АО Медицинский Университет Астана Факультет общей медицины Кафедра ЛОР и

в интернатуре Цикл офтальмологии
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
на тему:
Ретинобластома

Подготовил: Туленбаев М.Р.
Группа:

679
Интернатура: Хирургия
Преподаватель: Хамзина А.А.

Астана – 2015 г.

Химиотерапия

тканей эмбрионального происхождения. Пик заболевания приходится на 2 года. Почти

все случаи заболевания выявляются до 5-летнего возраста.

Что такое Ретинобластома?

аллель гена Rb, то вторая мутация, происходящая уже в ретинобласте,

ведёт к образованию опухоли). Случаи, когда у родителей, переболевших ретинобластомой рождаются здоровые дети, имеют довольно небольшой процент от общего количества детей в таких семьях.

наследственный характер.
Двусторонняя форма заболевания встречается примерно у каждого четвертого пациента

и в большинстве случаев носит наследственный характер.
Односторонние же опухоли, как правило, ненаследственные, но имеется четкая связь заболевания с хромосомными аберрациями.
Как правило, речь идет о делеции участка длинного плеча одной из хромосом 13 пары с повреждением гена RB1. Данное повреждение характерно как для ретинобластомы, так и для остеосаркомы. Считается, что ретинобластома развивается из нейроэктодермы сетчатки. При этом опухолевые клетки имеют разную степень дифференцировки. Для опухолей больших размеров характерны очаги некрозов и кальцификатов. Ретинобластома представлена недифференцированными мелкими клетками с крупным ядром. Типичны множественные очаги роста опухоли на сетчатке. Большинство пациентов погибают от метастазов в ЦНС по зрительному нерву, а также метастазов вкости и костный мозг по крови.

глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное

происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.

эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности

сетчатки. При экзофитном варианте - из клеток наружного слоя сетчатки. Большинство опухолей диагностируется, когда процесс еще не вышел за пределы глаза. Признаки и симптомы внутриглазной опухоли зависят от её размера и расположения. Одним из первых симптомов опухоли является лейкокория (белый зрачковый рефлекс) или симптом "кошачьего глаза", который нередко описывается родителями ребенка, как какое-то необычное свечение в одном или обоих глазах.  Этот симптом появляется тогда, когда опухоль уже достаточно большая или в случаях опухолевого расслоения сетчатки, что приводит к выпячиванию опухолевой массы за хрусталиком, которые и видны через зрачок. До появления лейкокории небольшие опухоли, расположенные близко к fovea (ямка) и macula (пятно) приводят к потере центрального зрения, затем и к потере бинокулярного зрения, следствием чего нередко является косоглазие.

Клиническая картина

так как маленькие дети не в состоянии оценить его развитие.Косоглазие -

второй по частоте симптом развития опухоли. Он выявляется чаще, так как его замечают окружающие. Внутриглазные опухоли безболезненны до тех пор, пока не разовьются вторичная глаукома или воспаление. Боли, вызванные повышением внутриглазного давления, - третий по частоте симптом ретинобластомы. При поздней диагностике, когда уже имеет место экстраглазная стадия болезни, выявляется распространение процесса на орбиту и признаки диссеминации процесса (отдаленные метастазы). Билатеральные наследственные опухоли в большинстве случаев имеют мультифокальное поражение с несколькими опухолевыми образованиями в каждом глазу, тогда как при спорадических случаях обычно имеется одиночный опухолевый узел.

когда ее размеры достигают 0,25 мм в диаметре. Опухоль этого

размера заключена внутри сетчатки и представлена в виде полупрозрачной полусферической массы, которая затемняет офтальмоскопический вид подлежащей сосудистой оболочки. Опухоль растет и становится более непроницаемой, нередко она слаборозового цвета из-за сосудов, которые могут быть на ее поверхности. Опухоль может расти внутрь (эндофитный тип роста) в стекловидное тело. Эндофитные ретинобластомы обычно рыхлые, они как бы метастазируют внутри стекловидного тела, могут распространяться в переднюю камеру глаза. В период внутриглазной фазы болезни часто развивается глаукома. Глаукома развивается в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, заполняя глазное яблоко или опухоль вызывает отслоение сетчатки. Такие опухоли провоцируют усиление васкуляризации радужной оболочки, что, не исключено, является результатом ответа на первичную ишемию. Это усиление васкуляризации приводит к постоянно повышенному внутриглазному давлению, которое обычно у ребенка вызывает увеличение глазного яблока. Глаз становится слепым, развивается болевой синдром, рвота, анорексия. Рост опухоли может идти наружу за сетчатую оболочку. Опухоли с этими признаками роста называются экзофитными. В одном глазу могут наблюдаться опухоли обоих типов роста.

больного из-за непосредственного распространения на центральную нервную систему. Распространение опухоли

по цнс обычно идет по мягкой мозговой оболочке через lamina cribrosa, которая отграничивает глаз от головного мозга, а также опухоль может распространяться по зрительному нерву, особенно часто - по его интракраниальной части. Распространение опухоли на сосудистую оболочку приводит к гематогенному метастазированию. Опухоль может прорастать и склеру. В поздних стадиях болезни поражаются региональные лимфоузлы и появляются отдаленные метастазы.

используют методы УЗИ, МРТ, КТ. Часто делают биопсию красного костного

мозга и спинномозговую пункцию. В зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения все пациенты подразделяются на 5 групп. 1 самая благоприятная, 5 самая неблагоприятная.

отслоение сетчатки. Наиболее частыми из них являются сосудистые аномалии, называемые

Coat's diseases. Это заболевание отличается от ретинобластомы наличием телангиэктатических сосудов внутри отслоенной сетчатки и отсутствием опухоли при эхографическом исследовании. Другие поражения сетчатки, такие как рубцовая ретинопатия или дисплазия сетчатки, могут эхографически симулировать опухоль. Ретинобластома должна быть отдифференцирована от гранулематозных состояний, которые могут быть в стекловидном теле, от гамартом сетчатки. Гранулемы могут быть обусловлены воспалительными изменениями, это могут быть и нематоды. Гамартомы могут быть изолированным поражением, но нередко сочетаются с нейрофиброматозом и tuberous sclerosis. Картину ретинобластомы может симулировать и инфекционное поражение - Toxicara canis. Экстраокулярные ретинобластомы следует дифференцировать с мягкотканными саркомами, в основном это рабдомиосаркомы и метастазы нейробластомы. Поражение орбиты и самого глаза возможно при лейкемиях и лимфомах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

степени распространения опухолевого процесса, стадирование является необходимым. Самой распространенной стадийной классификацией

является Reesе-Ellsworth-классификация (1969г). Однако эта классификация имеет отношение только к внутриглазным поражениям. В основу классификации положена прогностическая зависимость между локализацией опухоли, степенью опухолевого поражения и, в зависимости от этого, возможности сохранения зрения. Согласно этой классификации, все пациенты подразделяются на 5 групп в зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения (но не в отношении прогноза заболевания).

дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
В. Множественные опухоли, не

больше чем 4 дисковых диаметра, все расположенные на или позади экватора.




Группа II (благоприятная).
А. Солитарная опухоль, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенная на или позади экватора;
В. Множественные опухоли, от 4 до 10 дисковых диаметров, расположенные позади экватора.

больше чем 10 дисковых диаметров позади экватора.








Группа V (самая неблагоприятная)
А.

Опухоли, вовлекающие более, чем половину сетчатки.
В. Обсеменение стекловидного тела.

Группа IV (неблагоприятная).
А. Множественные опухоли, любая из которых больше, чем 10 дисковых диаметров.
В. Любое поражение кпереди от ora serrata.

мм. В настоящее время нет единой стадийной классификации для ретинобластом с

любым вариантом опухолевого распространения. Специалистами из St. Jude Childrens Research Hospital (США) предложена другая стадийная классификация.
Стадия I - опухоль ограничена сетчаткой.
Стадия II - опухоль ограничена глазным яблоком.
Стадия III - экстраокулярной распространение (регионарное, местное).
Стадия IV - отдаленные метастазы.

вышеуказанная классификация не отражает все возможные и весьма значимые аспекты

опухолевого распространения, для целей оценки лечебных программ большинство авторов предлагает выделить следующие прогностически важные варианты опухолевого поражения:

< 15 лет
[MacCarthy et al, 2009]
Заболеваемость РБ ↑

в 2 раза за 20 лет →
1 случай на 10-14 тыс. новорожденных

В СНГ
Среднегодовое количество заболевших РБ
за 15 лет (1992-2006) - 29.7± 9.0
Средний уровень заболеваемости РБ
на 1 миллион детей < 15 лет ↑ в 4.5 раза :
1992-1996 - 1,5 ± 0,5
2005-2006 - 6,8 ± 0,9 (p <0.05 )

при односторонних РБ – 66 - 91%
при двусторонних РБ

– 17 - 43%

ПРИЧИНА:
Высокая частота при первичном обращении
далекозашедших Т3-Т4 стадий РБ
- в Европе – 77%
- в СНГ – 91%

1903;
Stallard, 1936
Фото|лазеркоагуляция
Meyer-Schwickerath, 1959
Транспупиллярная
термотерапия
Oosterhuis, 1992
Криотерапия
Rubin, 1968;
Cristensen, 1968
ХИМИОТЕРАПИЯ
Хеморедуктация
VEC-protocol
Shields, 1996
Периокулярная
Abramson , 1999;
Mulvihil

et al, 2003
Интраартериальная
Mori, Kaneko, 1987;
Abramson et al, 2005
Интравитреальная
Kaneko, Suzuki, 2003;
Боброва Н.Ф., Сорочинская Т.А., 2010

Системная токсичность

Эволюция методов
органосохранной терапии РБ

Осложнения
Аллопеции
Диспепсические нарушения
Нефропатия

Вторичные инфекции
Периферическая нейропатия
Миелосупрессия

Показания
«большие опухоли» Т2-Т3
локализация в макуле и у ДЗН
инфильтративный или
мультифокальный тип роста

1999; Elsawy et al, 2004; Manzitty, 2009]
Недостатки: выраженная

воспалительная реакция периокулярных тканей → ограничение подвижности глаза, некроз периорбитального жира, энофтальм → фиброз, сращения → сложность последующей энуклеации

Интраартериальная химиотерапия
Селективная перфузия a.ophthalmica Мелфаланом
[Mori & Kaneko, 1987; Abramson et al, 2005 - 2011]

Недостатки: техническая сложность
Осложнения – 56% [WCPOS 2012]: хориоретинальная атрофия, отслойка сетчатки, витреальные и ретинальные геморрагии, орбитальный целлюлит, птоз, косоглазие, вторичная глаукома, слепота.

Tiothepa
[Ericson, Rosengren, 1961;
Seregard et al, 1995]
Carboplatin
[Бровкина А.Ф., 2005]
Melphalan [Kaneko, Suzuki, 2003, 2004; Bobrova , Sorochinskaya, 2010]

РБ наиболее чувствительна к Мелфалану среди 12 наиболее известных противоопухолевых препаратов
[Inomata, Kaneko, 1987]

Преимущества
Прямая доставка цитостатика
к опухоли
Точная дозировка
Отсутствие системных побочных
реакций и локального
токсического воздействия
Возможность повторных
инъекций
Не требует дополнительного
оборудования и врачей других
специальностей

+ системная хеморедуктация VEC-протокол
(патент Украины А61F 9/007 от

27.12.2010г)

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм комбинированной ПХТ

- осмотр и локализация опухоли с контактной фундус линзой под операционным микроскопом
инъекция 0.01mg Meлфалана через pars plana иглой 29G в свободном от опухоли квадранте
инстилляции антибактериальных и нестероидных противовоспалительных капель 4 раза в день,
мидриатиков 1 раз в день 1 неделю после операции
курс хеморедуктации VEC-protocol на следующий день после инъекции
контроль состояния опухоли с повторными курсами комбинированной ПХТ через 3 недели
1 – 6 по показаниям

ЛЕЧЕНИЕ

–

2
TTT (λ = 810nm) – 6
брахитерапия St-90 – 3
линейный ускоритель – 4
комбинация различных
методов – 6

Отдаленные наблюдения от 3-х до 29-и мес (12,1 ± 6,3мес.) - 20 детей (24 глаза)