АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

для ПРОФИЛАКТИКИ и/или КУПИРОВАНИЯ приступов ИБС.
Основа болевого приступа – ишемия

миокарда
Проявляется приступообразной, давящей, интенсивной болью за грудиной, часто иррадиирует в левую руку

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

равновесия между ПОТРЕБНОСТЬЮ сердца в О2 и его ДОСТАВКОЙ
ишемия

доставку кислорода к миокарду :
Органические нитраты – вазодилататоры периферические (у

27% больных).
Блокаторы кальциевых каналов (у19% больных).
II. Средства, ↓ потребность миокарда в кислороде:
β-блокаторы (кардиоселективные, у 11% больных).
брадикардические
III. Средства, ↑ доставку кислорода к миокарду (коронаролитики):
Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ).
Ингибиторы аденозиндезаминазы.
Коронарорасширяющие средства, рефлекторного действия.
IV. Средства, ↑ устойчивость сердечной мышцы к гипоксии:
Средства, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в миокарде (метаболические)

кислорода к миокарду:
Органические нитраты
Блокаторы кальциевых каналов

их метаболизма

SH → окись азота (NO-идентична
эндогенному эндотелиальному релаксирующему фактору)

ФЛЦМ

ЛЦМ

КЛЦМ

депонирование крови в венах →↓ приток крови к сердцу (↓ преднагрузка)

↓ потребность миокарда в О2

↓ давления внутри сердца в диастолу →
↓ напряжения стенки миокарда

вазодилатая

ПК* ГЦ-аза*

ПК цГМФ ← ГТФ

Нитраты (NO2)

Дилатация периф. артерий→ ↓постнагрузки

Расширение крупных эпикардиальных и субэндокардиальных артерий

↑ коллатериального кровотока →↑ доставки О2

СА2+

острый инфаркт миокарда
ХСН для улучшения гемодинамики,
ОСН - приступах

сердечной астмы и отеке легких.

Применение нитратов при других заболеваниях
при лечении почечных и печеночных колик, кардиоспазма.
у больных с циррозами печени (↓ давление в системе портальной вены).

Побочные действия

головная боль (при регулярном приеме ↓ по интенсивности);
головокружение, слабость;
тошнота;
при сильном ↓ АД может возникнуть коллаптоидное состояние;
метгемоглобинемия (в больших дозах);
толерантность.

механизм толерантности к нитратам:
↓ восстановленного глутатиона →↓ переход NO2 в NO;
↓ чувствительности ГЦ-азы к NO
рефлекторная стимуляция САС и РААС

Органические нитраты

ЧСС.
Доза для взрослых - 0,5 - 1 мг под

язык
Отсутствие эффекта через 3-5 минут = инфаркт???
Пролонгированные формы принимают натощак (за час до приёма пищи), запивают водой.
При толерантности к нитратам дозу увеличивают или на 3-5 дней заменяют молсидомином.
Противопоказание: АД < 100/60 мм.рт.ст.

проникновение Са2+ в мышечные клетки сердца и сосудов через
медленные

Са-каналы L-типа

сердца и ↓ потребление О2 миокардом);

коронарные сосуды;
↑ периф. гемодинамику (расширение периф. артерий →↓ ОПСС и АД →↓ постнагрузки →↓ напряжения стенки миокарда и потребности миокарда в О2);
Гипотензивный:
↓ ОПСС → ↓ АД, ↑ приток крови к жизненно важным органам — сердцу, головному мозгу, почкам;
умеренным диуретическим и Na-уретическим действием → ↓ ОЦК → дополнительному ↓АД;
Кардиопротективный: ↓ ОПСС и АД →↓ постнагрузки →↓ работу сердца → к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда,
гл. мышц сосудов →↓ число болевых приступов, ↑ толерантность к физич. нагрузке;
Предупреждают дестабилизацию лизосомальных мембран: ↓ Ca++ →↓ стим-ю лизосомальных протеаз;
Противоатеросклеротический: ↓ транспорт ХС, ↑ содержание ЛПВП в крови.

в печени;
«синдром отдачи» - быстрая отмена БКК у б-х

вазоспастической стенокардией сопровождается сильным коронароспазмом

Дигидропиридины І поколения (Нифедипин)
тахикардия;
гиперемия лица;
выраженная гипотензия;
синдром «коронарного обкрадывания»;
отеки на голенях и лодыжках (расширение прекапиллярных артериол и нарушение ауторегуляции гидростатического давления в капиллярах);

Дигидроперидины длительного действия - ІІ поколения (амлодипин, лацидипин, фелодипин) реже вызывают побочные эффекты

Диариламинопропиламины: Бепридил
блокирует не только медленные Са2+, но и быстрые Na каналы;
оказывает прямой (-) инотропный эффект,
↓ЧСС,
↑ ЭРП СА и AV узлов, ↓проводимость по AV → удлиняет интервалы PQ и QT и уширяет комплекс QRS ЭКГ;
Расслабляет гладкие мышцы и расширяет сосуды,
↓ агрегацию тромбоцитов
↓ амплитуду перистальтических сокращений пищевода.
Показания:
Стенокардия напряжения,
вазоспастическая стенокардия
Принцметала, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Нежелательные эффекты БКК

расход энергии и потребность в О2 миокарда!!)
↑ время коронарного

кровотока и перфузии!! миокарда во время удлиненной диастолы

Блокада 2-АР:

↑ тонуса неповрежденных коронарных сосудов → перераспределение крови в пользу ишемизированых участков
Восстанавливают кровоснабжение субэндокардиальных тканей миокарда
Улучшают коллатеральный кровоток

гипертонической болезнью
тахикардия, тахиаритмии (мерцание, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия), желудочковые и

предсердные экстрасистолы
Больные с перенесенным инфарктом миокарда.

Абсолютные противопоказания к назначению

1.  БА и тяжелая дыхательная недостаточность (для некардиоселективных препаратов).
2.  Синдром слабости САУ.
3.  АВ блокада II степени и выше.
4.  Брадикардия (50 сокращений/минуту).
5.  Артериальная гипотензия (систолическое 100 мм рт. ст. и ниже).
6.  Острая сердечная недостаточность.
7.  Повышенная чувствительность к препарату.

Относительные противопоказания к назначению β-А/бл.
1.  Перемежающаяся хромота.
2.   Инсулинзависимый сахарный диабет.
3.   Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
4.   Тяжелые нарушения функции печени, почек, поджелудочной железы.

бета-адреноблокаторы

и наступить остановка сердца;
↓ АД у больных с сердечной недостаточностью,

гиповолемией, сосудистой недостаточностью, повышенной чувствительности к препарату;
Периферические сосудистые реакции: нарушение кровообращения в конечностях → развитие гангрены конечности; мышечная слабость;
Нарушения дыхания — бронхоспазм могут вызывать как неселективные БАБ, так и большие дозы кардиоселективных препаратов;
Нарушения углеводного обмена — гипогликемия у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и иногда при приеме антидиабетических средств внутрь;
Нарушения липидного обмена — ↑ уровня ТГ и ХС в ЛПНП при ↓ содержания ХС в ЛПВП в плазме крови; развитие импотенции (приблизительно у 14% больных при приеме пропранолола в течение 1 года);
Нарушения ЦНС: депрессия, нарушения сна, тяжелые сновидения, галлюцинации; в редких случаях тяжелые органические поражения мозга с психическими нарушениями (возбуждение, агрессивность, спутанность сознания).
развитие синдрома отмены, проявляющегося в усилении симптомов ишемии миокарда: учащение приступов стенокардии, иногда развитие инфаркта миокарда и даже внезапная смерть → для профилактики синдрома отмены дозу БАБ необходимо уменьшать постепенно

Побочные эффекты БАБ

Na+ и K+ исключительно в пейсмекерных клетках.
блокирует только открытые каналы

(эффективность возрастает при увеличение ЧСС)

Эффекты:
Выраженный антиишемический
Отсутствует отрицательный инотропный эффект
Уменьшение ЧСС НЕ сопровождается:
изменением процессов реполяризации
↑ ППД
не удлиняет интервал QT (исключает опасность аритмии типа “пируэт”)
не вызывает изменений длительности комплекса QRS

фотопсии (нарушения световосприятия),
Система пищеварения: запор, тошнота, диарея ССС: в первые 2-3 месяца лечения брадикардия (40 уд/мин и реже). 

Лабораторные параметры: 
↑ уровня креатинина сыворотки крови,
эозинофилия,
гиперурикемия

карбокромен (интенсаин, интенкордин)
Ингибиторы аденозиндезаминазы

дипиридамол (курантил),
пентоксифиллин (агапурин, трентал)
Стимуляторы β2,1-адренорецепторов
азаклорзин (нонахлазин) –
Коронарорасширяющие средства, рефлекторного действия: валидол

в стенке сосуда →↓ тонус сосуда:
расширяет коронарные сосуд
↑ объемную

скорость коронарного кровотока,
способствует развитию коллатерального (по мелким сосудам в обход основной артерии) кровообращения (при длительном применении),
улучшает метаболические (обменные) процессы в миокарде (сердечной мышце).
На тонус периферических сосудов не влияет и не понижает системное АД
ЧСС существенно не меняет

Дипиридамол, пентоксифиллин

↓ скорость дезаминирования аденозина за счет ↓ активности транспорта аденозина в место дезаминирования
↓ активность аденозиндезаминазы
↓ захват аденозина
→ аденозин накапливается и способствует расширению коронарных сосудов

↑ доставка кислорода
↓ агрегация тромбоцитов
↑ эластичность мембран эритроцитов (пентоксифиллин)

существенного увеличения потребности миокарда в кислороде)
Обладает спазмолитическими свойствами, устраняет

спазмы мускулатуры кишечника.
В отличие от нитроглицерина не вызывает головокружения, но менее эффективен.
Применяются для предупреждения приступа стенокардии при ИБС с брадикардией

Валидол

Раздражает холодовые рецепторы подъязычной области и способствует расширению коронарных сосудов
оказывает седативное действие,
обладает умеренным рефлекторным сосудорасширяющим действием,
↑ выработку и освобождение (за счет раздражения рецепторов слизистой оболочки) энкефалинов, эндорфинов и ряда других пептидов, гистамина, кининов, которые принимают активное участие в регуляции проницаемости сосудов, формировании болевых ощущений.

При с/л приеме терапевтический эффект наступает через 2-5 минут, при этом до 70% препарата высвобождается в течение 3 минут
ЕСЛИ ЧЕРЕЗ 2 МИН НЕТ ЭФФЕКТА НЕОБХОДИМ НИТРОГЛИЦЕРИН!!!
капсулы подъязычные 100 мг, 20 шт. и 50 мг, 40 шт.
таблетки подъязычные 60 мг, 10 шт.
25% р-р ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. 5 мл во флаконе

С
цитохром С
кверцетин
Средства, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в миокарде :
триметазидин (предуктал)
триметилгидразиния

пропионат (милдронат, мельдоний, идринол, кардионат)
инозин (рибоксин)
фосфаден ( АМФ, аденил, аденовит, кардиомон, фосфотимол, монофосаден, фосаден, витамин В3)
трифосаденин (натрия АТФ) 
фосфокреатин (неотон)
убидекаренон (коэнзим Q10, убихинон, кудесан)

Плазматическая мембрана
ЖК
Ацил-КоА
Β-окисление ЖК
3-КАТ
Ацетил-КоА
Дыхательная цепь
АТФ
Пируват
Гл
Лактат
3-КАТ – 3-кето-ацил-КоА-тиолаза

Мембрана митохондрий
Цикл Кребса
триметилгидразиния пропионат
триметазадин
инозин
фосфаден

как фрагмент АТФ
участвует в нормализации биосинтеза органических соединений небелковой природы,

необходимых для проявления активности ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы
оказывает сосудорасширяющее действие
обладает антиагрегационными свойствами.

Инозин (рибоксин)

предшественник АТФ.
оказывает анаболическое, антиаритмическое, антигипоксическое и коронародилатирующее действия.
участвует в обмене глюкозы,
активирует обменные процессы в миокарде в условиях гипоксии,
↑ активность ферментов цикла Кребса и синтез нуклеотидов.
↑ силу сердечных сокращений, обеспечивает адекватное расслабление мышцы сердца в диастоле.
↓ агрегацию тромбоцитов
стимулирует регенерацию ишемизированной ткани
улучшает кровообращение в коронарных сосудах. 

длинноцепочечных ЖК через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных

форм неокисленных ЖК → ↑ синтез γ-бутиробетаин, обладающего вазодилатирующими свойствами.
активирует гликогенолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода.
В условиях ишемии восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ;

В случае острого ишемического повреждения миокарда замедляет образование некротической зоны, ↓ реабилитационный период.
При СН ↑ сократимость миокарда,
↑ толерантность к физической нагрузке, ↓ частоту приступов стенокардии.
При ишемических нарушениях мозгового кровообращения способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка.
Эффективен в случае васкулярной и дистрофической патологии глазного дна.

Trimethylhydrazinium propionatum

переключает энергопродукцию от β-окисления ЖК на окисление глюкозы
Непосредственно влияя на

кардиомиоциты и нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию.
Цитопротекторный эффект обусловлен ↑ энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот).
предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатинина.
В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточную концентрацию K+.
Уменьшает внутриклеточный ацидоз и концентрацию фосфатов, обусловленных ишемией миокарда и реперфузией.
Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран, предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии,
уменьшает выход КФК из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда.
Улучшает слух и результаты вестибулярных проб у пациентов с патологией ЛОР-органов, ↓ головокружение и шум в ушах.
При сосудистой патологии глаз восстанавливает функциональную активность сетчатки.
Показания: ИБС, стенокардия, головокружение сосудистого происхождения, головокружение при болезни Меньера, шум в ушах.

метаболизм миокарда и мышечной ткани.
↓ процесс деструкции сарколеммы ишемизированных

кардиомиоцитов и миоцитов
обеспечивает внутриклеточный транспорт энергии.
за счет улучшения микроциркуляции препарат ↓ размер зоны некроза и ишемии
при ишемии и постишемической реперфузии оказывает антиаритмический эффект, что связано с ↓ эктопической активности желудочков и сохранением физиологической активности клеток волокон Пуркинье. 

Убидекаренон (коэнзим Q10, убихинон)

природное вещество, являющееся витаминоподобным коферментом. эндогенным субстратом, принимает участие в
переносе электронов в транспортной цепочке окислительно- восстановительных процессов,
процессе обмена энергии, в реакции окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий клеток, ↑ синтез АТФ.
Оказывает антиоксидантное действие → предохраняет липиды кл-х мембран от перекисного окисления.
↓ зону повреждения миокарда в условиях ишемии и реперфузии.
препятствует удлинению интервала QT, улучшает переносимость физической нагрузки.
→ нормализует метаболизм миокарда, ↓ гипоксию тканей.

- повышение концентраций  специфических белков:
Креатин фосфокиназа  (первые 4—8 часов);
тропонин-I (7—10 сут.);
тропонин-Т

(10—14 сут.);
лактатдегидрогеназа;
аминотрансферазы;
миоглобин (первые сутки).
Все перечисленные белки содержатся только внутри клетки. При массовом разрушении клеток эти белки попадают в кровоток и определяются лабораторно. Это феномен получил название резорбционно-некротического синдрома.
Неспецифическая реакция на повреждение миокарда включает в себя:
Нейтрофильный лейкоцитоз (длится 3—7 сут.) — как проявление воспаления в ответ на некротические изменения;
↑ СОЭ  (1—2 недели) — как отражение изменений в количественном соотношении между фракциями белков, происходящее также, главным образом, за счёт развития воспаления.
↑ уровня АЛТ АСТ (неспецифические маркеры цитолиза)