Хронический гастрит.ppt

СибГМУ Росздрава
Доцент Реброва Н.В.

воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка

“в сухомятку”, злоупотребление острой и жареной пищей, дефицит белка и

витаминов в рационе, нарушение ритма питания и др.,
вредные привычки – курение и злоупотребление алкоголем,
длительный нервно-психический стресс,
продолжительный прием медикаментов, повреждающих слизистую оболочку,
профессиональные вредности: металлическая и хлопковая пыль, пары концентрированных щелочей и кислот и т. д.
желчные кислоты и лизолецитин в желудочном содержимом,
экологические факторы: состояние атмосферы, наличие нитратов в пище, плохое качество питьевой воды
паразитарные инфекции (в особенности лямблиоз)

патология эндокринной системы,
болезни обмена веществ,
хроническая пищевая аллергия;
тканевая

гипоксия слизистой оболочки желудка на фоне ХСН, портальной гипертензии либо дефицита железа

ассоциированный гастрит
Реактивный рефлюкс-гастрит
II. Тип
Неатрофический (поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гиперсекреторный)
Атрофический

(аутоиммунный, мультифокальный)
Особые формы

тела желудка (фундальный)
Тотальный (пангастрит)
IV. Степень и стадия морфологических изменений слизистой

оболочки желудка
Норма
Слабая (1+)
Средняя (2+)
Сильная (3+)

острыми эрозиями, умеренной активностью, слабой атрофией желез и выраженным обсеменением

Н.pylori.
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит тела желудка, 1 степени активности, с выраженной атрофией желез. В12-дефицитная анемия, легкой степени.
Хронический химический, ассоциированный с рефлюксом желчи, преимущественно антральный гастрит с умеренной активностью и со слабой атрофией желез.

секреторной функцией (повышенной и нормальной),

Гастрит с умеренно выраженной секреторной недостаточностью,

Гастрит

с резко выраженной секреторной недостаточностью

желудка в 90%, К/Na-АТФазе париетальной клетки и внутреннему фактору Касла

в 70%
Нисходящее распространение поражения СОЖ от кардии до тела желудка с исчезновением обкладочных клеток и развитием ахлоргидрии и гипергастринемии
Снижение секреторной функции желудка и развитие В12-дефицитной анемии
Гиперплазия антральных G-клеток и энтерохромаффинных ECL-клеток тела желудка с формированием карциноида в 5% случаев

выделены в 1983 г. Дж. Уоррен и Б. Маршалл (Австралия)

из слизистой оболочки желудка
Патогенность H. рilory обеспечивается:
высокой подвижностью
способностью быстро проникать через желудочную слизь и располагаться на поверхности СОЖ
высокой адгезивной способностью к клеткам эпителия СОЖ
способностью продуцировать и высвобождать большое количество ферментов (уреаза, каталаза, муциназа, липаза, фосфолипаза и гемолизины) и токсинов

на внедрение
H. рilory
Восходящее распространение воспаления со смещением границы antrum/corpus

вверх
в 95% случаев фиксируется сохраненная или повышенная секреторная функция желудка
H. рilory сниженает процессы регенерации желудочного эпителия с последующим развитием атрофии и уменьшением количества обкладочных клеток с гипохлоргидрией (но ахлоргидрии нет!)
Возможна трансформация в рак желудка
(в 1994 году H. pylori был признан канцерогеном 1 класса)

НПВП
Чаще развивается у оперированных больных по Бильрот-2 и у

больных с многолетним дуоденогастральным рефлюксом
Прямое или опосредованное (НПВП) повреждающее воздействие на СОЖ с защелачиванием среды желудка, уменьшением образования слизи, нарушением микроциркуляции
Инфицирование H. рilory не характерно

Патогенез химического реактивного ХГ

срыгивание, тошнота, изжога

Боли в эпигастрии
Общие синдромы

Астеноневротический
Кардиалгический
Демпингоподобный
Кишечная диспепсия
Неврологические расстройства

(фуникулярный миелоз)

ноющие, разлитого характера
Связаны с приемом пищи
При фундальном гастрите – ранние

боли сразу или спустя 20-30 мин после еды, неинтенсивные, локализуются в эпигастральной области
При антральном гастрите - боли поздние через 1-1,5 ч после еды или натощак, более интенсивные, приступообразные, локализуются в пилородуоденальной зоне
Пангастрит отличается сочетанием как ранних, так поздних болей.

анорексия
Отсутствие или маловыраженные боли в эпигастрии
Демпинг-синдром
Поносы (гастрогенная диарея)
Гипокортицизм

: слабость, адинамия, гипотония , похудание, потемнение кожных складок,
Полигиповитаминоз: сухость кожи, ангулярный стоматит, гингивит, атрофия и сглаженность сосочков языка, отпечатки зубов на языке, выпадение волос, ломкость ногтей
Анемический синдром

диспепсия с синдромом ацидизма: отрыжка воздухом, кислым, изжога, тошнота, срыгивание,

неприятный вкус во рту
Запоры
Выраженный астеноневротический синдром
Умеренная разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстого кишечника (дискинезии)
Ваготония: красный дермографизм, холодные влажные кисти и стопы, гипергидроз, акроцианоз, гипотония

взятием биопсий
Выявление Н. pilory
Лабораторные: ОАК, определение уровня уропепсина

в моче.
Определение желудочной секреции: рН-метрия, фракционное желудочное зондирование;
Определение в крови гастрина и пепсиногена-1 (радиоиммунологический метод);
Иммунологические: определение антител к париетальным клеткам, К/Na-АТФазе в париетальных клетках, внутреннему фактору Кастла
Рентгенологическое исследование
Поэтажная манометрия

Неинвазивные:
Серологический (обнаружение специфических антител к H. pilory классов А

и G в крови больного
Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori (СО2, аммиак)
ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете

Методы выявления Н. pilory

ремиссии - нормальное питание при сохранении секреторной функции и стимулирующее

секрецию при снижении секреторной функции желудка
Выбор лечения в зависимости от этиологии ХГ, формы, стадии болезни, состояния секреторной функции и морфологических особенностей

Назначается в стадию осложнений.
Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка: желудочный сок,

пепсидил, соляная кислота, ацидин-пепсин в сочетании с ферментами (лучше креон, панцитрат)
Восстановление моторики – прокинетики (метоклопромид, домперидон)
Лечение В12-дефицитной анемии
Контроль за гиперплазией антральных G-клеток (очаговые фовеолярные гиперплазии СОЖ) для своевременной диагностики карциноидных опухолей

и желудка
MALTома
Атрофический гастрит
Состояние после резекции желудка по поводу рака
Показана ближайшим

родственникам больных раком желудка
Может быть проведена по желанию пациента (после подробной консультации врачом)
Пациенты, длительно принимающие НПВП
Длительность терапии - 14 дней
7-дневные схемы могут быть применены при доказательстве «локальными исследованиями» ее эффективность и рентабельность    

через 4-6 нед после окончания эрадикационной терапии и антисекреторными препаратами
Диагностика

эрадикации как минимум двумя из указанных выше методов
Цитологический метод для установления эрадикации не применяется

- магальдрат (магалфил 800), маалокс, которые адсорбируют желчные кислоты
Прокинетики

после исключения органических причин диспепсии (язвенная болезнь, рак желудка, хронический

холецистит, хронический панкреатит)
Синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии (Римские критерии II, 1999)

диспепсии по крайней мере в течение 12 нед (не обязательно

последовательных) в течение последних 12 месяцев;
отсутствии органического заболевания (при обязательном эндоскопическом обследовании), которое бы объясняло наличие перечисленных симптомов;
отсутствии облегчения симптомов после дефекации и отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула

желудка,
нарушение ритма перистальтики желудка,
ослабление моторики антрума с нарушением

эвакуаторной функции желудка,
расстройства антродуоденальной координации
гиперсекреция соляной кислоты
повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность)

ночная, периодическая, купируется приемом антацидов;
дискинетический: дискомфорт, чувство переполнения в

эпигастрии, раннее насыщение, вздутие живота, тошнота;
неспецифический: промежуточное состояние

– морфологический диагноз.
отсутствие связи между морфологическими изменениями СОЖ и наличием

у больных диспепсических жалоб
Эрадикация H. pylori способствует уменьшению активности ХГ, но очень часто не приводит к исчезновению у больных диспепсических жалоб.

входящих в группу органической диспепсии
ЭФГДС
УЗИ органов брюшной полости
клинические и биохимические

лабораторные исследования крови, мочи, кала
По показаниям: рентгенологическое исследование, рН-метрия, выявление Н. Рilory

анемия;
лейкоцитоз;
ускорение СОЭ;
симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте

старше 45 лет

дискинетический вариант: прокинетики;
неспецифический вариант: прокинетики + антациды