Холера

вызываемая Vibrio cholerae, серогрупп О1 и 0139, характеризующаяся токсическим поражением

тонкого кишечника (острый гастроэнтерит), нарушением водно-солевого баланса и высокой летальностью.

охвату населения
характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью, нередко наступающей в

первые часы болезни.

в период военных действий. Природными очагами являются бассейны рек Ганга

и Брахмапутра в Индии и Бангладеш. В Европу и в Россию холера проникала через Ближний Восток, Египет. Начиная с 1816 г., человечество пережило 7 пандамий холеры, и каждая из них уносила миллионы человеческих жизней.
1- Индия-1816 г.
2- Индия-1828 г.
3- Индия -1844-1864 г.
4- Индия -1865-1875 г.
5- Индия -1883-1896 г.
6-Аравия – 1900-1926 г.
7- Индонезия- с1961 г. по сегодняшнее время.

или классический вибрион холеры). В 1906 г. в Египте F.

Gotschlich выделил на карантинной станции Эль-Тор из трупов паломников — мусульман, умерших при явлении диареи, гемолитический вибрион, названный затем V. eltor. Роль вибриона eltor в патологии человека осталась сомнительной. В 1939 г. S. de Moor описал сезонные диареи на о. Сулавеси (Индонезия), при которых постоянно выделялся V. eltor. В 1961 г. на о. Сулавеси разразилась жестокая эпидемия, которая переросла в VII пандемию. В 1962 г. состоялось внеочередное заседание экспертного комитета ВОЗ, на котором впервые было принято решение считать V. eltor такими же возбудителями холеры, как и классический (Коховский) вибрион.
Раньше было принято холеру называть азиатской. В настоящее время более половины общей заболеваемости в мире приходится на африканский континент, в ряде стран которого сформировались эндемические очаги, являющиеся плацдармом для крупных эпидемий, особенно в условиях растущего международного общения.

Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами серогруппы «0139».
Холерные вибрионы серогруппы 0139

«Бенгал» принято считать возбудителями эпидемической холеры.

род Vibrio (5 видов):
V.cholerae, V.parahaemolyticus, V.alginolyticus, V.vulnificus, V.costicola

Биовары V. cholerae

(4 биовара):
b. cholerae, b. eltor, b. proteus, b. albensis

Серогруппы V. cholerae

О1-серогруппа 0139 - серогруппа (Бенгал)
Серовары
Инаба-АС
Огава-АВ
Гикошима-АВС

Фаговары V.cholerae – 1, 2, 3, 4, 5 (Мукерджи 1959)
Фаговары V.eltor – 1,2,3,4,5,6 (Вази 1968)

b.cholerae b. eltor

Серогруппа 0139 (Бенгал)

Серогруппа 01
Серовары: Инаба-АС
Огава-АВ
Гикошима-АВС

Фаговары: V. cholerae - IV
V. eltor - V

один полярно расположенный жгутик – его размер в несколько раз

превышает длину клетки. В висячей или раздавленной капле можно наблюдать подвижность вибрионов, которую сравнивают с «полетом ласточки». В старых культурах наблюдаются инволюционные нитевидные, кокковидные формы. Под действием пенициллина образуются фильтрующиеся L-формы. Имеют фимбрии. Споры и капсулы не образуют. В мазках из чистой культуры располагаются в виде нежной паутинки. Хорошо красятся водным фуксином Пфейфера или карболовым фуксином Циля, грамотрицательные микробы. Могут располагаться в окрашенных мазках из исследуемого материала в виде «стаек рыб».

питания: хеморганотрофы с окислительным и бродильным типами метаболизма.
Культуральные свойства
Хорошо растут

на простых питательных средах, но требовательны к рН-среды. Среда должна быть щелочной (рН 8,5-9,0)
На жидких средах (среда обогащения – 1% пептонная вода; среда накопления- 1% пептонная вода с теллуритом калия) вибрионы растут в виде помутнения, поверхностной нежной пленки, которая разрушается при встряхивании. На 1 % пептонной воде (рН 9,0) вибрионы опережают рост энтеробактерий и вырастают через 6-8 ч (при наличии теллурита калия через 12-24 ч.).

мясопептонном агаре вибрионы образуют - дисковидные, выпуклые, полупрозрачные, с голубоватом

оттенком, в S-форме;
2-на агаровой среде с теллуритом калия – полупрозрачные, сероватые с помутнением по краям;
3-на японском бактагаре TCBS (тиосульфатцитрат-сахарозный агар + соли желчных кислот) образуют крупные, плоские, желтые колонии (разлагают сахарозу).
4-на желатиновом столбике вызывают воронкообразное разжижение

кислоты глюкозу, мальтозу, маннозу, сахарозу, маннит, лактозу (медленно), левулезу.
не

разлагают арабинозу, рамнозу, дульцит, инулин, инозит.
обладает диастатической активностью - расщепляют растворимый крахмал и гликоген.
По Хейбергу, все вибрионы делятся на шесть групп по отношению к трем сахарам – манноза, сахароза, арабиноза («триада Хейберга»). Первую группу, к которой относятся истинные возбудители холеры, составляют вибрионы, разлагающие маннозу и сахарозу и не разлагающие арабинозу. Остальные пять групп Хейберга объединяют нехолерные вибрионы.

свернутую сыворотку,
разлагают белки до аммиака и индола,
не образуют

H2S
3. Восстанавливают нитраты в нитриты –положительная нитрозоиндоловая реакция.
4. Имеют лизиндекарбоксилазу и орнитинде-карбоксилазу.
5. Продуцируют оксидазу

структуре О-АГ среди вибрионов выделяют > 150 серогрупп, определяемых в

реакциях агглютинации.
Возбудители классической холеры и холеры Эль-Тор объединяются в серогруппу 01. Антигены серогруппы 01 состоят из 3 компонентов А, В и С. Разные их сочетания образуют серовары:
- сочетание субъединиц АВ-серовар Огава
- сочетание АС – серовар Инаба
- сочетание ABC - Гикошима.
R-формы (шероховатые) колоний утрачивают О-АГ, М-формы (слизистые) изменяют структуру О-АГ; обе эти формы не агглютинируются стандартными О-сыворотками.

серогрупп О2, О3, О4 вызывают энтериты и гастроэнтериты.
Н-АГ являются общими

для большой группы вибрионов, как патогенных, так и непатогенных.
Из окружающей среды часто выделяют вибрионы, неагглютинирующиеся О1-сыворотками, но обладающие общими с холерными вибрионами Н-Аг. Такие вибрионы называют неагглютинирующимися или НАГ-вибрионами. Установлено более 60 серогрупп НАГ-вибрионов.

cholerae лизируются бактериофагами IV группы (по Mukerjee); V. cholerae b.

eltor лизируется бактериофагами V группы. Бактериофаги применяются для диагностики и лечения холеры.

энтероцитам тонкой кишки;
нейраминидаза обеспечивает взаимодействие с микроворсинками, размножение и

колонизацию микробов;
муциназа разжижает слизь и обеспечивает доступ вибрионов к эпителию тонкого отдела кишечника.

и сосудов. Способствуют всасыванию токсинов.
Ферменты:
а) нейраминидаза – усиливает связывание холерного

экзотоксина с эпителием слизистой тонкого отдела кишечника.
б) гиалуронидаза
в) фибринолизин
г) коллагеназа
д) плазмокоагулаза

холероген —белок, инактивируется фенолом и формалином, чувствителен к протеолиическим ферментам.

Холероген содержит 2 субъединицы: А и В. Субъединица В образована пятью пептидами, обладает способностью взаимо-действовать с ганглиозидами клеток эпителия тонкой кишки, обеспечивает образование трансмембранного канала и проникновение в клетки компонента А. С компонентом В связана антигенная специфичность токсина.

реализующий энтеротоксигенное действие, и пептида А2, связывающего оба компонента. Компонент

А1 активизирует внутриклеточную аденилатциклазу, приводит к повышению содержания цАМФ. Изменяется деятельность ЦПМ, что приводит к изменению ионного потока: повышается выход Н2О и ионов Cl-, блокируется всасывание Na+ и К+. Происходит выход электролитов и других жидкостей в просвет кишечника. Переполнение кишечника жидкостью приводит к профузной диарее и рвоте.

причиной холерного алгида и смерти больного (если потеря жидкости составит

10% веса тела больного).
Бактерии серогруппы 0139 также продуцируют энтеротоксин с такими же свойствами, но в меньших количествах. Фермент нейраминидаза усиливает связывание холерного экзотоксина с эпителием слизистой кишечника.
Синтез факторов патогенности опосредован двумя лизогенизирующими бактериофагами.

мембран клеток кишечника. Арахидоновая кислота запускает синтез простагландинсин-тетазы, в результате

чего синтезируются простагландины Е и F. Они вызывают сокращение гладкой мускулатуры тонкого кишечника и обусловливают тенезмы и диарею.
С эндотоксином связывают развитие симптомов общей интоксикации.

клеточных мембран кишечной стенки.

Гемолизины характерны для V.eltor (вызывают гемолиз эритроцитов

человека и животных).

микрофлоры. В водоемах холерные вибрионы могут сохраняться до 2-3 недель,

в выгребных ямах — до 3-4 месяцев.
Длительно сохраняются в пищевых продуктах со щелочным рН и высокой влажностью, в одежде и постельном белье, испачканных испражнениями и рвотными массами больных. Биовар Эль-Тор более устойчив в окружающей среде, чем классический вибрион. Все вибрионы высокочувствительны к действию дезинфектантов, особенно с кислым рН, а также к кислотам.

механизмом передачи.
Пути заражения:
1 - водный – заражение происходит

при употреблении инфицированной воды, при использовании ее с хозяйственной целью (мытье овощей, фруктов), при купании. Эпидемические вспышки.
2 - пищевой – возникают у ограниченного круга лиц, употреблявших инфицированные продукты (молоко, рыба, крабы, креветки, моллюски). В продуктах вибрионы выживают от 2 до 5 дней.
3 - контактный – при непосредственном контакте с больным человеком или через предметы, инфицированные выделениями больного.

не менее 105-107 вибрионов в 1 мл воды или 1

г пищевых продуктов, при меньшей дозе возможна их гибель в кислой среде желудка.
Определенную роль в распространении холеры играют мухи.
Эпидемии могут протекать в виде острых вспышек заболеваний и в виде вялотекущих эпидемий с постоянно регистрируемой заболеваемостью.
Восприимчивость к холере высокая.

страдающие анемией,
- глистными инвазиями,
- перенесшие операцию на желудке (резек-ция),
- лица

с ослабленной иммунной системой, особенно с гипоиммуноглобулинемией А,
- страдающие алкоголизмом,
- при употреблении минеральной воды.

больной типичной формой холеры, выделяет в первые 4-5 дней болезни

до 10-20 л и более испражнений в сутки, содержащих 106-109 вибрионов в 1 мл.
2 - больной субклинической формой холеры, выделяет меньшее количество испражнений, но остается активным, не исключается из сферы общественной жизни, что делает его эпидемически опасным;
3 - больной холерой, находящийся в инкубационном периоде.

продолжает выделять вибрионы.
2 - здоровый транзиторный носитель-выделитель, периодически выделяющий до

100-10 000 вибрионов в 1 г испражнений. Обычно носительство продолжается до 10-14 дней.

больных с атипичной формой заболевания
- формирование большого числа здоровых

носителей вокруг больного (1:100) и объектов внешней среды
- длительное выживание V. eltor в окружающей среде, в частности, в воде рек и морей – до 15 дней.

заболеваемости обычно отмечается в теплый, влажный сезон, что связано с

лучшей сохраняемостью возбудителя в окружающей среде, обилием мух, скученностью населения.

гибнет в кислой среде желудка, а часть проникает в кишечник,

где щелочная среда и обилие продуктов распада белка, в частности пептон, способствуют их размножению. Холерные вибрионы относятся к м/о, осуществляющим патогенное действие без проникновения в клетку эпителия (I тип взамодействия).

за счет фимбрий и нейраминидазы. Затем вибрионы начинают размножаться.
Основная роль

в развитии симптомов холеры принадлежит энтеротоксину - холерогену. Под его влиянием усиливается синтез цАМФ, регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой в норме и патологии. Слизистая оболочка тонкого кишечника начинает выделять огромное количество воды и электролитов в просвет кишечника. Учащается стул, появляется рвота. Это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, обезвоживанию, сгущению крови, гипокалиемии, метаболическому ацидозу, анурии.
Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2—3 дня).

незначительного повышения температуры. Тяжелый больной в сутки выделяет до 30

л жидкости. Стул носит характер «рисового отвара» - бесцветные обильные испражнения со сладковатым запахом: «рыбный запах» (не фекальный). Частота дефекации от 3 до 10 раз в сутки, в тяжелых случаях - не поддается счету.
Вслед за поносом появляется обильная повторная рвота. Могут быть боли в животе и тенезмы. Развивается обезвоживание.
Помимо клинической картины энтерита (или гастроэнтерита) в тяжелых случаях может развиваться почечная недостаточность, афония, гипотензия, сердечная недостаточность, гипотермия («холерный алгид»). При неправильном лечении летальность при алгиде достигает 60 %.

- легкая – характеризуется обезвоживанием I степени, дефицит массы тела

- не более 3-5%;
2 - среднетяжелая – обезвоживания II степени (потеря массы тела до 8%);
3 - тяжелая – обезвоживание III-IV степени (потеря массы тела более 8-10%) – холерный алгид:
4 - наиболее тяжелая форма холеры – носит название сухой. Смерть наступает в первые часы заболевания до появления поноса и рвоты за счет выраженной интоксикации – за счет эндотоксического и энтеротоксического шока.

гуморальный иммунитет. В разгар заболевания появляются Ig M, IgG, IgA.

В период реконвалесценции уровень IgA повышается, а уровень остальных снижается. Секреторные IgA играют большую роль, особенно в начале инфекции, препятствуя прикреплению возбудителя к микроворсинкам, гликокаликсу, энтероцитам, обеспечивая местный иммунитет.
Существует индивидуальная предрасположен-ность к холере.

режима, исключающего возможность лабораторного заражения и выноса инфекции за пределы

лаборатории.
В основе диагностики лежат выделение и идентификация возбудителя.
Материалом для исследования могут быть выделения от больных и носителей (испражнения, рвотные массы, желчь), объекты окружающей среды (вода, пищевые продукты, белье, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды и др.).

РИФ,
3 – серологический – редко.

максимально короткими. Пересевы на жидкие среды проводят через 6-8 ч.,

а на плотные – через 12-18 ч. Поэтапные исследования требуют круглосуточной работы лаборатории.
ЭТАП 1.
Исследуемый материал засевают на:
1 - % пептонную воду из расчета 0.5 – 1.0 мл материала на 50-100 мл среды;
2 - 1% пептонную воду с теллуритом калия;
3 - щелочной МПА;
4 - селективную среду - TCBS.
Если в исследуемом материале есть холерный фаг, то параллельно засевают на среды с антифаговой сывороткой.
Параллельно из собранного материала готовят мазки, фиксируют их в смеси Никифорова 15-20 мин (эфир : этиловый спирт =1:1), окрашивают карболовым фуксином и по Граму. При наличии Грамотрицательных , сходных с холерным вибрионом бактерий, проверяют подвижность в «висячей» или «раздавленной» капле.

инкубации в термостате – 37 ºC.
Холерные вибрионы вследствие интенсивного роста

на малопитательной среде щелочной реакции опережают рост сопутствующей микрофлоры, дают гомогенную муть и скапливаются на поверхности среды в виде нежной голубоватой просвечивающей пленки. Пленку или материал с поверхности плотной среды:
1) засевают на 2-ю среду накопления -1% пептонную воду
2) делают мазок -фиксируют их в смеси Никифорова 15-20 мин (эфир : этиловый спирт =1:1), окрашивают карболовым фуксином и по Граму. При наличии Гр - , сходных с холерным вибрионом бактерий, то
3) ставят ориентировочную реакцию агглютинации с диагностической сывороткой. Для этого на обезжиренное стекло наносят 1 каплю О-сыворотки, в разведении в 100 раз. Контроль - капля раствора хлорида натрия. В обе капли вносят материал из пленки и тщательно эмульгируют. Наличие в капле сыворотки агглютинации и отсутствие ее в контроле расценивается как положительная реакция. В этом случаи пленку засевают на щелочной агар.

на плотных питательных средах. На щелочном агаре холерный вибрион растет

в виде круглых, гладких, плоских, голубоватых, просвечивающих в проходящем свете, гомогенных, с ровными краями колоний диаметром до 2 мм. Консистенция колоний маслянистая, они легко снимаются и эмульгируются. Отбирают не менее 5 подозрительных колоний и ставя реакцию агглютинации с О-сывороткой. При + результате ставят ориентировочную рекцию агглютинации с типовыми сыворотками Огава и Инаба.
Наличие положительной р-ции агглютинации при типичной морфологии и культуральных свойств дает право дать предварительный положительный ответ через 12-18 ч.
Материал из типичных колоний отсевают на полиуглеводную среду (содержит 2-3 сахара) для накопления чистой культуры.

среде цвет столбика изменяется за счет расщеплении глюкозы и сахарозы

(лактоза медленно), скошенная часть не изменяется. Полученную культуру идентифицируют по морфологическим, биохимическим и антигенным свойствам.

- определение фаголизабельности культур;
2 - рост на агаре с полимиксином

(b. cholerae – не растут, а b. eltor вырастает);
3 - реакция гемагглютинации куриных эритроцитов (b. cholerae не дают агглютинации, b. eltor агглютинируют куриные эритроциты);
4 - изучение гемолитической активности. Растворение эритроцитов барана («лаковая кровь») свидетельствует о наступившем гемолизе, который вызывают b. eltor;
5 - реакция Фогеса-Проскауэра положительная для b. eltor+.

испытуемой культуры в пептонной воде содержащей 0.01 % нитрата калия

или натрия, добавляют 1-2 кап. конц. H2SO4используется для отличия V. cholerae от других вибрионов. Положительная реакция проявляется в окрашивании среды (после добавления концентратов соляной к-ты) в красный цвет, что свидетельствует о наличии в среде нитрозоиндола, который образуется в случае выделения вибрионом индола и редукция нитратов в нитриты. V. cholerae дает оложительную реакцию - нитрозоиндоловую пробу.
7 - гексаминовый тест – культуру выращивают на бульоне с глюкозой, гексамином (уротропином) и индикатором бромтимоловым синим. В положительном случаи через 6-8 ч. наблюдается изменение зеленого цвета среды на желтый (+ для b. eltor)
Бактериологический анализ на холеру предусматривают выдачу окончательного ответа о результатах идентификации выделенных культур через 48 ч., а определение их вирулентности - через 60 ч. с начала исследования.

агаровой культуры холерного вибриона, диагностический титр 1:40.
2. Обнаружение копроантител ИФА-методом.
3.

Реакция определения титра виброцидных АТ – бактериолизинов –РСК.

с использованием фазовоконтрастного микроскопа. Исследование занимает несколько минут.
2. Метод макроагглютинации

под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде. Ответ можно получить через 3-4 ч.
3. Иммунофлюоресцентный метод, выявляющий специфическое свечение комплекса АГ+АТ при обработке нативного материала флюоресцирующими сыворотками. Ответ через 1.5-2 ч. – РИФ.
4. ПЦР-диагностика.

введением изотонических, апирогенных солевых растворов, а также плазмозаменяющих жидкостей внутривенно

или per оs);
б) антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: тетрациклины, хлорамфеникол, а также фторхинолоны);
в) симптоматическая терапия.

и обследование на холеру всех больных с ОКИ.
2. Выявление контактных,

изоляция их или медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру и профилактическое лечение антибиотиками – тетрациклин 0.3 – 3 р/д в течение 4 сут.
3. Текущая и заключительная дезинфекция.
4. Временное гиперхлорирование воды и технических водопроводов.

сут.

препарат, состоящий из холероген-анатоксина (70 %) и химического О-антигена (30

%) обоих биоваров и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных антител и антитоксинов в высоких титрах. Применяется у лиц от 7 до 60 лет.
Способ применения и доза: п/к шприцем (все декретированные возраста) или безигольным инъектором (подростки и взрослые). Вакцинацию проводят однократно, ревакцинацию по эпидпоказаниям через 3 мес., 1 год. Вакцину растворяют в 0.9 % растворе натрия хлорида – 1 доза в 0.5 мл, для ревакцинации 0.5 в 1 мл.
Вакцинация населения проводится по эпидемическим показаниям.