Слайд 1Хірургія торакальної травми
Кафедра госпітальної хірургії ВНМУ ім. М.І. Пирогова
доц. Кривецький
В.Ф.
Слайд 2Особливості сучасної
торакальної травми
Постійний ріст числа потерпілих
Складає 12-15% в структурі травматизму
Є причиною смерті травмованих в 55-60% випадків
В 2/3 випадків супроводжується
ураженням кількох органів і систем
Слайд 3Класифікація торакальних пошкоджень
Відкриті (проникні, непроникні)
Закриті (забій, стиснення, струс)
З пошкодженням
внутрішніх органів і без таких
З пошкодженням кісток і без таких
Періоди:
гострий, ранній, пізній
Слайд 4Ускладнення торакотравм
Ранні (Пневмоторакс‚ гемоторакс‚ гемопневмоторакс‚ гемоперикард‚ гемомедіастинум‚ пневмомедіастинум‚ повітряна емфізема
м”яких тканин‚ травматична асфіксія‚ шок‚ легенева кровотеча‚ флотуюча грудна клітка‚
субплевральна гематома, забій легені, забій (струс) серця, защемлення органів черевної порожнини в розриві діафрагми, хілоторакс)
Пізні (Пневмонія‚ абсцес легені‚ емпієма плеври‚ перикардит (серозний‚ фібринозний‚ констриктивний‚ гнійний) медіастиніт‚ грижа або релаксація діафрагми‚ остеомієліт ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць)
Слайд 5Торакотравма: принципи діагностики
Збір анамнезу, фізикальне обстеження
Рентгенографія ОГК
Плевральна пункція
Лабораторні дослідження крові,
эксудату
УЗД
ФБС
Спеціальні рентгенологічні методики
Слайд 6Пошкодження грудної стінки
Переломи ребер
(поодинокі, множинні;
однобічні, двобічні;
одинарні, подвійні, потрійні)
Флотуючі переломи
ребер
(фрагмент малий, середній, великий;
вентрально-латеральний, дорзальний)
Переломи грудини
Гематоми м’яких тканин
Субплевральні гематоми
Розриви міжреберних
м’язів
Слайд 7Пошкодження грудної стінки : лікування
Знеболення (блокади, загальне)
Відновлення грудного каркасу
(панельна
фіксація, ШВЛ, остеосинтез)
Зменшення мертвого простору
Відновлення цілості м’язевого апарату
Слайд 8Гемоторакс
Скопичення вільної крові (і згортків) в плевральній порожнині
Джерела:
судини грудної стінки
легеня
судини
середостіння
серце
діафрагма
Слайд 9Гемоторакс: класифікація
Малий
Середній
Великий
Тотальний
Слайд 10Гемоторакс: діагностика
Клінічна картина
ознаки гострої крововтрати,
вільна рідина в порожнині плеври
Рентгенографія
ОГК
УЗД
Плевральна пункція
Діагностичні проби (Рувіллуа-Грегуара, Петрова)
Слайд 11Гемоторакс: хірургічна тактика
Великий (тотальний) – невідкладна торакотомія
Середній -
торакотомія при продовженні
кровотечі
консервативне лікування при зупиненій кровотечі
Малий -
консервативне ллікування
торакотомія при продовженні кровотечі
понад 100 мл за годину
Згорнутий - хірургічне видалення
Слайд 12Пневмоторакс
Накопичення вільного повітря в плевральній порожнині
Джерела:
пошкоджена легеня
бронхи
дефект грудної стінки
стравохід
Слайд 13Пневмоторакс: класифікація
Травматичний, спонтанний, ятрогенний, лікувальний, діагностичний
Необмежений, обмежений
Однобічний, двобічний
Відкритий, закритий, клапанний
Внутрінній,
зовнішній
Слайд 14Пневмоторакс: патогенез порушень
Клапанний – зсув середостіння
компресія порожнистих вен
зменшення притоку крові
до серця
асистолія
Відкритий – парадоксальне дихання
балотування середостіння
Слайд 15Пневмоторакс: діагностика
Клінічна картина
респіраторний синдром
компресійний синдром
фізикальні зміни
Рентгенографія ОГК
Плевральна пункція
Слайд 16Пневмоторакс: лікувальна тактика
Невідкладне дренування плевральної порожнини
При неефективності – торакотомія
Альтернативне лікування
за показами (плевродез, оклюзія дрнуючого бронха)
Слайд 19Пневмомедіастинум
Накопичення вільного повітря в клітковині середостіння
Джерела:
пошкоджена трахея
головні бронхи
легеня
стравохід
Слайд 20Пневмомедіастинум: діагностика
Клінічна картина
прогресуюча емфізема м’яких тканин
компресійний синдром
Рентгенографія ОГК
Слайд 21Пневмомедіастинум: тактика
Дренування середостіння
Встановлення джерела емфіземи (ФБС, езофагографія)
Торакотомія при наявності показів
(разриви
трахеї чи бронхів понад 1/3 перимера,
пошкодження стравоходу
неефективність консервативного лікування)
Слайд 22Гемомедіастинум: діагностика
Клінічна картина
компресійний синдром
ознаки гострої крововтрати
Рентгенографія ОГК
Ангіографія
Слайд 23Гемомедіастинум: тактика
Гемостатична терапія
Торакотомія за показами
підозра на разрив аорти чи
магістральної артерії
наростання гематоми на фоні консервативного лікування
Слайд 24Гемоперикард
Накопичення вільної крові в порожнині перикарду
Причини:
рана серця
рана перикарду
Слайд 25Гемоперикард: діагностика
Клініка (тріада Beck)
зниження АТ
підвищення ЦВТ
«тихе серце»
Рентгенографія ОГК
ЕКГ
ЕхоКГ
Слайд 26Гемоперикард: рентгенологічна картина
Слайд 27Діагностичні критерії поранення серця
Локализація рани в зоні Грекова
Важкий стан потерпілого
Картина
гемоперикарду
Гостра крововтрата
Аритмії
Слайд 28Гемоперикард: лікування
Невідкладна торакотомія, зашивання рани серця
Пункція перикарду як невідкладна лікарська
допомога
Слайд 29Пошкодження діафрагми:
загальна частина
виникають після відкритих чи закритих травм
як правило, супроводжуються виникненням несправжніх гриж
трапляються переважно зліва в
плевральну порожнину, рідше - в праву, казуїстично – в перикардіальну
вмістом здебільшого є шлунок, великий чепець, петлі товстої, тонкої кишки, рідше – селезінка, печінка, рідко – нирка, сліпа кишка
Слайд 30Пошкодження діафрагми: клінічна картина в гострому періоді травми
Симптоми ураження
діафрагми можуть бути замаскованими і відсуватись на задній план.
Шок,
біль в животі та відповідній половині грудної клітки з типовою іррадіацією в шию, надпліччя, руку.
Задишка, ціаноз, тахікардія, аритмії, гіпотонія, зростання ЦВТ.
Нудота, блювання, затримка газів та стулу.
Загальною тенденцією є переважання кардіо-респіраторного синдрому при великих дефектах та гастро-інтестинального – при вузьких.
Слайд 31Травматичні грижі:
клінічна картина при защемленні
раптові інтенсивні болі в нижній
частині грудної клітки чи верхній частині живота з іррадіацією в
надключичну ділянку, надпліччя, деколи – з періодичним підсиленням, що зумовлюють психомоторне збудження пацієнта;
некероване блювання, що не приносить полегшення;
шоковий стан та гемодинамічні розлади (блідість шкіри, пітливість, тахікардія, аритмії, гіпотонія);
задишка, тахіпное, відставання гемітораксу в диханні;
різке зміщення серця в протилежний бік;
повна чи майже повна непрохідність стравоходу, непродуктивні бурхливі позиви на блювання на фоні запалого живота, домішки крові в блювотинні при защемленні шлунка;
прогресуючий метеоризм на фоні запалого живота при защемленні кишечника
Слайд 32Пошкодження діафрагми: діагностика
Механізм травми
Фізикальне обстеження (зовнішні прояви перенесеної травми, мозаїчна
перкуторна картина над ураженим гемітораксом з вкороченням у нижніх відділах
та ділянками тимпаніту, ослаблення дихання, перистальтика та шум плеску, зміщення серцевої тупості.
Рентгенологічні методики (рентгеноскопія і рентгенографія в умовах контрастування ШКТ, пневмоперитонеуму, огляд в положенні Тренделенбурга, КТ).
Ендоскопічні методи (лапароскопія, торакоскопія)
Слайд 33Пошкодження діафрагми:
рентгенологічні симптоми
відсутність чіткого зображення діафрагми
газовий міхур в нижній
частині гемотораксу;
поодинокий чи множинні рівні у названій ділянці;
виражене зміщення серцевої
тіні в здоровий бік;
негомогенна коміркова структура легеневих полів (затемнення з просвітленнями, гаустрами, рівнями);
атипове розташування введеного в травний тракт контрасту;
поява пневмотораксу при накладанні пневмоперитонеуму
Слайд 34Травматичні грижі:
рентгенологічні симптоми защемлення
поодинокий чи множинні рівні з газовими
міхурами у відповідному гемотораксі
нерідко – вільна рідина чи газ
в плевральній порожнині
контраст не проникає в перетиснуту ділянку травного тракту, чи виявляється там в незначній кількості
Слайд 35Пошкодження діафрагми:
рентгенологічні симптоми
Слайд 36Пошкодження діафрагми: рентгенологічні симптоми
Слайд 37Пошкодження діафрагми: рентгенологічні симптоми
Слайд 38Травматичні грижі:
рентгенологічні симптоми
Слайд 39Пошкодження діафрагми: рентгенологічні симптоми
Слайд 40Пошкодження діафрагми: хірургічне лікування
доступ (оптимально – торакотомія)
низведення вмісту
при защемленні
– виконання адекватного за об’ємом етапу на ураженому органі
пластика
(частіше дуплакатурою чи підшиванням вільного краю діафрагми до грудної стінки зсередини)
Слайд 41Загальні принципи лікування потерпілих з торакотравмою
Зупинка кровотечі
Відновлення адекватного спонтанного
дихання чи ШВЛ (усунення газового і компресійного синдромів, відновлення каркасу
грудної клітки, прохідності ДШ, корекція об’єму мертвого простору)
Усунення циркуляторних порушень (відновлення серцевої діяльності, відновлення ОЦК)
Усунення больового синдрому
Профілактика пізніх ускладнень
Слайд 42Покази до торакотомії при торакотравмі
Невідкладні
великий гемоторакс, гемоперикард
Ургентні
Триваюча в
плевральну порожнину кровотеча, пошкодження трахеї і бронхів, стравоходу, діафрагми, наростання
пневмотораксу
Відстрочені
пізні і рецидивні кровотечі і пневмоторакси, згорнутий гемоторакс, діафрагмальні грижі, персистуючий хілоторакс
Слайд 43Висновки
Потерпілі з травмою грудної клітки складають складну групу з точки
зору можливості виникнення важких ускладнень, в т.ч. – загрозливих для
життя, своєчасної діагностики, невідкладної допомоги і тактики лікування
Перша допомога при невідкладних станах, пов’язаних з торакотравмою, повинна бути надана лікарем будь-якої спеціальності