АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

ли показания для назначения антибиотиков: у пациента имеет место бактериальная

или вирусная инфекция?
Каковы микробиологические показания для антибиотикотерапии: какие антимикробные препараты действуют на предполагаемый возбудитель?
Какую стратегию стартовой терапии выбрать – эмпирическую или деэскалационную?
Какой антибиотик предпочесть с учетом наиболее вероятного возбудителя, условий возникновения заболевания, возраста пациента, анамнеза, клинических, лабораторных данных, антибиотикорезистентности?
Какой должен быть путь введения антимикробного препарата?
Какова продолжительность курса антимикробной терапии?
Как оценить эффективность терапии и когда ее прекратить?

мес. при острых респираторных заболеваниях

случаях предположительного или установленного диагноза пневмонии;
при бронхитах при наличии утяжеляющих

его течение (модифицирующих) факторов заболевания (возраст до 3 месяцев, сопутствующие иммунодефицит, врожденный порок сердца, бронхолегочная дисплазия, гипотрофия II-III степени, недоношенность, тяжелое перинатальное поражение нервной системы), в случаях предполагаемой или установленной микоплазменной или хламидофильной этиологии респираторной инфекции, нисходящего трахеобронхита (бактериального ларингита), обострения первичного или вторичного (у больных с хроническими заболеваниями легких) хронического бронхита;

случаях предположительного или установленного диагноза эпиглоттита;
при ларингитах с признаками

бактериальной инфекции (слизисто-гнойный, гнойный характер мокроты, обнаружение гнойных и фибринозно-гнойных наложений на слизистой оболочке при ларингоскопии, явления стеноза гортани III-IV cтепени, затяжное течение заболевания или его рецидивирование, нисходящий трахеобронхит);
при остром тонзиллите предполагаемой стрептококковой этиологии (при оценке 3-5 баллов по шкале МакАйзека, при оценке 2 балла по усмотрению врача, таблица)
при остром среднем отите у детей до 6 мес. жизни;
при гнойном лимфадените, остром гнойном среднем отите, гнойном синусите, паратонзиллярном абсцессе, инфекции мочевыводящих путей и развитии других бактериальных осложнений ОРЗ.

проводится симптоматическая терапия, антибиотикотерапия не проводится.
При отсутствии условий для

микробиологического исследования антбиотикотерапия назначается при оценке от 3 до 5 баллов, при оценке 2 балла – по усмотрению врача.

инфекции:
● при лейкоцитозе более 15*10 9 /л,
● при

абсолютном числе нейтрофилов более 10*109/л,
● при числе палочкоядерных нейтрофилов более 1,5*10 9 /л,
● при сдвиге лейкоцитарной формулы влево 8-10%,
● при отношении числа палочкоядерных нейтрофилов к общему числу нейтрофилов более 0,2,
● при уровне С-реактивного белка свыше 70 мг/л (6 ед)
Прокальцитонина (ПКТ) > 2 нг/мл, пресепсина выше 365 ед

(5-19,5)
6 мес – 11,9 (6-17,5)
1 год - 11,4 (6-17,5)

НИИ ДГ, 1999

пределах: от 1 до 1000 нг/мл

Becker K.L. et al., J

Clin Endocrinol Metab, 2004, vol. 89, p. 1512-1525

КТ

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ КЛЕТКИ

КТ

Про

CALC-I

ЛПС ИЛ-1 ТНФ-

травмы
большого хирургического вмешательства
терапии с помощью ОКТЗ – АТ и других

лекарств, вызывающих высвобождение провоспалительных цитокинов,
рождения (1–2 день жизни)
2. Пациенты с:
Длительным и тяжелым кардиогенным шоком
Тяжелыми и продолжительными нарушениями микроциркуляции

A new infection parameter. Biochemical and aspects // Georg Thieme

Verlag – Stuttgart–New York, 2000 – p.196.

vol. 135, p. 451-460
Вероятный диагноз
Бронхит
Пневмония
Сепсис
2
Тяжелый сепсис
Септический шок
20

этиологии (респираторной) инфекции:
● при фебрильной лихорадке более трех дней;

● при симптоме «второй волны» лихорадки с повторным подъемом температуры после кратковременной (1-2 дня) нормализации;
● при появлении гнойных налетов и гнойного, слизисто-гнойного отделяемого любой локализации;
● при сохранении выраженной интоксикации при нормальной температуре тела на фоне применения антипиретиков;
● при затяжном характере респираторной инфекции (более 2-3 недель) с упорным непродуктивным кашлем при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации, т. е. при предполагаемой микоплазменной, хламидийной этиологии ОРЗ.

с ребенком
Отсутствие глазного контакта
Ребенок отказывается от еды и питья
Приглушение сердечных

тонов
Нарушение микроциркуляции, цианоз

** Можно использовать Йельскую шкалу (Yale Observation Scale): <10 б. риск ТБИ 2,7% и >16 б. риск ТБИ 92%

гидратации
Степень общительности
1 балл – норма
3 балла – умеренное расстройство
5 баллов

– тяжелое расстройство или сильно выраженный признак

лихорадки на фоне полного здоровья
Нетяжелое общее состояние
Отсутствие явных инфекционных очагов
Лейкоциты

5-15 тыс/мкл
Палочкоядерные нейтрофилы менее 1500/мкл
В осадке мочи менее 10 лейкоцитов в поле зрения
При диарее менее 5 лейкоцитов в поле зрения в кале

мес. с острыми кишечными инфекциями (ОКИ)

иерсиниозной, эшерихиозной и неустановленной этиологии), генерализованных (тифоподобная, септическая) формах заболевания

независимо от этиологии и возраста;
2. При среднетяжелых инвазивных ОКИ у детей до 2 лет и больных с модифицирующими факторами риска тяжелого течения заболевания;
3. При легких инвазивных ОКИ у детей до года и больных с модифицирующими факторами риска тяжелого течения заболевания;
4. При энтеропатогенном эшерихиозе, шигиллезе, геморрагическом колите, холере, брюшном тифе (независимо от возраста и тяжести болезни);
5. При ОКИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами , у детей с модифицирующими факторами риска заболевания.

которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций является сомнительной;
Назначение

АБ широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-);
Начинать лечение нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально;
Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения.
Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию;
Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.

мес.

Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 2004
терапия

бактериальных отита, синусита, тонзиллита, ларингита, эпиглоттита, бронхита, пневмонии антибиотикотерапия проводится

по одной из следующих схем:
1. Предпочтительная терапия при впервые возникшем эпизоде инфекции, отсутствии в анамнезе указаний на применение аминопенициллинов: Ампициллин (Амоксициллин) (препарат выбора у детей первых 6 мес.), Цефазолин.
2. Если при сборе анамнеза оказывается, что ребенок раньше принимал пенициллины (Феноксиметиллпенициллин, Амоксициллин), цефалоспорины II поколения, макролиды, возраст ребенка до 6 мес. и у него имеется тяжелая форма инфекции, препаратами выбора являются Амоксициллин/клавулонат, цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон)
3. При аллергии на -лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) и клинико-анамнестических, эпидемиологических и лабораторных данных о наличии атипичной (микоплазма, хламидии) этиологии ОРЗ, назначаются макролиды (Эритромицин, Азитромицин).
4. Эпиглоттит является показанием для назначения Цефтриаксона.
5. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей проводится в зависимости от возраста, клинической и рентгенологической картины заболевания, наличия осложнений (таблица, см. след. слайд).

– 44%
Выше 40,6 – 4%

Copps S., 1968

2010)

(n=72)*
*Moulin F., Raymond J., Lorrot M. et all. // Arch.

Dis. Child – 2001 – vol. 84, N4 – p. 332–336.

препаратов II ряда [АРА, 2005]

мес.
*«Ступенчатая» терапия – переход с пеарентерального пути введения (в

течение 5-7 дней) на пероральный (7-14 дней)

Продолжительность антибиотикотерапии при инфекциях мочевыводящих путей:
- 7 дней - при остром цистите,
- не менее 10-14 дней – при остром пиелонефрите.

старше 1 мес.
Препараты для эмпирической антибиотикотерапии ОКИ у детей подразделяются

на 3 группы.
Препараты I ряда (стартовые): производные нитрофурана – фуразолидон и нифуроксазид (эрцефурил, энтерофурил); триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) (детям старше 2 мес.); аминогликозиды внутрь (Гентамицин).
Препараты II ряда (назначаются при неэффективности препаратов I ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, госпитализации больного в поздние сроки заболевания): макмирор, аминогликозиды II поколения (Амикацин) внутрь, а при генерализации инфекции – парентерально; макролиды II поколения (Азитромицин).
Препараты III ряда (препараты начальной терапии при тяжелых и генерализованных формах ОКИ, у детей раннего возраста с модифицирующими факторами риска, в других случаях их назначают при неэффективности препаратов II ряда, а также при сочетании ОКИ с другими бактериальными инфекциями): цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы (меропенем).

цефалоспорины 1-3 поколения, азитромицин, фторхинолоны, метронидазол, эритромицин)

концентрации
Парентеральные препараты с учетом затрат на шприцы, капельницы, растворы дороже
Время

медсестер

последующие дни – преимущества пероральной терапии
Эффективность лечения соответствует курсу парентеральной

терапии
Стоимость лечения на 40% ниже перентеральной терапии

Недостатки:
В первые дни недостатки парентеральной терапии
В последующие дни недостатки пероральной терапии

менее 3 недель (может достигать 4-8 недель);
2. При пневмонии:
– 14

дней (при микоплазменной, хламидофильной этиологии),
- 14-21 день (при осложненной и у новорожденных),
- 5 дней (при лечении Ацитромицином),
3. При инфекциях мочевыводящих путей:
- 7 дней - при остром цистите,
- не менее 10-14 дней – при остром пиелонефрите.
4. При менингите не менее 10 дней.

1 мес.
1. При пневмонии:
– 7-10 дней (при быстром

наступлении эффекта),
- 14 дней (при микоплазменной, хламидофильной этиологии),
- 14-21 день (при осложненной пневмонии),
- 5 дней (при лечении Ацитромицином),
2. При стрептококковом тонзиллите – 10 дней (при лечении Азитромицином – 5 дней).
3. При остром среднем отите:
- 10 дней – у детей в возрасте до 5 лет и при тяжелом течении;
5-7 дней – у детей в возрасте старше 5 лет с легким, среднетяжелым течением заболевания.

КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ ОМЕНЫ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ПНЕВМОНИИ:
- регресс клинических проявлений заболевания,
- стойко нормальная температура тела в течение 2 суток.

очагов;
купирование признаков полиорганной недостаточности и синдрома системной воспалительной реакции

- ликвидация лихорадки более 37,5оС или прогрессирующей гипотермии ниже 36,2оС; дыхательной недостаточности без пневмонии, РДС новорожденных или аспирации; ликвидация нарушений гемодинамики и гипотензии; ликвидация изменений в гемограмме (см. следующий слайд)
стойкая прибавка массы тела у детей первых месяцев жизни;
нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов,
отрицательные результаты микробиологического исследования крови.

[Володин Н. Н., 2007]
*- абсолютное число нейтрофилов определяется по формуле:

общее число лейкоцитов х % нейтрофилов

в течение 2 суток.

3. При менингите:
- исчезновение симптомов интоксикации,
-

стойкая нормализация температуры тела не менее 7 дней,
- нормальная гемограмма,
санация ликвора (количество клеток не более 30кл/мкл, при этом 2/3 клеток должны быть представлены лимфоцитами).

Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических симптомов заболевания не является основанием для продолжения антибиотикотерапии.