Приобретенные пороки сердца

сосудов и миокарда, которое приводит к нарушению функции сердца, застою

крови в венах, тканях и органах, обеднению кровью артериального русла.



Особенности
Полиэтиологическое происхождение.
• Могут быть самостоятельным заболеванием или осложнением основного заболевания (СКВ, ИБС, ДКМП и др.)
Неуклонное прогрессирование.

80%)
Основная причина – ревматическая лихорадка (53.5%). Другие причины – кальцификация

клапана, СКВ, скарлатина, РА и т.д.
Эволюция МС после первой ревматической атаки – длительная (5—20 лет)

(S=4-6см2)

а - норма (створки параллельны друг другу);
б – «парусение» передней створки;
в - конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза

характерную мелодию «ритма перепела».
3. Диастолический шум.
4. Шум Грехема – Стилла

(вдоль левого края грудины) , вызван относительной недостаточностью клапана ЛА.
5. СШ недостаточности ТК.

Обязательные исследования Приказ МОЗ України

от 03.07.2006 № 436

Сбор жалоб и анамнеза
Клинический осмотр
Измерение АД
лабораторные обследования (общий анализ крови и мочи, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, холестерин, глюкоза крови, калий, натрий, СРП; титри АСЛО, АГ, РФ)
ЕКГ в 12отведениях
ЕхоКГ
Допплер-исследование.
Рентгенография ОГК
Дополнительные исследования
Катетеризация сердца и/или коронаровентрикулография
Суточный мониторинг ЕКГ

левого предсердия (ЛП). Вверху показано формирование нормальных зубцов Р у

здорового человека

Заметны сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца

– митральная конфигурация

(створки параллельны друг другу); б – «парусение» передней створки; в

- конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза

Доплерограммы трансмитрального потока крови в норме (а) и при митральном стенозе (б).

также увеличение левого предсердия

точная диагностика: чреспищеводная ЭХО-КГ, стресс-ЭХО-КГ с одновременным доплеровским измерением митрального

градиента и давления в легочной артерии, катетеризация полостей сердца (применяется редко).

ночное удушье, ортопноэ, слабость
- Щелчок открытия митрального клапана, усиление

1 тона, диастолический шум, при присоединении легочной гипертензии – акцент 2 тона над легочной артерией
- ЭКГ-признаки увеличения левого предсердия или фибрилляция предсердий, на более поздних стадиях – гипертрофия правого желудочка
- Рентгенологические признаки увеличения левого предсердия при нормальном размере левого желудочка
- По двухмерной ЭхоКГ: Утолщенные створки митрального клапана, ограничение подвижности створок клапана, уменьшение площади отверстия
- Повышенный трансмитральный градиент давления, увеличение времени достижения половины максимума давления по данным ЭхоКГ

без жалоб. При ЭхоКГ – площадь митрального отверстия более 2

см2 . Хирургическое лечение не показано
2 стадия. Легочной застой. Преимущественно венозная легочная гипертензия с наклонностью к приступам удушья и отека легких, но без клинических проявлений правожелудочковой недостаточности. Площадь митрального отверстия 1,5 – 2 см. Показано хирургическое лечение
3 стадия. Правожелудочковая недостаточность. Начальные проявления правожелудочковой недостаточности. Площадь митрального отверстия менее 1,5 см. Хирургическое лечение абсолютно показано.
4 стадия. Дистрофическая. Выраженное нарушение кровообращения в малом и большом кругах кровообращения. Мерцательная аритмия. Хирургическое лечение возможно
5 стадия. Терминальная. Полостные отеки, не поддающиеся лечению, ХСН 3 стадии. Хирургическое лечение противопоказано.

Хирургическая коррекция(обеспечивает более благоприятный прогноз.): открытая или закрытая комиссуротомия, чрезкожная

или ретроградная балонная митральная вальвулотомия.
Медикаментозная терапия.
- лечение нарушений ритма сердца, СН, острого застоя в легких, профилактика тромбоэмболий,

митрального стеноза
1. Отек легких (интерстициальный или альвеолярный)

Редко возникает из-за защитного рефлекса Китаева
2. Частые бронхиты, пневмонии с развитием пневмосклероза.
3. Нарушение ритма сердца.
4. Тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения.(каждый 4-й больной)
5. Вторичный бактериальный эндокардит.

митрального комплекса)
Круг заболеваний сердца, сопровождающихся НМК, чрезвычайно широк. (

¾ случаев – МН неревматической этиологии).

Органическая МР: Ревматическое поражение, ИЭ, коллагеноз, травма.

Функциональная МР: ОИМ, ДКМП, ГКМП.

(а) и три варианта относительной (функциональной) недостаточности митрального клапана.
б —

расширение фиброзного кольца; в — пролабирование створки митрального клапана; г — разрыв хорды или папиллярной мышцы

перегрузку левых полостей в диастолу.
2. Дилятация и гиперфункция ЛП и

ЛЖ (Мобилизация сократительной функции сердца происходит за счет физиологического механизма Франка – Старлинга, что способствует развитию весьма умеренной гипертрофии ЛП и ЛЖ.
Митральная регургитация опережает открытие АК – не увеличивается напряжение миокарда ЛЖ (часть крови возвращается обратно в ЛП, из-за чего УО и АД снижается.)
С окончанием компенсаторных возможностей ЛЖ к увеличению систолической функции развивается СН.

систолы желудочков: а — минимальная степень (≤1см); б — умеренная

степень (2-3 см); в — выраженная недостаточность митрального клапана (≥4 см)

на верхушке сердца
- Выявление потока систолической регургитации в полость

левого предсердия при цветной доплерографии

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

систолическим шумом на верхушке. Незначительное увеличение левого предсердия, регургитация на

митральном клапане (+). Хирургическоге лечение не показано
2 стадия. Субкомпенсация. Наблюдается при более выраженной митральной недостаточности. Дилятация левых полостей, регургитация ++. Выражена клиническая симптоматика без легочной гипертензии. Хирургическое лечение не показано.
3 стадия. Правожелудочковая недостаточность. Клиника тяжелой митральной недостаточности с синдромом легочной гипертензии. Большая дилятация леквых полостей. Регургитация +++. Хирургическое лечение абсолютно показано
4 стадия. Дистрофическая. Стойкая и прогрессирующая правожелудочковая недостаточность, приступы сердечной астмы, мерцательная аритмия. Хирургическое лечение показано с большим риском
5 стадия. Терминальная. Соответствует ХСН 3 стадии. Хирургическое лечение противопоказано

дилятации ЛЖ : и-АПФ.
Лечение хронической СН: вазодилятаторы, мочегонные средства, сердечные

гликозиды, и-АПФ, β-адреноблокаторы, и-АПФ.

НМК
Как правило неревматического

происхождения: разрыв хорд, папиллярных мышц.
Не приводит к адекватной компенсаторной дилятации ЛП и ЛЖ.
Острое повышение СД в малом круге кровообращения приводит к отеку легких.
Состояние пациента тяжелое : тяжелое ортопноэ или развернутая картина отека легких.
Размеры сердца небольшие при выраженном застое в легких.
На ЭХО-КГ – «молотящая створка».
Лечение- хирургическое. Консервативное: вазодилятаторы (нитропруссид натрия, нитроглицерин), диуретики в/в, перорально
и-АПФ.

возрасте.
3. Чаще болеют мужчины, чем женщины.

приводит к крайне резкому снижению выживаемости.

стенозом: а- стадия компенсации
(дилатация ЛЖ не выражена); б -

стадия декомпенсации (аортальная конфигурация)

АК, неполное их раскрытие в систолу,
значительное постстенотическое расширение аорты

и выраженная гипертрофия задней стенки ЛЖ и МЖП

конфигурация) и
постстенотическое расширение аорты

(левожелудочковая недостаточность)
- Обмороки при физической нагрузке
- Систолический шум

изгнания, проводящийся на сонные артерии
- Малый и медленный пульс на сонных артериях (pulsus parvus et tardus)
- Утолщение и неподвижность створок аортального клапана
- Увеличение клапанного градиента и снижение площади клапанного отверстия при доплерографии

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

течение. Градиент давления на аортальном клапане не превышает 25 –

30 мм.рт.ст. Хирургическое лечение не показано
2 стадия. Скрытая сердечная недостаточность. Одышка, утомляемость, признаки гипертрофии левого желудочка. Градиент систолического давления до 50 мм.рт.ст. Показано хирургическое лечение
3 стадия. Относительная коронарная недостаточность. Стенокардия напряжения, прогрессирующая одышка, обмороки. Градиент более 50 мм.рт.ст. Хирургическое лечение безотлогательно
4 стадия. Выраженная левожелудочковая недостаточность. Приступы пароксизмальной одышки, отек легких. Дилятация левых отделов, снижение ФВ. Хирургическое лечение возможно
5 стадия. Терминальная. ХСН 3 стадии. Хирургическое лечение не показано

СН (терапевтические методы не эффективны).
Причины летальности: нарушения ритма, острый коронарный

синдром, острая ССН).

более благоприятный прогноз.):протезирование аортального клапана, балонная вальвулопластика (при невозможном протезировании

клапана у пожилых или для выигрыша времени у молодых)
Медикаментозная терапия (консервативные методы лечения при АС без хирургической коррекции заведомо обречены на неудачу. Эффект неустойчивый. Не удается остановить изнашивание миокарда).
- СН (сердечные гликозиды, дофамин, мочегонные, калий) После стабилизации состояния-и-АПФ, β-адренобло-каторы.

механизм диастолического дрожания передней створки Мк; б - одномерная эхокардиограмма

при
аортальной недостаточности (заметно диастолическое дрожание передней створки митрального клапана)

недостаточности после длительного бессимптомного периода
- Высокое пульсовое давление и

периферические симптомы («пляска каротид», псевдокапилярный пульс Квинке, повышение СД на нижних конечностях и др.)
- Диастолический затихающий шум по левому краю грудины
- Расширение полости левого желудочка, его гипертрофия при сохранности функции
- Клинические проявления зависят от скорости формирования недостаточности
- Диагноз подтверждается при доплерографии или аортографии

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

в точке Боткина. Регургитация +. Хирургическое лечение не показано
2 стадия

. Скрытая сердечная недостаточность. Выраженная клиника, увеличение пульсового давления, укмеренная гипертрофия левого желудочка. Регургитация 2+. Хирургическое лечение не показано.
3 стадия. Субкомпенсация. Одышка, ангинозные боли. Выраженная ГЛЖ. Регургитация 3+. Хирургическое лечение показано.
4 стадия. Декомпенсация. Значительная дилятация сердца, приступы сердечной астмы, увеличение печени. Показано хирургическое лечение с большим риском.
5 стадия. Терминальная. ХСН 3 стадии. Хирургическое лечение противопоказано

клапана
Медикаментозная терапия - СН (сердечные гликозиды, и-АПФ, мочегонные, калий)

β-адреноблокаторы (противопоказаны)- увеличивают объем АР.