the diagnosis of

multiple hepatic peribiliary cysts: a report of three cases with

chronic liver disease
Takayuki Tohma et al. / Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, 2009
Usefulness of computed tomography during cholangiography for the diagnosis of multiple hepatic peribiliary cysts: a report of

Слайд 131.5 Тл МРТ

1.5 Тл МРТ

Слайд 14Низкое левое впадение пузырного протока

Низкое левое впадение пузырного протока

Слайд 15Холедохоцеле

Холедохоцеле

Слайд 16ПХЭС, дренаж

ПХЭС, дренаж

Слайд 17ТЕХНИЧЕСКИЕ ИННОВАЦИИ
РЕАЛЬНЫЙ ПУТЬ ПРОГРЕССА ПРИ УСЛОВИИ НАЛИЧИЯ ПОДГОТОВЛЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ТЕХНИЧЕСКИЕ ИННОВАЦИИ РЕАЛЬНЫЙ ПУТЬ ПРОГРЕССА ПРИ УСЛОВИИ НАЛИЧИЯ ПОДГОТОВЛЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Слайд 183.0 Тл МРТ

3.0 Тл МРТ

Слайд 1916 каналов
32 канала

16 каналов32 канала

Слайд 22MDCT-MinIP
Timm Denecke et al., 2006 / EurRadiol. 16: 1719–1726

MDCT-MinIPTimm Denecke et al., 2006 / EurRadiol. 16: 1719–1726

Слайд 23Timm Denecke et al., 2006 / EurRadiol. 16: 1719–1726
MDCT-MinIP

Timm Denecke et al., 2006 / EurRadiol. 16: 1719–1726MDCT-MinIP

Слайд 24ОПТИМАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ
«НЕОБХОДИМО И ДОСТАТОЧНО» - ЗАЛОГ УСПЕХА В ДИАГНОСТИКЕ

ОПТИМАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ «НЕОБХОДИМО И ДОСТАТОЧНО» - ЗАЛОГ УСПЕХА В ДИАГНОСТИКЕ

Слайд 25ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Слайд 26ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Слайд 27РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
НЕОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП
ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП
Холедохолитиаз
Стриктура
Опухоль
Возрастные изменения
Кистовидная дилятация
Состояние после ХЭ
ЭРХПГ
МРТ/МСКТ
ЭндоУЗИ
???

РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВНЕОБСТРУКТИВНЫЙ ТИПОБСТРУКТИВНЫЙ ТИПХоледохолитиазСтриктураОпухольВозрастные измененияКистовидная дилятацияСостояние после ХЭЭРХПГМРТ/МСКТЭндоУЗИ???

Слайд 28ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Слайд 29ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Слайд 30СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ
3D HASTE МРХПГ

СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ3D HASTE МРХПГ

Слайд 31ЭндоУЗИ

ЭндоУЗИ

Слайд 32Прямое контрастирование
Используется только в сочетании с лечебными манипуляциями

Прямое контрастированиеИспользуется только в сочетании с лечебными манипуляциями

Слайд 34ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРОТОКОВ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРОТОКОВ

Слайд 35Т2 ВИ
МРХПГ
Повреждение дополнительного
правого долевого протока
при
холецистэктомии

Т2 ВИМРХПГПовреждение дополнительного правого долевого протока при холецистэктомии

Слайд 36ЭРХПГ
Фистулография
Сочетание ЭРХПГ и ФГ
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ПРОТОКОВ

ЭРХПГФистулографияСочетание ЭРХПГ и ФГПОВРЕЖДЕНИЕ ПРОТОКОВ

Слайд 37ПОВРЕЖДЕНИЕ
ПРОТОКОВ
3D-МРХПГ
МРХПГ
толстый блок

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРОТОКОВ3D-МРХПГМРХПГтолстый блок

Слайд 38ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Слайд 39Состояние после трансплантации печени.
МР аорто- и венопортография.

Состояние после трансплантации печени. МР аорто- и венопортография.

Слайд 41Трансплантация
печени

Трансплантацияпечени

Слайд 42Трансплантация
печени

Трансплантацияпечени

Слайд 43ОПУХОЛИ
Метод выбора - ???
Исключение метастазов
Контрастирование

ОПУХОЛИМетод выбора - ???Исключение метастазовКонтрастирование

Слайд 44ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА

Слайд 46ПЭТ исследования
Изображение, построенное по методу проекций максимальной интенсивности —

Maximum intensity projection (MIP)
КТ
ПЭТ

ПЭТ исследования Изображение, построенное по методу проекций максимальной интенсивности — Maximum intensity projection (MIP)КТПЭТ

Слайд 47Yong Eun Chung et al., 2008

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА КОНФЛЮЭНСА И ПРАВОГО ПЕЧЕНОЧНОГО

ПРОТОКА ( тип IIIa )
(инвазия в печень и правую печеночную

артерию)

Yong Eun Chung et al., 2008ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА КОНФЛЮЭНСА И ПРАВОГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА ( тип IIIa )(инвазия в печень

Слайд 48Yong Eun Chung et al., 2008

ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА КОНФЛЮЭНСА И ПРАВОГО ПЕЧЕНОЧНОГО

ПРОТОКА ( тип IIIa )
(mts в ретропанкреатическую клетчатку)

Yong Eun Chung et al., 2008ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА КОНФЛЮЭНСА И ПРАВОГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА ( тип IIIa )(mts в ретропанкреатическую

Слайд 49Yong Eun Chung et al., 2008

(mts, о наличии которых не

подозревали)
ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Yong Eun Chung et al., 2008(mts, о наличии которых не подозревали)ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Слайд 50Первичная опухоль холедоха (Папиллярная аденокарцинома). Нодулярный тип.
Hiroyoshi Furukawa et

al., 2008

Первичная опухоль холедоха (Папиллярная аденокарцинома). Нодулярный тип. Hiroyoshi Furukawa et al., 2008

Слайд 51Первичная опухоль общего печеночного протока (Низкодифференцированная аденокарцинома). Инфильтративный тип.
Hiroyoshi

Furukawa et al., 2008

Первичная опухоль общего печеночного протока (Низкодифференцированная аденокарцинома). Инфильтративный тип. Hiroyoshi Furukawa et al., 2008

Слайд 52Частота выявления опухоли желчных протоков посредством FDG-PET при нодулярном типе

составила 96% (27/28), а при инфильтративном типе была 74% (17/23).
ВЫВОДЫ:



FDG-PET полезен в подтверждении опухолей билиарного тракта, при этом далеко не идеален для выявления инфильтративного типа опухолей.

Нецелесообразно эту методику использовать для стадирования регионарных лимфоузлов (>>> МСКТ). Однако ПЭТ может выявить метастазы в отдаленные области, которые не покажет МСКТ.

В рутинные протоколы обследования больных билиарной карциномой ПЭТ включать нецелесообразно. ЕЕ применение оправдано у выборочных пациентов при подозрении на метастазы при неубедительных данных других лучевых методов.

Hiroyoshi Furukawa et al., 2008

Для исследования при подозрении на опухоль билиарного тракта используется примерно 200–250 MBq FDG.

Частота выявления опухоли желчных протоков посредством FDG-PET при нодулярном типе составила 96% (27/28), а при инфильтративном типе

Слайд 53КОНТРАСТИРОВАНИЕ

КОНТРАСТИРОВАНИЕ

Слайд 54КОНТРАСТНЫЕ АГЕНТЫ ДЛЯ МР-ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ ХЕЛАТЫ ГАДОЛИНИЯ:
- Magnevist

- Omniscan - Gadovist - Dotarem
ГЕПАТОБИЛИАРНЫЙ АГЕНТ (ТРОПНЫЙ К ГЕПАТОЦИТАМ)
Teslascan

(Mangafodipir trisodium)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ/ГЕПАТОБИЛИАРНЫЕ АГЕНТЫ
- MultiHance - Eovist -Primovist

SPIO АГЕНТ (ТРОПНЫЙ К КУПФЕРОВСКИМ КЛЕТКАМ РЭС) > 50 nm
AMI-25; Ferumoxides (- Feridex - Endorem)

USPIO АГЕНТЫ (ТРОПНЫЕ К КУПФЕРОВСКИМ КЛЕТКАМ РЭС) < 50 nm
- SHU 555A (Resovist) - AMI-227 (Combidex, Sinerem)

T1

T2

T1 и Т2

КОНТРАСТНЫЕ АГЕНТЫ ДЛЯ МР-ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ ХЕЛАТЫ ГАДОЛИНИЯ:- Magnevist - Omniscan - Gadovist - DotaremГЕПАТОБИЛИАРНЫЙ АГЕНТ

Слайд 55Mangafodipir trisodium (Teslascan™, GE Healthcare, UK) –
хелат марганца, натриевая

соль в сочетании с витамином B6 – специфический агент для

гепатобилиарной визуализации, экскретируется в желчь, пик повышения ИС на Т1-ВИ наступает на 20-мин внутривенного введения и продолжается несколько часов.

Тупая травма
печени

Mangafodipir trisodium (Teslascan™, GE Healthcare, UK) – хелат марганца, натриевая соль в сочетании с витамином B6 –

Слайд 56Ятрогенное повреждение билиарного тракта

Ятрогенное повреждение билиарного тракта

Слайд 57Primovist

Primovist

Слайд 58АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Primovist

АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВPrimovist

Слайд 59СОЧЕТАНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ С МЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ ПРОБАМИ

СОЧЕТАНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ С МЕДИКАМЕНТОЗНЫМИ ПРОБАМИ

Слайд 60Боли в правом подреберье
Увеличение аминотрансфераз
Контрастирования 12-перстной кишки в течение 45

мин не наступает
Диаметр общего желчного протока 10 мм
1 или 2-ой

тип дисфункции?

Достаточно ли консервативной терапии?

Боли в правом подреберьеУвеличение аминотрансферазКонтрастирования 12-перстной кишки в течение 45 мин не наступаетДиаметр общего желчного протока 10

Слайд 61Болевой синдром купирован.
Примовист поступил в 12-перстную кишку через 16 мин.
Активность

аминотрасфераз нормализовалась
Диаметр общего желчного протока – 7 мм.
Консервативной терапии ДОСТАТОЧНО!

Болевой синдром купирован.Примовист поступил в 12-перстную кишку через 16 мин.Активность аминотрасфераз нормализоваласьДиаметр общего желчного протока – 7

Слайд 62МОДИФИКАЦИИ МЕТОДИК

МОДИФИКАЦИИ МЕТОДИК

Слайд 63ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОЧНОСТЬ МРХПГ ПРИ БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОЧНОСТЬ МРХПГ ПРИ БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Слайд 64 - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ МЕТОДИКИ

ЭРХПГ, УЗИ, МСКТ, МРТ И ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ. - КОМПЛЕКСНАЯ МРТ, ВКЛЮЧАЮЩАЯ ТРАДИЦИОННУЮ МРТ, МРХПГ, ДКУ И МРА - ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ (БЛИЗКИЙ К «ЗОЛОТОМУ СТАНДАРТУ»).

ВЫВОДЫ

- ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ ВКЛЮЧАЕТ

Слайд 65Трехфазная МСКТ – в сочетании с MinIP – альтернативный МРТ

метод выявления и стадирования билиарных опухолей.

Эндо-УЗИ – метод выбора для

биопсии под визуальным контролем, ее возможности выше МСКТ в выявлении мелких камней и опухолей.

Ce МРТ – метод, способный дополнить информацию при неубедительных данных КТ. Она также может помочь в визуализации мелких опухолей и метастазов, исключить альтернативные диагнозы. Использование ПРИМОВИСТА делает метод функциональным.

FDG-PET полезен в выявлении резидуальных опухолей и рецидивов, их дифференциальной диагностике с воспалительными и рубцовыми изменениями после операций.

Целесообразно использовать эту методику для диагностики поражения лимфоузлов, а также в случаях неоднозначных данных МСКТ и МРТ.

Трехфазная МСКТ – в сочетании с MinIP – альтернативный МРТ метод выявления и стадирования билиарных опухолей.Эндо-УЗИ –

Слайд 66Савельева Е.В.,
Марченко Н.В.,
Скульский С.К.,
Крживицкий П.И.,
Пономарева О.И.,
Лубашев Я.А.,
Солоницын Е.Г.,
Кащенко

В.А.
Один в поле не воин!
Соавторы доклада

Савельева Е.В., Марченко Н.В.,Скульский С.К., Крживицкий П.И.,Пономарева О.И.,Лубашев Я.А.,Солоницын Е.Г.,Кащенко В.А.Один в поле не воин!Соавторы доклада

Слайд 67Благодарим за внимание!

Благодарим за внимание!

Похожие презентации

Глобальные экологические проблемы современности и их влияние на здоровье Глобальные экологические проблемы современности и их влияние на здоровье 231
Задание 7 ОГЭ по русскому языку 2020 Задание 7 ОГЭ по русскому языку 2020 326
Исследование наноматериалов методами сканирующей зондовой микроскопии Исследование наноматериалов методами сканирующей зондовой микроскопии 297
Идентификация пациента в стоматологии Идентификация пациента в стоматологии 386
Этико-правовые аспекты оказания наркологической и психиатрической помощи Этико-правовые аспекты оказания наркологической и психиатрической помощи 295
Самостоятельные занятия Выполнила: галыгина О.а. проверил: ерыгин г.а Самостоятельные занятия Выполнила: галыгина О.а. проверил: ерыгин г.а 122
ТЕМА 1.5 Охрана труда ТЕМА 1.5 Охрана труда 241
Особенности курирования несовершеннолетних беременных женщин Особенности курирования несовершеннолетних беременных женщин 221
Буква «Ж» Буква «Ж» 295
Презентацияны4 авторы Я4ауыл 3ала8ы лицейыны4 баш3орт теле 89м 929би9те Презентацияны4 авторы Я4ауыл 3ала8ы лицейыны4 баш3орт теле 89м 929би9те 171
Б е з у д а р н ы е г л а с н ы е Б е з у д а р н ы е г л а с н ы е 145
Субкультура Субкультура 461
Вегетативное размножение Вегетативное размножение 292
Растения луга Растения луга 214
TAEKWON-DO ПО ИНСТРУКТОР TAEKWON-DO ПО ИНСТРУКТОР 196
Искусство Нового времени. Стиль барокко. XVII в. Причудливый. Динамика, Искусство Нового времени. Стиль барокко. XVII в. Причудливый. Динамика, 229
Генетика пола. Сцепление генов и кроссинговер. Хромосомная теория наследственности Генетика пола. Сцепление генов и кроссинговер. Хромосомная теория наследственности 941
Бизнес-План Бизнес-План 182
Страницы жизни Владимира Ивановича С Страницы жизни Владимира Ивановича С 404
Материалы и оборудование Материалы и оборудование 230

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика