Слайд 4АРТЕРИАЛЬНОЕ СНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ
Слайд 5ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
Слайд 6
Анальный канал изнутри выстлан анодермой, по сути являющейся продолжением кожи
и покрытой многослойным плоским эпителием.
Анодерма и прилежащая кожа обильно снабжены
соматическими сенсорными нервами и весьма чувствительны к болевым стимулам.
Выстилкой прямой кишки является слизистая оболочка, покрытая переходным и цилиндрическим эпителием. Она иннервирована вегетативными волокнами и относительно нечувствительна к боли.
Слайд 7ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Слайд 12 На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной
проблемой медицины.
Это связано с широкой распространенностью заболевания -
геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу, значительного снижения качества жизни подобных пациентов, увеличения общего числа дней нетрудоспособности.
Впервые научное определение геморроя было дано в XVIII веке, когда были обнаружены кавернозные сплетения, заложенные в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.
Однако лишь в середине прошлого столетия зарубежные и отечественные ученые установили, что геморрой является результатом нарушенной гемодинамики и воспалительного процесса в сосудах геморроидальных сплетений, что сопровождается тромбозом, варикозным расширением, а также склерозом вен и часто осложняется кровотечением.
геморрой
Слайд 13геморрой
Анатомия и физиология внутренних геморроидальных сплетений, расположенных проксимальнее зубчатой линии
анального канала и наружных, находящихся дистальнее ее, существенно различается.
Зубчатая
или гребенчатая линия является кожно- слизистым соединением, зоной смыкания эктодермальных (кожа) и эндодермальных (прямая кишка) тканей и образует верхнюю границу анального канала.
1. внутренний сфинктер
2. наружный сфинктер
3. внутренние геморроидальные узлы
4. наружные геморроидальные узлы
5. отток в mesenterica inf. (v. portae)
6. v. rectalis inferior (v. cava inf.)
7. анастомозы между наружным и внутренним геморроидальным сплетениями
8. v. rectalis mediae
9. аноректальная линия
Слайд 14геморрой
Нормальный тип кровотока по геморроидальному сплетению
Нарушение кровотока по геморроидальному сплетению,
с развитием кровотечения
Слайд 15геморрой_этиология
Запор (в том числе, при несбалансированном питании и недостатке растительной
клетчатки и экстрактивных веществ в рационе).
Различного генеза дисфункция прямой кишки,
вызывающая спастическое состояние внутреннего сфинктера прямой кишки и необходимость частого, длительного натуживания при дефекации (например, при спаечной болезни в полости малого таза, психоэмоциональных нарушениях).
Перманентное нарушение венозного кровообращения в нижней половине тела (при длительном стоянии на ногах, малоподвижном образе жизни, подъеме тяжестей, ожирении, бронхиальной астме).
Слайд 16геморрой_этиология
Злоупотребление алкоголем, жирной пищей, а также прием ряда лекарственных препаратов,
нарушающих портосистемный кровоток. Это состояние, приводящее к замедлению кровотока в
портальной системе и способствующее развитию простого геморроя необходимо отличать от варикозного расширения вен прямой кишки, которое встречается более чем у 40% больных с хронической портальной гипертензией различной этиологии.
Беременность.
Слайд 17геморрой_этиология
Хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза: такие
как бактериальный сальпингоофорит, простатит или цистит, приводящие к воспалению сосудистых
образований, нарушению гемодинамики и лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные сплетения.
Впрочем, этиология геморроя, по мнению большинства исследователей проблемы, не изучена в полной мере, и среди факторов, которые теоретически могут быть связаны с развитием геморроя, наибольшего внимания заслуживает изучение наследственных (генетически опосредованная некомпетентность соединительной ткани сосудов и мезенхимы в целом), а также социальных и культуральных аспектов проблемы.
Слайд 18геморрой_классификация
В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой (ВГ),
при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала,
и наружный (НГ) с расположением узлов дистальнее ее. В клинической практике нередко встречается и сочетанная локализация геморроя.
Слайд 19геморрой_классификация
I стадия. Обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают. При
ректоскопии они определяются выше зубчатой линии.
Слайд 20геморрой_классификация
II стадия. Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.
Слайд 21геморрой_классификация
III стадия. Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием.
Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже —
при любом повышении внутрибрюшного давления, например во время подъема тяжестей или кашля.
Слайд 22геморрой_классификация
IV стадия. Геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются
или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто наблюдаются
их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.
Слайд 23Степени тяжести острого геморроя
При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой
величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они
болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
Слайд 24При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной
области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки
резко, болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
Степени тяжести острого геморроя
Слайд 25При III степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”.
Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые
или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками. При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит.
Степени тяжести острого геморроя
Слайд 26Хронический геморрой
… представляет собой классический геморроидальный синдром, включающий в себя
несильные боли в заднем проходе во время акта дефекации и
быстро проходящие после него, незначительные редкие кровотечения во время или сразу после стула, связанные с погрешностью в диете или тяжелой физической нагрузкой, выпадение внутренних геморроидальных узлов.
Достаточно часто больных при этом беспокоят зуд и жжение в заднем проходе, мокнутие и раздражение перианальной кожи.
Слайд 27геморрой_клиника
Клиническая картина геморроя характеризуется триадой симптомов, включающей в себя:
болевой синдром;
выбухание
геморроидальных узлов вследствие тромбоза и воспалительного процесса в самом узле
и окружающих
кровотечение.
Слайд 28геморрой_клиника
Боли при геморрое являются далеко не постоянным симптомом. Болей в
заднем проходе в покое или при дефекации может вообще не
быть.
Боль во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связана с тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала.
Слайд 29геморрой_клиника
Кровотечение при геморрое обычно развивается после или в процессе дефекации
и редко приводит к значительной потере крови и анемии.
Следует помнить,
что симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение может быть признаком не только геморроя, но и злокачественных новообразований, полипов, неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
По объему кровопотери геморроидальные кровотечения условно можно разделить на обильные и необильные. В первом случае достаточно регулярно во время стула, даже при отсутствии запоров, кровь выделяется струйкой или брызгами и может быстро приводить к анемии, выражающейся в слабости, бледности кожи, сердцебиении при незначительной нагрузке и даже в покое, одышке, резком снижении уровня гемоглобина в крови.
Слайд 30геморрой_клиника
Необильные кровотечения характеризуются эпизодическими выделениями крови при запорах или резкой
погрешности в диете, не приводят к развитию анемии и практически
не отражаются на общем самочувствии больного.
Слайд 31геморрой_клиника
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области, выделяющаяся кровь (в
виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки
унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску.
Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску, как правило, не удается.
Слайд 32геморрой_клиника
Для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не
только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки
и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса.
При МАЛЕЙШЕМ подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию!!!
Слайд 33геморрой
Выпадение геморроидальных узлов – симптом далеко зашедшей стадии заболевания.
В
начальном периоде – узлы выходят из заднего прохода во время
стула и убираются самостоятельно.
Позднее, выпавшие при дефекации геморроидальные узлы приходится вправлять в прямую кишку, и они удерживаются там сокращенным сфинктером.
По мере прогрессирования заболевания анальный сфинктер ослабевает и вправленные узлы не удерживаются в прямой кишке и выпадают наружу снова.
Выпавшие узлы соприкасаются с кожей, окружающей задний проход, вследствие чего слизистая оболочка, покрывающая их, омозолевает или, наоборот, разрыхляется и легко кровоточит.
Растянутый и ослабевший сфинктер заднего прохода и выпавшие наружу геморроидальные узлы способствуют мокнутию кожи вокруг анального сфинктера и нередко вызывают зуд заднего прохода.
Слайд 34геморрой
Диагностические критерии декомпенсации геморроя:
аноректальное кровотечение;
характерный болевой синдром;
выбухание геморроидальных
узлов;
необычные выделения из прямой кишки;
припухлость и патологические ощущения
в перианальной зоне;
неудовлетворенность актом дефекации.
Слайд 35геморрой_диагностика
Диагностика геморроя относительно проста. Достаточно тщательно собранного анамнеза, наружного осмотра,
пальцевого исследования и в некоторых случаях аноскопии, чтобы поставить диагноз
геморроя.
Дифференциальный диагноз острого геморроя следует проводить с анальной трещиной, острым парапроктитом, а геморрой с кровотечениями необходимо дифференцировать от заболеваний толстой кишки (рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, полипы толстой кишки и др.), которые могут протекать под маской геморроя.
Таким образом, геморрой должен диагностировать и лечить только врач.
Слайд 36геморрой_лечение
Основными методами лечения геморроя на сегодняшний день являются:
радикальная
геморроидэктомия (открытая, закрытая, закрытая циркулярная степлер, подслизистая);
малоинвазивные методы лечения
(перевязка узлов резиновыми полосками, склерозирующая терапия, электрокоагуляция постоянным током, коагуляция инфракрасными лучами, криотерапия);
консервативное лечение.
Слайд 37геморрой_лечение
Показания для консервативного лечения:
нетяжелое и средней тяжести течение геморроя;
тяжелый
геморрой любой локализации, возникающий на фоне беременности;
невозможность оперативного лечения по
другим причинам (общесоматические причины).
Слайд 38геморрой_консервативное лечение
Включает меры общего воздействия в виде диеты, тщательной личной
гигиены, физической активности, прием анальгетиков, НПВС, системных венотоников, а также
местное лечение комбинированными лекарственными препаратами.
Вне зависимости от вида геморроя особое внимание должно уделяться простым гигиеническим приемам:
отказ от использования туалетной бумаги,
применение ванночек или душа комфортной температуры с промыванием как перианальной кожи, так и самого анального канала обычной водой без мыла и других моющих средств.
Очень важно регулировать консистенцию и частоту стула. Одинаково неприемлемы диарея и запоры.
Нужно поощрять физические упражнения, способствующие ликвидации венозного стаза, например, плавание или гимнастику.
Слайд 39геморрой_консервативное лечение
Важным элементом лечебной программы является применение флеботропных препаратов. Сюда
следует отнести детралекс, троксерутин, рутозид, эсцин и другие. Препараты этой
группы повышают тонус вен и скорость лимфотока, улучшают микроциркуляцию, снижают проницаемость капилляров, вызванную ишемией и медиаторами воспаления.
Эффективно воздействуют на болевой синдром НПВП: кетарол, кеторолак трометамин, кетопрофен, лорноксикам и др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовералгин, спазмалгон).
Антибактериальная терапия показана в случае наличия перифокального воспаления.
В качестве местного тромболитического и противовоспалительного воздействия обычно используются комбинированные ректальные свечи: “Ультрапрокт”, “Прокто-Гливенол”, “Проктоседил” и др. и мази: “Гепатромбин Г”, “Ультрапрокт”, “Прокто-Гливенол”, “Проктоседил”, “Доксипрокт” и др.
Слайд 40геморрой_консервативное лечение
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного
действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази,
гепатотромбин Г, нигепан.
В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом данные препараты применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, мафинид.
Ни в коем случае не следует пробовать ВПРАВЛЯТЬ ущемленные внутренние геморроидальные узлы!
Местное лечение противопоказано при вирусных, грибковых и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной зоны.
В этих случаях применяют НПВС с комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин).
Слайд 41геморрой_консервативное лечение
Следует указать, что комплекс консервативного лечения лишь временно вызывает
уменьшение воспалительного компонента и нормализует функцию артериовенозных шунтов, тем самым
лишь на время улучшая кровоток в кавернозных тельцах прямой кишки.
Правильный выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики с применением медикаментозного лечения, малоинвазивных и хирургических методов как отдельно, так и в комбинации, позволяют достичь хороших результатов у 99% пациентов.
Слайд 42геморрой_малоинвазивные методы лечения
К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов,
лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.
В начальных стадиях геморроя показано
применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов.
Для фотокоагуляции применяется аппарат “Инфратон MBB-AT”, состоящий из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода. Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке. В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета.
Слайд 43геморрой_малоинвазивные методы лечения
Склерозирующее лечение геморроя.
В качестве флебосклерозирующих
препаратов применяются 3% растворы тромбовара и этоксисклерола.По механизму действия они
являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. Суть метода заключается в том, что шприцем с длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят 1,5-2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, так как при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12-14 дней после стихания воспалительного процесса.
Слайд 44геморрой_малоинвазивные методы лечения
Склерозирующий препарат вводится в зону сосудистой ножки внутреннего
геморроидального узла
Слайд 45геморрой_малоинвазивные методы лечения
Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование
геморроидальных узлов латексными кольцами.
Этот вид лечения производят
в основном при поздних стадиях заболевания. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7-9-й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью.
Слайд 46геморрой_хирургическое лечение
В настоящее время в нашей стране и за рубежом
большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение
трех геморроидальных узлов.
Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 1934 году, продолжает модифицироваться до настоящего времени.
В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций.
Слайд 47геморрой_хирургическое лечение
Первая - это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки
анального канала кетгутовыми швами.
Этот вид оперативного вмешательства применяется при геморрое 3 - 4-й степени при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобной операции у большинства оперированных пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств.
Слайд 48геморрой_хирургическое лечение
Вторую методику - открытую геморроидэктомию. При данной операции наружные
и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного
ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала - выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Преимуществами открытой геморроидэктомии является простота выполнения операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики - длительное заживление и кровоточивость раны.
Слайд 49геморрой_хирургическое лечение
Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической
операции A. Parks (1956). Преимущества этой
операции заключаются в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путем при помощи коагулятора выделяют узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое. Дугообразные разрезы позволяют без деформации полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и укрыть ею культю узла. Сложность технического исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.
Слайд 51Анальная трещина
Главной причиной образования трещины заднего прохода является надрыв слизистой
оболочки, который возникает после систематического чрезмерного расширения сфинктера прямой кишки
твёрдым калом, при натуживании (что часто наблюдается при запорах).
Имеет значение и напряжение при родах, перенесённая операция по поводу полипа прямой кишки или геморроя, травма при ректороманоскопии.
Слайд 52Анальная трещина
О трещине заднего прохода говорят тогда, когда в заднепроходном
отверстии имеется хроническая линейная изъязвлённость, располагающаяся более или менее глубоко
и заходящая в анальный канал. Небольшие поверхностные дефекты эпителия, небольшие надрывы и другие подобные быстро заживающие дефекты трещинами не называют.
Наиболее частая локализация трещин заднего прохода - по средней линии сзади или изредка (у женщин) по средней линии спереди.
Встречаются и множественные, так называемые "целующиеся трещины" (на задней и передней спайке).
Слайд 54Анальная трещина
Такое расположение трещин обусловлено особенностью анатомического строения наружного сфинктера
прямой кишки: эта мышца не является круговой в полном смысле
этого слова. Поэтому кожа, покрывающая сфинктер в области передней и особенно задней спайки, меньше всего поддерживается мышцей. Вследствие этого и возникают мелкие надрывы, а в них впоследствии образуются трещины. На боковых же поверхностях заднего прохода трещин не бывает, так как здесь располагаются наиболее сильные мышечные пучки.
Слайд 55Анальная трещина
Вначале трещина имеет вид неглубокого дефекта эпителиального покрова, причём
дно дефекта представлено субэпителиальным слоем кожи.
По окружности отмечаются гиперемия сосудов
и очаговые воспалительные инфильтраты.
Если трещина существует более 2 месяцев, она представляет собой глубокий дефект эпителия, явлений регенерации со стороны окружающих тканей не отмечается.
Слайд 56Анальная трещина
Такой дефект расценивается как язва. Эпителий при этом не
теряет способности к росту, но размножение и рост его направлены
в
сторону образования воспалительных разрастаний.
Слайд 57Анальная трещина
a - хроническая анальная трещина;
б - спавшийся геморроидальный узел.
Слайд 58Анальная трещина
Незаживление анального дефекта может поддерживаться несколькими причинами:
1) повторной травматизацией
при последующих дефекациях,
2) постоянным загрязнением калом и особенно
3)
рефлекторным сокращением сфинктера в результате раздражения нервных окончаний на дне трещины.
Кроме того, течение заболевания усугубляют повторные запоры, сидячий образ жизни, употребление в пищу острых блюд, злоупотребление алкоголем, хронические инфекции, особенно в области таза и промежности, старческий возраст и т.д.
Слайд 59Анальная трещина
Проявления анальной трещины достаточно характерны. Первым признаком заболевания является
боль в области заднего прохода. Боль во время дефекации характерна
для острых трещин, а после дефекации - для хронических. Боль иногда очень сильная, "до крика".
Интенсивные боли иногда заставляют больных сознательно задерживать дефекацию, результатом этого является развитие запоров.
В редких случаях, при длительно существующей анальной трещине, боль отсутствует.
Боль может отдавать в крестец и промежность, вызывать затруднение мочеиспускания, нарушение менструального цикла, провоцировать приступы стенокардии.
Слайд 60Анальная трещина
Спазм анального сфинктера является вторым характерным признак этого заболевания.
Раздражение нервных окончаний поврежденной слизистой оболочки при длительном существовании трещин
вызывает резкие болевые ощущения и как следствие спазм сфинктеров заднего прохода.
Выраженный спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться часами, вплоть до следующей дефекации.
В этих случаях создается порочный круг - анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, боль ведет к спазму сфинктера, спазм усиливает боль.
Слайд 62Анальная трещина
Выделение крови из ануса третий признак анальной трещины. Характерно
скудное выделение крови во время дефекации (линейные помарки крови на
каловых массах или несколько капель на туалетной бумаге).
Обильное кровотечение наблюдается только при других заболеваниях - геморрое, опухолях т.д.
Слайд 63Анальная трещина
При объективном обследовании больного укладывают на левый бок, ноги
его должны быть подтянуты к животу, необходимо достаточное освещение.
Трещина
в сокращённом заднем проходе не видна.
При натуживании больного обычно удаётся увидеть нижний конец несколько зияющей или сомкнутой трещины, которая по внешнему виду очень сходна с трещиной угла рта.
Трещина локализуется между 2 анальными складками по задней средней линии заднего прохода, иногда между геморроидальными узлами или у основания узла.
Слайд 64Анальная трещина
Важное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки:
Исследование производит
врач.
Исследование выполняется под новокаиновой анестезией.
Обезболивание начинается с образования вокруг
анального отверстия кольцевого
внутрикожного желвачка в виде
лимонной корочки.
Слайд 65Анальная трещина
При правильной технике анестезии больной должен почувствовать только первый
укол. Раствор вводят медленно.
Каждый последующий укол иглы делают на
0,3 - 0,4 см отступя от края желвачка. Затем поочерёдно из 4 симметричных точек "на 6, 12, 3 и 9 часов" на глубину около 1 см в толщу сфинктера вводят
по 10 мл 0,25% раствора новокаина.
Слайд 66Анальная трещина
Затем в эти же 4 точки вводится ещё по
20 мл 0,25% раствора новокаина уже на глубину 5 -
6 см параллельно стенке прямой кишки.
Если при этом только в точку "на 6 ч" (копчиковая линия) ввести 40 мл 0,25% раствора новокаина, а в остальные 3 - по 20 мл, это уже будет являться пресакральной блокадой.
Слайд 67Анальная трещина
В крайнем случае можно ограничиться анестезией трещины раствором дикаина
(на область трещины кладут комочек ваты, смоченной 2% раствором дикаина).
Слайд 68Анальная трещина
Дифференциальная диагностика проводится с прокталгией (невралгией прямой кишки), когда
жгучие боли в прямой кишке периодически усиливаются, иногда независимо от
стула, чаще это бывает у больных, оперированных по поводу заболеваний прямой кишки.
В этом случае хорошо помогают тёплые сидячие ванны или свечи с новокаином.
Следует помнить о кокцигодинии, при которой особенно сильные боли возникают при сидении или лежании больного, кроме того, определяется резкая болезненность при исследовании копчика.
Обычно это заболевание наблюдается после травмы (копчика).
Слайд 69Анальная трещина
Кровотечение при анальной трещине следует дифференцировать с кровоточащим геморроем.
В данном случае следует помнить, что кровотечение при геморрое чаще
безболезненно и возникает при натуживании больного ещё до дефекации.
Следует отличать анальную трещину от свища заднего прохода и прямой кишки.
Свищи образуются после парапроктита - воспаления клетчатки, окружающей прямую кишку. В таких случаях больной указывает, что у него была высокая температура, которая снизилась сразу, как только появилось отделяемое из хода около заднепроходного отверстия.
Периодически свищ закрывается и температура тела повышается вновь.
Боли не столь мучительны, как при трещине.
При надавливании на ткани вокруг свищевого хода из него выделяется гной.
Слайд 70Анальная трещина
Следует помнить о раке!
Всем больным старше 40 лет,
жалующимся на боли и неприятные ощущения в области заднепроходного отверстия
и прямой кишки, следует производить пальцевое обследование последней.
В 90% случаев первым признаком рака прямой кишки является выделение крови в виде прожилок в кале или в виде значительной примеси при дефекации.
Исследование кишки пальцем без всякого труда позволяет обнаружить раковую опухоль, располагающуюся на высоте от 9 до 12 см.
Пальцем можно определить степень подвижности опухоли, легко кровоточащей при одном прикосновении пальца.
Карцинома может представлять собой язву с плотными, возвышающимися краями, а также иметь вид катетера.
Иногда опухоль сильно суживает просвет кишки.
Слайд 71Анальная трещина
При всяком подозрении на раковую опухоль показаны:
ректоскопия,
рентгеноскопия
рентгенография.
Слайд 72Анальная трещина
Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных.
Без хирургического
вмешательства удается достигнуть излечения преимущественно при острых трещинах или хронических
при отсутствии признаков рубцового перерождения.
Лечение анальных трещин, направлено в первую очередь на снятие боли и спазма анального сфинктера.
Последующим лечением добиваются нормализации стула и заживление самой трещины.
Слайд 73Анальная трещина
Лечение в амбулаторных условиях проводят следующим образом.
Утром, до
естественной дефекации сделать очистительную клизму (8ОО мл воды комнатной температуры).
После того как очистится прямая кишка, в течение 10 минут делать сидячую ванночку (в таз налить теплой воды и добавить перманганата калия до розового окрашивания).
Анальную область высушить.
В прямую кишку вводят свечку.
Вечером процедуру повторяют.
При сильных болях допустимо применение ненаркотических анальгетиков.
После уменьшения боли, на 3 – 4 неделе лечения хороший эффект дают мазевые микроклизмы.
Слайд 74Анальная трещина
Лечение требует большого упорства!
Необходимо диетой и режимом отрегулировать работу
кишечника - стул 1 раз в сутки, "мягкой колбаской".
Такое лечение
продолжают около 4 -5 недель.
Это позволяет значительно уменьшить болевые ощущения в течение 1 недели, но полное заживление наступает значительно позже - через
1 – 2 месяца при НАСТОЙЧИВОМ ЛЕЧЕНИИ
Слайд 75Анальная трещина
Гепатромбин Г (свечи и мазь). Содержит гепарин, преднизолон, полидоканол.
Гепарин – антикоагулянт прямого действия, препятствующий образованию тромбов, обладающий противоотечным,
противовоспалительным действием и способствующий регенераторным процессам.
Преднизолон – глюкокортикоид, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое действие, уменьшающий чувство зуда и жжения.
Полидоканол – соединение группы полиэтиленгликолей, оказывающий местное анальгезирующее действие.
Постеризан и постеризан-форте (свечи и мазь). Препарат содержит экстракт и компоненты клеточной оболочки различных штаммов Escherichia coli, повышающих местную резистентность тканей к воздействию патогенной флоры; гидрокортизон, оказывающий выраженное противовоспалительное действие.
Препарат уменьшает явления экссудации при воспалении, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей.
Слайд 76Анальная трещина
Натальсид (свечи). Содержит альгинат натрия, – природный полисахарид, получаемый
из бурых морских водорослей. Оказывает выраженное гемостатическое, противовоспалительное действие, обладает
репаративными свойствами.
Гипозоль-Н (аэрозоль). Комбинированный препарат, содержит нитазол, метилурацил и облепиховое масло, оказывает противомикробное, противовоспалительное и регенерирующее действие.
В ряде случаев достаточно эффективно действие проверенных временем суппозиториев "Анузол", "Неоанузол", а также применяемых в послеоперационном периоде свечей с облепиховым маслом.
Слайд 77Анальная трещина
Показанием к оперативному лечению являются:
наличие рубцово-дистрофических изменений в окружности
трещины;
признаки хронизации процесса.
Оперативное вмешательство – иссечение трещины в пределах здоровой
слизистой оболочки с дозированной сфинктеротомией.
В раннем послеоперационном периоде могут быть использованы те же лекарственные препараты, что и до вмешательства.
Слайд 79парапроктит
Парапроктит (воспаление околопрямокишечной клетчатки) одно из наиболее распространенных проктологических
заболеваний, требующих оказания хирургической помощи.
Болеют чаще лица трудоспособного возраста
- от 20 до 50 лет.
Неспецифический парапроктит отмечается у 98 % больных и лишь у 2 % специфическая инфекция (туберкулез и др.).
Слайд 80парапроктит
Предрасполагающие факторы:
микротравмы слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и
анального канала. Особенно травмируется слизистая прохождением плотных каловых масс при
запорах, кусочками непереваренной пищи при поносах.
медицинские манипуляции или оперативные вмешательства,
некоторые проктологические заболевания (геморрой; анальная трещина и пр.).
Слайд 81парапроктит
В развитии воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке, кроме входных
ворот, агрессивности возбудителей инфекции, предрасполагающих факторов имеет значение состояние иммунозащитных
сил организма больного.
Первоначально всегда воспаляется одна из наиболее глубоких морганиевых крипт, располагающихся почти в 2/3 случаев на задней стенке анального канала, и возникает т.н. криптогландулярный абсцесс, который самопроизвольно вскрывается наружу или в просвет кишки.
Истинный острый парапроктит изначально связан с просветом прямой кишки; инфекция попадает в параректальную клетчатку из внутреннего отверстия абсцесса (или в последствие, свища), располагающегося на одной из крипт анального канала.
Слайд 82парапроктит
В других случаях (чаще всего) такой абсцесс вскрывают
хирургическим путем и после этой нерадикальной процедуры остается свищ или
абсцесс рецидивирует.
Слайд 83парапроктит_классификация
I. По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специфический, посттравматический.
II. По
активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки).
III. По
локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный.
IV. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный.
Слайд 84парапроктит_классификация
1. подкожный (чаще всего); 2. ишиоректальный
3. пельвиоректальный 4.
ретроректальный (очень редко)
1
2
3
4
Слайд 85парапроктит
При остром парапроктите продромальный период чаще продолжается 2 –
3 дня и характеризуется недомоганием, плохим самочувствием, головной болью.
Затем
отмечается повышение температуры тела до 38 - 39 С°, появление озноба, нарастание боли в прямой кишке и анальном канале, иррадиирующей в нижнюю часть живота.
В разгар заболевания отмечается задержка мочеиспускания и нарушение акта дефекации.
Если воспалительный процесс не локализуется, а распространяется в клетчаточных пространствах, то в клинической картине преобладают общие симптомы, связанные с интоксикацией организма.
При отграничении гнойного очага боль носит локальный характер. Развитие и формирование гнойника завершается к 7 – 10-му дню. К этому времени возможен прорыв гноя в прямую кишку или в область промежности.
Слайд 86парапроктит
После неполного опорожнения гнойника формируется свищ прямой кишки (хронический
парапроктит).
Слайд 87парапроктит
Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Начинается
остро, вначале появляется боль в области заднего прохода, где формируется
инфильтрат.
При локализации гнойного очага в передней части промежности у больного могут возникнуть нарушения мочеиспускания.
Слайд 88парапроктит
Боль может достигать значительной интенсивности и усиливается при кашле,
во время дефекации, физическом напряжении. В начальной стадии заболевания при
нелокализованной боли диагностика затруднительна. В дальнейшем формируется болезненный инфильтрат.
Слайд 89парапроктит
Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит в начальной фазе своего развития характеризуется
отсутствием четких локальных признаков заболевания. В дальнейшем у больного появляются
тяжесть и боль в глубине промежности, усиливающаяся при акте дефекации.
В связи с высокой температурой тела и интоксикацией быстро ухудшается состояние больного, появляются озноб, слабость, разбитость, плохой сон и аппетит.
Слайд 90парапроктит
Через несколько дней возле заднего прохода появляется припухлость и
инфильтрация тканей ягодицы, а после расплавления подкожной основы определяется флюктуация.
При пальцевом исследовании прямой кишки
пальпируется пристеночный болезненный инфильтрат с четкими границами. В поздних стадиях развития гнойного процесса границы инфильтрата становятся расплывчатыми, а в его центре определяется размягчение. Инструментальное исследование значительно усиливает боль.
Слайд 91парапроктит
Без предпринятой в экстренном порядке операции гнойник чаще всего
вскрывается самостоятельно наружу, реже в прямую кишку.
В редких случаях
гной может перейти в противоположную седалищно-прямокишечную ямку с образованием двустороннего (подковообразного) парапроктита.
Слайд 92парапроктит
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит наблюдается редко и протекает более тяжело.
Трудность диагностики заключается в том, что гнойный очаг располагается в
пространстве, которое сверху прикрыто
брюшиной, снизу - мышцей, поднимающей задний проход, сзади - боковыми связками прямой кишки и спереди - шейкой мочевого пузыря и предстательной железой у мужчин и маткой с широкими связками у женщин.
Слайд 93парапроктит
Начало заболевания постепенное: вначале появляется чувство тяжести и боль
в тазу, позже могут возникать дизурические явления рефлекторного порядка.
Важным
методом исследования при тазово-прямокишечном парапроктите является пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее выявить болезненный инфильтрат.
Слайд 94парапроктит
Учитывая особенности локализации гнойного процесса при тазово-прямокишечном парапроктите, следует
помнить, что абсцесс может прорваться не
только наружу или в прямую
кишку, но и во влагалище и даже в брюшную полость.
Слайд 95парапроктит
Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит встречается крайне редко и характеризуется отсутствием
четких локальных проявлений. Заболевание вначале протекает бессимптомно,
через несколько дней
появляется ноющая боль в области копчика, усиливающаяся при дефекации. Отмечается чувство тяжести в прямой кишке.
Слайд 96парапроктит
При пальцевом исследовании пальпируется эластичное болезненное образование круглой или
овальной формы, выступающее в просвет прямой кишки, с размягчением в
центре. При надавливании на кожу между
копчиком и задним проходом усиливается боль. Гнойник чаще всего самостоятельно опорожняется в просвет прямой кишки с последующим образованием внутреннего свища.
Слайд 97парапроктит_лечение
Лечение острого парапроктита хирургическое. Больной должен быть направлен в
проктологическое (хирургическое) отделение для оперативного вмешательства.
Промедление с операцией не
только ухудшает состояние больного, но и опасно с точки зрения распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза.
Слайд 98парапроктит
Профилактика парапроктита включает в себя гигиену области промежности и
заднего прохода, регулирование стула и своевременное лечение проктологических заболеваний (геморроя,
трещин заднего прохода, парапроктита и др.).
Слайд 99Парапроктит
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
Слайд 100парапроктит
Свищами называют гнойные проходы в клетчатке, окружающей прямую кишку
и задний проход.
Прямокишечные свищи возникают, как правило, вследствие острого
парапроктита, при котором в просвет кишки (в одной из морганьевых крипт) всегда имеется точечное внутреннее отверстие гнойника.
Если это отверстие прочно заживает, наступает стойкое выздоровление; если оно остается зияющим (открытым), возникает свищ прямой кишки.
Если внутреннее отверстие параректального абсцесса заживает непрочным втянутым рубцом, развивается рецидивирующий парапроктит.
Большинство свищей прямой кишки (92 – 96%) являются полными, т.е. имеют как наружное, так и внутреннее отверстие свищевого хода.
Лишь 4 – 8% свищей относятся к неполным внутренним свищам, имеющим только внутреннее отверстие, расположенное чаще всего в задней морганьевой крипте. Свищи заднего прохода и прямой кишки у мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин.
Слайд 101парапроктит
В зависимости от наличия свищевых отверстий различают:
Полные свищи прямой
кишки, имеющие внутренне и наружное свищевое отверстие;
Неполные внутренние свищи, открывающиеся
только внутрь – в полость прямой кишки;
Неполные наружные свищи, открывающиеся только на коже промежности
Слайд 103парапроктит
Степень сложности параректального свища определяется в зависимости от глубины
прохождения его основного, идущего в кишку хода относительно мышц анального
сфинктера.
Слайд 104парапроктит
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к
волокнам сфинктера свищи прямой кишки подразделяются на:
а) подкожно-подслизистые (свищевой
ход располагается на внутренней поверхности сфинктера);
б) чрессфинктерные (свищевой ход пересекают волокна сфинктера);
в) сложные свищи или свищи высокого уровня (ход свища располагается кнаружи от волокон сфинктера).
Слайд 105парапроктит
Подкожно-подслизистый
Чрессфинктерный
Сложный экстрасфинктерный
Слайд 106парапроктит
Подкожные
Подкожно-подслизистые
Чрессфинктерные
Сложные (высокие, экстрасфинктерные) – ишиоректальный, пельвиоректальный, подковообразный
Слайд 107парапроктит
Как полные, так и; неполные наружные свищи характеризуются наличием
свищевого отверстия на коже промежности, из которого периодически выделяется гной.
Больные жалуются на постоянное загрязнение белья. Им приходится на сколько раз в день закладывать в межягодичную складку вату или салфетку.
Постоянное выделение гноя вызывает мацерацию кожи промежности, влажную экзему, расчесы, иногда при длительном течении даже папиллярные разрастания.
Больные ощущают постоянный зуд около ануса. Через наружное отверстие свище могут непроизвольно отходить газы, при широких свищах - даже кусочки кала.
Слайд 108парапроктит
При неполных внутренних свищах наружных признаков обычно нет.
Больные
жалуются на выделение гноя при акте дефекации вместе с каловыми
массами. Если свищ открывается в анальный канал, то может быть и влажность промежности, и зуд, и мацерация.
Внутренние свищи склонны к частым обострениям, которые связаны с временным закрытием отверстия свища, скоплением гнойного отделяемого в его полости. В этом случае могут быть симптомы острого парапроктита.
Очередной прорыв гноя чаще происходив в области закрывшегося отверстия, а иногда в другом месте. В таких случаях вместе с каловыми массами выделяется не только гной, но и кровь.
Слайд 109парапроктит
При свищах прямой кишки любого вида возможны длительные ремиссии
– периоды полного благополучия, с закрытием свищевого отверстия.
При длительно существующих
хронических парапроктитах часто наблюдаются неврастения, понижение, трудоспособности, общая разбитость, плохой аппетит, плохой сон, ослабление половой способности вплоть до полной импотенции.
Среди местных осложнений следует отметить рубцовую гиперплазию подслизистого слоя прямой кишки/ пектеноз). Клинически это проявляется как сужение анального канала.
Не так редко имеет место злокачественное перерождение свищевого хода.
Слайд 110парапроктит
Диагностика свищей прямой кишки в большинстве случаев проста. Нередко
больной приходит к врачу с готовым диагнозом.
Однако все больные,
которым поставлен или предполагается диагноз хронического парапроктита, должны проходить полное планомерное обследование.
При опросе необходимо выяснить продолжительность заболевания, частоту обострений, применявшееся лечение.
Следует знать количество гнойного отделяемого, наличие зуда промежности, непроизвольное отхождение газов и кала, затруднения акта дефекации.
При осмотре больного следует обратить внимание на состояние кожных покровов промежности, наличие свищевых отверстий, мацерации, расчесов.
Слайд 111парапроктит
Пальпация параанальной области тоже имеет существенное значение.
Если свищ
идет подкожно, то он будет пальпироваться как уплотнение.
Можно определить
степень рубцовых изменений или наличие инфильтратов, гнойников.
Очень важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки.
Следует определить тонус сфинктера, найти плотную крипту – она обычно является внутренним отверстием свища. Чаще это задняя крипта.
Важно определить, нет ли свежих воспалительных инфильтратов, геморроя.
У женщин обязательно вагинальное исследование, чтобы установить, нет ли сообщения свища с влагалищем.
Слайд 112парапроктит
Зондирование свища проводится пуговчатым зондом.
Не следует форсировать продвижение
зонда, так как при зондировании наружного отверстия свища можно сделать
ложный ход.
В прямую кишку необходимо ввести палец и под его контролем обследовать свищ.
При сложных свищах зонд далеко не идет, поэтому определить внутреннее отверстие свища не удается. Тогда применяют введение в наружное отверстие свища 1 % раствора метиленовой сини. Предварительно в прямую кишку на зажиме вставляется тупфер. К метиленовой сини можно добавить перекись водорода.
Прокрашивание тупфера свидетельствует о наличии полного свища и относительно указывает на расположение его внутреннего отверстия.
Слайд 113парапроктит
Для оперативного лечения необходимо точно знать конфигурацию свища, наличие
полостей по его ходу. Это можно выяснить, если сделать фистулографию.
В свищ вводится контрастное вещество (йодлипол, урографин, гипак, билигност). После тугого заполнения свища делается рентгенограмма.
Всем больным со свищами прямой кишки обязательно надо провести ректороманоскопию. Она помогает определить внутреннее отверстие свища, выполнить сопутствующие заболевания прямой кишки. При необходимости зондировать внутреннее отверстие свища в прямую кишку вводится ректальное зеркало.
Слайд 114парапроктит
Хронический парапроктит необходимо дифференцировать от ряда хирургических
заболеваний соседних областей.
Для эпителиальных копчиковых ходов характерно наличие более или
менее длинного, выстланного эпителием слепого канала, расположенного по средней линии копчиковой области, наружное отверстие которого находится строго в межъягодичной складке на расстоянии 6 – 8 см от анального отверстия. Важное значение имеет анамнез.
Дифференциальная диагностика между свищами прямой кишки и эпителиальными копчиковыми ходами может иногда представить значительное затруднение.
Слайд 115парапроктит
Дермоидные кисты копчиковой области встречаются сравнительно редко. Диагноз может
быть поставлен по локализации свища, наличию короткого свищевого хода и
гистологического исследования отделяемого (плоский эпителий, крупинки сала, а иногда и волосы).
Об остеомиелите костей таза (седалищной, лобковой, крестца и копчика) свидетельствует отдаленное от анального кольца расположение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные выделения, болезненность при пальпации тазовых костей.
Окончательный диагноз ставят после рентгено- и фистулографии. Фистулография с использованием водорастворимых контрастных веществ позволяет определить направление, диаметр хода, наличие боковых ответвлений, сообщение свища с прямой кишкой.
Слайд 116парапроктит
Лечение свищей прямой кишки, особенно сложных, - трудная задача
для хирурга.
Существуют консервативные и оперативные методы.
Консервативное лечение применяется
у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при отказе больного от операции. Оно бывает необходимо в качестве предоперационной подготовки.
Консервативное лечения включает:
Регулирование стула, сидячие ванны, согревающие компрессы на промежность;
Промывание свищей антибиотиками или антисептиками, введение в свищ склерозирующих растворов (15% раствор AgNO3, 1% раствор карболовой кислоты, раствор йода), пломбирование свищей, рентгенотерапия;
Парасакральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому;
Рентгенотерапия (4 – 5 сеансов по 50 – 75 Гр) с интервалом между каждым сеансом 5 дней.
Слайд 117парапроктит
!!! Консервативное лечение не радикально, в ряде случаев оно
приводит к развитию осложнений.
Слайд 118парапроктит
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический,
однако при определении сроков оперативного вмешательства нужен дифференцированный подход.
В
случае стойкой ремиссии с закрытием свища от операции следует воздержаться до обострения.
При наличии инфильтратов проводят предоперационное противовоспалительное лечение в течение 2 – 3 недель.
При транс- и экстрасфинктерных свищах оперируют не менее чем через 3 месяца после вскрытия острого парапроктита.
