Анатомо-физиологические данные

сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 – 5

см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 – 10 см, диаметр 4 – 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжаетя a.appendicularis(отcolicadextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

к малому тазу;

в) подпеченочное – высокое, под печенью;

г)медиальное – по

направлению к корню брыжейки

тонкой кишки;

д)ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеноч-

ное, ретроперитонеальное);

е) левостороннее – при situsvisceruminversus, недовороте

толстой кишки.

Положение отростка:

признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган0, секреторную (выделяет амилазу), гормональную

(выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника

хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;

б) Средний возраст 20-40 лет,

встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;

в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный

отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

аллергическая и др.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт

слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

– флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,


- гангренозный,

- перфоративный.

3) Осложненный -

аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный

перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы

печени, сепсис.

Классификация. (по Колесову)

обычно средней интенствности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но

терпимые(в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при дви­жениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей- в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области - симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно

2. Тошнота(41%) и рвота(в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.

3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении отростка,чаще не нарушен.

4. Мочеиспускание-нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.

5. Пульсучащен, раньше повышения температуры.

6. Температура-субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.

7. Язык обложен белым налетом - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.

В анамнезе- аналогичные приступы. Обязателен гинекологи­ческий анамнез.

Клиническая картина

часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения

его вправе как результат напряжения мышц.

Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.

В) Локальная болезненностьизащитное напряжение мышцв правой подвздошной области - самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).

Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга,Менделя (72%)-в правой подвздошной области.

Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Е) При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.

Ж) При аускультации - ослабление перистальтики

Местные изменения - со стороны живота:

(скольжения, "рубашки"), по Русакову положителен у 97% больных,

3/ с-м Ситковского,

4/ с-м Бартомъе-Михельсона, 5/с-м Образцова(псоас), при ретроцекальиом расположении, 6/с-м Ауре-Розанова(при ретроцекальиом расположении отростка).

10. Вагинальное или ректальное исследование- строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) С-м Краузе- разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.

11. Лабораторные исследования: крови - лейкоцитоз со сдвигом влево,мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.

12. УЗИ– увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.

13. Лапароскопия- при неясности в диагнозе.

При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться - по выражению П.И.Грекова острый аппендицит - "хамелеоноподобное заболевание".

Аппендицит – обезьяна всех болезней

3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем,

что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен­ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, болеебурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с зтим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%),через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носитхарактер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.

Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак - локальное напряжение мышц, его прове­рять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры.Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".

Дифренциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи свовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собиратьэпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключитьналичие сыпи.В сомнительных случаях склоняются к операции.

Особенности течения

половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она

отдавливается, ухуд-шается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разли-тые - по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смеще-ния маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют с-мы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона- усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствии давления матки на воспали­тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине - раз­рез делается несколько выше обычного в положении больной с припод­нятым правым боком.

часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы

стерты. Общая реакция - повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии

перито-неальных явлений операция проводится безотлагательно.На основании степени клиничес-ких проявлений нельзя определить патолого-анатомическую форму, степень деструктив-ных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов).Правильный диагноз по статистическим дан-ным ставится примернов 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощьи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходи-мостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологически­ми заболеваниями, острой гонореей. У детей- с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией

Диагноз и дифференциальный диагноз

служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абс-цедировал). При неясности в

диагнозе шире должна применяться лапароскопия.Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Перед операцией- премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% б-х) но тщательное (илеоцекальная область-рефлексогенная зона).Общее обезболиваниепоказано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. Приместном обезболиваниипо ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

(«маленькие хирурги» - маленькие разрезы!).Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и

отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой

подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможнос-ти хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Шовный материал - на брыжейку – шелк (капрон), на основание

отростка- кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа- шелком.

Виды зашивания раны.I. Глухой шов- при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.2. "Лодочка" в клетчатку - а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,

флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе.4. Кожа не

заши-вается или накладываются провизорные швы -при гнойном перитоните, флегмоне клет-чатки, особенно у лиц сизбыточной клетчаткой.5. Марлевый тампон- при необходимости отграничения процесса, тампон с φ-аминокапроновой кислотой - при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных

формах.4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах

с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постелипри отсутствии дренажасо второго дня после операции, приналичии дренажа- после его удаления.

«Лодочки»удаляются на второй день,дренажи- на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции,швы снимаются на 7-ой день.Сроки выписки - при неосложненных формах - 7-8 день, приосложненных - индиви-дуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности- при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального - 21 день.

Исходы.Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом).2/ Со

стороны брюшной полости -а/ кровотечение - чаще всего из культи брыжеечки отростка - картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагносцируется, тяжело протекает - с последующим инфици-рованием гематомы),б/ недостаточность культи отростка - перитонеальные симптомы,

в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.

Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6 - 6,0%), в/спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи.

выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и

даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде(3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендику-лярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1)разлитой перитонит,2)аппенди-кулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтратаили в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены- пилефлебит,4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов,

картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки - у 6,3%.

внутренних органов - сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по

разным статисти­ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в пра­вой повздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38º, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к оперании (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выде­ления отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурапил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета - протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасы­вание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписы­вается о обязательным указанием о необходимости операции - аппендэктомии через 2 – 2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно - операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще

после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают:I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дугласова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции - вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubipusibievacuo)

Общие признаки абсцедирования- а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейко­цитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является

увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяжа. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади - псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак­теризуется учащенным

жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата- антибиотики, теплыеклизмы 41-50º, спринцевание; при абсцедировании - появлении рязмягчения - вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскры­ваются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения - на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подши­вается к коже ануса или малой половой губе.

отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют

скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда

попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре - отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии - высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда желтушность кожных покровов.

При рентгеноскопии- высокое стояние и ограничение в подвиж­ности правого купола диафрагмы, выпот в синусе -"сотружественный эксудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение-хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус),

который тупо отслаивается отверхнейповерхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2. Внебрюшинный (по Клермону) - по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3. Трансабдоминальный - вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4. Трансторокальный - через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б)двухмоментное- если плевра прозрачна - видны экскурсии легкого - синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется - (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и векрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5. По Литтману (см. монографию),

брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину).

Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему животу. В последующем - множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче­тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.