1 Лекция: Закрытая черепно-мозговая травма. Вопросы классификации

ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Кафедра нейрохирургии,

неврологии ИПО

Профессор Дралюк Н.С.

ушиб головного мозга без сдавления легкой, средней и тяжелой степени,

диффузное аксональное поражение мозга)
Диагностика ЗЧМТ
Принципы лечения ЗЧМТ

мозга

Легкая
Средняя
Тяжелая
Ушиб головного мозга со сдавлением

кровотока, нарастанием отека. Основная причина смерти в этот период –

прогрессирование нарушения кровообращения мозга и нарастание отека;
Ранний период – период стационарного лечения. Длительность различна и зависит от тяжести травмы. Характеризуется спадом отека мозга, восстановлением кровотока;
Промежуточный период – лечение, в основном, амбулаторное. Сроки зависят от тяжести травмы, преморбидного состояния и интеркуррентных причин. В этот период заканчиваются процессы восстановления кровотока, рассасываются кровоизлияния, происходит адаптация крово-и ликворообращения;
Резидуальный период. Полная стабилизация состояния, ликвидация минимальных нарушений или переход в состояние стойких остаточных проявлений.
Период стойких остаточных проявлений.

мозга и всего интракраниального содержимого
Ротация мозга, поражение диэнцефальной области
Натяжение связки

гипофиза
Расстройство кровообращения головного мозга

ишемические очаги
Отек мозга
Дислокация структур мозга

зона редуцированного кровотока
3 – зона молекулярного сотрясения

или кровоизлияния в коре начинается уже через 15 часов после

травмы и заканчивается формированием очажка клеточного глиоза;
- сращений твердой и мягкой мозговой оболочек над этими очагами обычно не бывает;
- но листки мягких мозговых оболочек срастаются
Ушиб средней степени:
- через 3-4 месяца после ушиба обнаруживается интенсивное развитие глиальных волокон с формированием глиомезодермального рубца
- плотное срастание с мягкой мозговой оболочкой
- нередко врастание соединительнотканных волокон в мозговую ткань
Ушиб тяжелой степени:
- процессы организации значительно замедлены, первые 3-4 суток возможны эрозивные кровоизлияния в зону некроза
- через 2 недели центральная часть очага занята гомогенной массой полужидкого распада ткани
- в течение от 3-4 месяцев до 1,5 лет формируются грубые гиломезодермальные рубцы или посттравматические кисты
- мягкие мозговые оболочки обычно сращены с твердой мозговой оболочкой

Патогистологические изменения контузионного очага (Смирнов Л.И., Lindberg R., СингурН.А)

нарастания частоты кровоизлияния с возрастом пострадавших
Алкогольная интоксикация способствует увеличению риска

ТСАК
В большинстве случаев сопровождается развитием вазоспазма (механическое раздражение излившейся кровью, воздействие продуктов гемолиза и фибринолиза продуктов распада крови, нарушение баланса кальция, простогландинов). Вазоспазм – одна из основных причин развития вторичных ишемических очагов у больных с ТСАК
Массивность ТСАК отражает тяжесть ЧМТ. При ушибах легкой степени кол-во эритроцитов в 1 мм3 до 10 тыс., при ушибах мозга средней степени – до 100 тыс., при тяжелых ушибах – более 100 тыс.
Диагностика: клиника (общемозговые симптомы, менингеальный синдром), люмбальная пункция, КТ в раннем периоде

наступает дилатация вен, что в сочетании с нарушенной проницаемостью ГЭБ

приводит к вазогенному отеку.

3. В дальнейшем отек переходит в цитотоксический (идет внутриклеточная аккумуляция воды), чему способствует гипоксия, артериальная гипотензия, иммуногенные реакции, нарушение ауторегуляции мозгового кровотока.

4. Не будучи устраненным отек приводит к ущемлению мозга в его естественных отверстиях с развитием дислокационных синдромов

состояния
Умеренная головная боль, головокружение
Тошнота, однократная рвота
Признаки вегетативной дисфункции: легкая тахикардия

или брадикардия, гипергидроз
Пациенты, как правило, в состоянии ситуационного невроза;
В неврологическом статусе – микросимптоматика, нестойкая, слабо выраженная, без четкой привязки симптомов к очагу
Симптомы обычно в первые 2-3 суток, : легкого снижения реакции зрачков на свет, горизонтальный нистагм, легкая сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка, слабо положительный симптом Кернига, легкая анизорефлексия
Симптомы регрессируют в течение 5-6 дней, несколько дольше остаются признаки вегетативной лабильности
На R- граммах переломы костей черепа не характерны
ЛД лабильно – нормальное, повышено или понижено
Эхо-ЭГ – изменений нет или легкие признаки поавшения внутричерепного давления
КТ, МРТ – без патологии

часа
Антеро- ретроградная амнезия на события, не превышающие несколько часов
В неврологическом

статусе: вялость зрачковых реакций, легкое нарушение конвергенции, горизонтальный нистагм, умеренное нарушение функций ЧМН в виде сглаженности НГС, девиации языка, легкого недоведения глазных яблок кнаружи); пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии, пирамидных знаков, положительной пробы Бааре
Слабой или средней выраженности симптом Кернига, симптом Ман-Гуревича
АД: как правило, повышено, ЧСС - чаще умеренная брадикардия
В ликворе: давление повышено, но не более 200-220 мм.вод.ст., может быть примесь крови
На R-грамах возможны переломы свода черепа
На Эхо-ЭГ смещения М-Эхо нет
На МРТ – могут быть небольшие зоны пониженной плотности

до нескольких суток
Выход из бессознательного состояния через период оглушения
Ретро- и

антероградная амнезия выражены, период – до нескольких суток
Возможны психические нарушения в виде снижения критики, дезориентировки, снижения внимания, способности к запоминанию
Общемозговые симптомы выражены значительно: головная боль, тошнота, многократная рвота, симптом Ман-Гуревича
Очаговая симптоматика ушиба той или иной зоны мозга: парезы, речевые расстройства, зрачковые и глазодвигательные расстройства, нарушение чувствительности
Менингеальный синдром выражен
АД чаще повышено, ЧСС- брадикардия, преходящие нарушения ритма сердца
На R-граммах переломы костей черепа в 50-60%
Ликворное давление повышено, примесь крови
На Эхо-ЭС – смещения М-Эхо нет, дополнительные сигналы
На КТ – очаги пониженной плотности с участками более мелких включений

суток и недель, по глубине расстройств – кома различной степени

выраженности
Наличием стволовых расстройств, приводящим к грубым нарушениям жизненно-важных функций (дыхания, кровообращения, диэнцефальные симптомы)

Диэнцефальная

Мезенцефало-бульбарная

Экстрапирамидная

ФОРМЫ

Центральная гипертермия
Артериальная гипертензия
Тахипноэ. Тахикардия
Глазодвигательные нарушения – расходящееся косоглазие, парез взора вверх
Нейродистрофические расстройства

На первом плане бульбарные расстройства
Церебральная кома II-III
Грубые центральные нарушения дыхания, тахикардия
Двусторонние патологические знаки

Гипокинетико-ригидный синдром
Гипокинезия
Гиперкинезы

аксонов белого с множественными мелкоочаговыми кровоизлияниями и ранним развитием генерализованного

отека мозга
Клинически характеризуется сразу возникновением комы (II-III), выражены стволовые нарушения, горметониия, возможна мышечная гипотония
На КТГ увеличение объема мозга, сужение всех ликворных путей, множественные мелкие геморрагии
Летальность при этой травме мозга очень высока, чаще переходит в апаллический синдром или вегетативное состояние

с травматическим повреждением головного мозга требует тщательного выяснения обстоятельств травмы

(в том числе от свидетелей происшествия), а также клинического и неврологического осмотра.

Требуется срочная операция

Операция не требуется, лечение консервативное

Операция не исключается, но в настоящее время состояние позволяет проводить консервативное лечение под наблюдением за больным

мозгового кровотока
Устранение возбуждения и судорог
Наблюдение за функцией почек
Противовоспалительная терапия
Улучшение метаболизма

мозга
Питание больного
Прочее синдромальное лечение

ИВЛ, ликвидация гиперкапнии (развернутая кома, неэффективное дыхание бради- или тахипноэ

12 и 35 в мин.; патологические формы дыхания, сочетатанная ЧМТ с лицевым скелетом, эпистатус)

Нормализация гемодинамики

Устранение или предупреждение артериальной гипотонии (сист. АД ниже 90 мм.рт.ст.)
Среднее АД следует поддерживать выше 90 мм.рт.ст. путем инфузии жидкости с целью поддержания адекватного церебрального перфузионного давления не ниже 70 мм.рт.ст.
Восполнение ОЦК (1-2 литра солевых растворов – плазмалит, р-р Рингера, физ. р-р), коллоидные растворы (полиглюкин, 5% альбумин)
Вазопрессоры (на фоне нормоволемии) – допамин, добубамин, адреналин
Гемотрансфузия – при кровопотере не менее 20-30% ОЦК

запрокидывание
Устранение гиперкапнии (гипервентиляция – уменьшает ацидоз в ткани мозга, восстанавлявает

ауторегуляцию мозгового кровотока, уменьшает гиперемию мозга и общее потребление мозгом кислорода). Но! Следует избегать пролонгированной гипервентиляции, т.к. может развиться спазм церебральных сосудов и снизиться мозговой кровоток. Поэтому проводится на коротком отрезке времени при остром ухудшении неврологического статуса
Коррекция гипертермии (литические смеси, НПВС)
Устранение болевой импульсации
Устранение двигательного возбуждения, судорог (реланиум, оксибутират натрия)
Краниоцеребральная гипотермия (32-33 градуса)
Пункция желудочков, дренаж ликворных путей (катетер, установленный в боковом желудочке), декомпрессивные трепанации черепа
Медикаментозная терапия

г/кг) болюсно в/в за 20-30 мин.
под контролем осмолярности крови
не

ниже320 мосм/л; глицерин per os
40% -1-2 г/кг веса
2) Альбумин 10% 0,2-0,3 г/кг в сут в/в
кап.
2) Салуретики (лазикс, фуросемид
0,25-1 мг/кг веса)
3) Р-р глюкозы 20%-400 мл
(+ MgSO4 25%-3 мл + Insulini 24ED)
4) P-p NaCl 10%-100 ml
5) Гипертонический раствор сухой
плазмы

Контрикал (гордокс,
трассилол) в разовой дозе
1 раз в день (20 -30 тыс. ЕД на 300-500 мл. физ. р-ра в течение первых 3-5 сут)

Димедрол (0,01 г. 2-3 раза в сутки)
Супрастин (по 0,02 г. 2-3 раза в сут)
Дипразин (0,025 г. 2-3 р/сут)

Антигистаминные

* Не рекомендуется использование стероидов для улучшения исходов или снижения

внутричерепного давления (ВЧД) у больных с тяжелой ЧМТ

* Применение для борьбы с отеком мозга при ушибах тяжелой степени ГКС в настоящее время исключено из общепринятых стандартов лечения ЧМТ, хотя исследования в этом направлении продолжаются

(Клиническое руководство по черепно-мозговой травме под ред.
А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. Москва, 2001 г.)

кап 5-10 сут, реоглюман 10 мл на кг в сут

в/в кап. 4-5 дней)
Пентоксифиллин (трентал) в/в кап. 0,1-0,2 г. в сут на 250-500 мл. физ. р-ра
Эуфиллин 2,4% 10 мл в сутки, лучше дробно 2-3 раза в сутки
Мексидол по схеме
Нимотоп 10 мг (50 мл через инфузомат 3-7 дней)

Устранение возбуждения и судорог

Седуксен (реланиум) – 2-4 мл в/в на физ. р-ре
Оксибутират натрия в дозе 40-80 мл 20% р-ра (60 мг/кг), вводить дробно по 15-20 мл через 6 часов. Риск: гипокалиемии, снижения АД
Наркоз (эпилептический статус)

для лечения коматозных состояний - глиатилин в/м и в/в по

1-4 г/сут, затем таб. по 400 мг 3 р/сут до 3-6 месяцев; другие ноотропы (пирацетам, ноотропил назначают после восстановления мозгового кровотока, как правило, на 3-5 день)
Антиоксиданты (эмоксипин 1% 10-15 мг/кг массы тела в сут на 200 мл. физ. р-ра в/в кап. 10-12 дней; вит. Е 300-400 мг/сут внутрь 15 дней; препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион) по 300-600 мг на 200 мл. физ р-ра 2-4 недели, затем в таб. по 300 мг 1-2 раза в день до 2-3 мес.)
Витамины группы В (В1, В6 в суточной дозе)

Наблюдение за функцией почек

Катетеризация мочевого пузыря, контроль диуреза
При уменьшении диуреза – промывание мочевого пузыря теплым раствором фурациллина, паранефральная блокада

интракаротидная и внутриаортальная инфузияинфузия – оптимальная продолжительность 7-10 дней
Питание больного
Суточный

калораж для пострадавшего с ЧМТ составляет 2-2,5 тыс. калорий
Питание парентеральное первые сутки (до 3-х сут), затем зондовое – дробно до 6 раз в сутки

и сердечной деятельности
Нормализация внутричерепного давления
Профилактика инфекционных осложнений
Нормализация метаболизма и обменных

процессов в мозге

головного мозга, не имеющее ретроградной амнезии, оставляет посттравматический невроз!)
Легкая вегетокоррекция
В

остальном лечение синдромальное

Не увлекаться мед. агрессией!

(правочник) под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. –

М., 2000.
Никифоров Б.М. Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. – СПб., 1999;
Потапов А., Лихтерман Л., Зельман В. И др. Доказательная нейротравматология. – М., 2003.
Дралюк М.Г., Дралюк Н.С., Исаева Н.В. Черепно-мозговая травма. – Красноярск, 2005.
Зотов Ю.В., Касумов Р.Д. Очаги размозжения головного мозга. – СПб, 1996.