АО Медицинский Университет Астана кафедра клинической Фармакологии

и применению лекарственных средств, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки у детей.

Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки – хроническое заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв .

Название протокола - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:
К25 Язва желудка
К25.3 Острая без кровотечения или прободения
К26 Язва двенадцатиперстной кишки
К26.3 Острая без кровотечения или прободения
К27 Пептическая язва неуточненной локализации
К27.3 Острая без кровотечения или прободения
К28 Гастроеюнальная язва
К28.3 Острая без кровотечения или прободения

постбульбарная.
• Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По этиологии:
• Ассоциированная с

Helicobacter pylori.
• Не ассоциированная с Helicobacter pylori.

Клиническая фаза и эндоскопическая стадия:
Обострение:
• свежая язва;
• начало эпителизации.
Стихание обострения:
• заживление язвы без рубца;
• рубцово-язвенная деформация.
Ремиссия.

По тяжести:
• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая.

Осложнения:
• кровотечение;
• пенетрация;
• перфорация;
• стеноз;
• перивисцерит.

Ведущую роль в диагностике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет диагностика Нelicobacter pylori инфекции.

чаще натощак;
• облегчение боли после приема пищи;
• диспепсический синдром (тошнота,

рвота, изжога, отрыжка и т.д.).

Анамнез:
• отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии;
• характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков, сухоедение);
• прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики);
• выявление стрессовых факторов в окружении ребенка;

справа от срединной линии, ближе к пупку, нередко иррадируют в

спину, поясницу, правое плечо, лопатку, эпигастральную область.
• Боли по характеру: приступообразные, колющие, режущие.
• Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка).
• При язвах пилорического отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), боли натощак. Часто отмечаются ночные боли. «Мойнингановский» ритм болей: голод – боль – прием пищи – облегчение.
• Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
• Диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый симптом), отрыжка, тошнота, запоры.
• Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.
• Симптомы хронической интоксикации и астено-вегетативные нарушения.

и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном

уровне:
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест);
• определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом;
• УЗИ органов брюшной полости;
• обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом;
• исследование кала (копрограмма).

pylori в биологическом материале методом ПЦР;
• гистологическое исследование биоптата СОЖ

и ДПК;
• биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, билирубина, АЛТ, АСТ, альфа-амилазы);
• ЭКГ
• исследование кала на гельминты и простейшие;
• исследование перианального соскоба.

моноцитоз, при наличии осложнений – лейкоцитоз;
Биохимический

анализ крови (снижение уровня общего белка, диспротеинемия, сидеропения, изменения уровня холестерина, билирубина, трансаминаз – чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Копрограмма: синдром вторичной мальабсорбции;
Кал на скрытую кровь – положительный результат;

Инструментальные исследования
ФЭГДС: обнаружение язвенного дефекта, рубцевания и/или малигнизации; получение биоптата для морфологического исследования и определения НР инфекции.

болевого и диспепсического синдромов;
• эрадикация Н.pylori.
• снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного

сока;
• ускорение процессов репарации и заживление язвенного дефекта;
• предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.

свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп

и молока, рыбное суфле, с ограничением соли.
• диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты – сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве.
• диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения.

Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют, возможны чередования стола №1 с расширением диеты, можно использовать и стол №5.

При приеме препаратов висмута назначают безмолочную диету (диета №4). Исключаются острые приправы, маринованные и копчёные продукты. Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

Оптимизация режима дня и нагрузок.

тинидазол);
• ИПП+амоксициллин+кларитромицин;
• соли висмута+амоксициллин+имидазол.
Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней.

ИПП:
• Омепразол

– новорожденные 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости после 7-14 дней до 1,4 мг/кг. От 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. При Язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori детям от1-12 лет 1-2мг/кг (макс 40мг) 1 раз в день. Дети от 12-18 лет по 40 мг 1 раз в день.
• Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола.
• Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.

20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000

мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг);
Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться.

Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат):
• 4-8 мг/кг (max120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном внутрь. Детям старше 12 лет 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки; детям от 8 до 12 лет 120 мг 2 раза в сутки; детям от 4 до 8 лет в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 4-8 недель, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут; повторный курс – через 8 недель.

путей):
• домперидон 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за 20-30

мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.

Блокатор М-холинорецепторов (с целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез):
• гиосцин бутилбромид 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома.
• при недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет 0,015 мл/кг, 6-10 лет 0,0125 мл/кг, 11-14 лет 0,01 мл/кг или
• дротаверин 2% - детям в возрасте до 6 лет в разовой дозе 10-20 мг, (максимальная суточная доза 120 мг); 6-12 лет разовая - 20 мг, (максимальная суточная доза 200 мг); кратность назначения 1-2 раза в сутки.

гидроксид: детям с 2-5 лет 5 мл, 3 р. в

день, 5-12 лет 5-10 мл, 3-4 раза в день, 12-18 лет 5-10 мл, 4 р. в день (после еды и перед сном);

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина – 10 дней
• ранитидин внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки),
• фамотидин внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки.

Вегетотропные препараты: микстура Павлова, настой корня валерианы. Продолжительность лечения – не менее 4 недель.

Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): 10 000 по липазе х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.

При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Омепразол 20 мг, таблетки;
• Лансопразол 15 мг, 30 мг, капсулы;
•

Эзомепразол 20 мг, 40 мг, таблетки;
• Кларитромицин 250 мг, 500 мг ,таблетки;
• Метронидазол 250 мг, таблетки; 0,5% раствор для инфузий 100 мл во флаконе;
• Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, таблетки; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/ 5 мл пероральная суспензия;
• Домперидон 10 мг, 20 мг, таблетки;
• Ранитидин 150 мг, 300 мг, таблетки;
• Фамотидин 20 мг, 40 мг, таблетки;
• Висмута трикалия дицитрат 120 мг, таблетки

Перечень дополнительных лекарственных средств:
• Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20 мг/мл раствор для инъекций; 10 мг свечи;
• Платифиллин 2 мл, 0,2% раствор для инъекций;
• Павлова микстура, 200 мл;
• Панкреатин 10000, 25000 ЕД капсулы;
• Ретинола пальмитат, драже 3300МЕ; капсулы 3300, 33000 МЕ раствор в масле;
• Токоферол ацетат, 100 мг капсулы;
• Пиридоксина гидрохлорид 5%, ампула 1 мл;
• Тиамина бромид 5%, ампула 1 мл;
• Дротаверин 2% ампула 2 мл; таблетки 40 мг, 80 мг;
• Фолиевая кислота 1 мг таблетки;
• Алюминия гидроксид+Магния гидроксид, суспензия, флакон 170 мл, таблетки, суспензия в пакетиках (1 пакет - 15 мл); флакон 250 мл;
• Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.

угрожаемых в отношении язвенной болезни, устранение этиологических факторов.

Первичная профилактика включает

мероприятия, направленные на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом: режим и лечебное питание, отказ от вредных привычек, обследование на гельминтозы, санация полости рта.

Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией язвенной болезни желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, оздоровление обстановки, благотворно влияющая на психику

диспансерному наблюдению.

Осмотр педиатра/ВОП – 1 раз в квартал в течение

первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии – 2 раза в год.

Осмотр гастроэнтеролога – 2 раза в год в осенне-весенний период и противорецидивное лечение «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания.

Осмотры отоларинголога, стоматолога – 2 раза в год.

ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) – 2 раза в год.

ФЭГДС с биопсией – 2 раза в год в первые 3 года, далее 1 раз в год.

ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости – при наличии медицинских показаний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• исчезновение болевого и диспепсического синдромов
• эрадикация Helicobacter Pylori инфекции
• заживление язвенного дефекта

Н+- К+-АТФазу («протонный насос») в париетальных клетках желудка и блокирует

тем самым заключительную стадию синтеза соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. После однократного приема препарата внутрь действие омепразола наступает в течение первого часа и продолжается в течение 24 ч, максимум эффекта достигается через 2 ч. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки прием 20 мг омепразола поддерживает внутрижелудочный рН=3 в течение 17 ч. После прекращения приема препарата секреторная активность полностью восстанавливается через 3–5 сут.
Фармакокинетика
Омепразол быстро абсорбируется из ЖКТ, Cmax в плазме достигается через 0,5–1 ч. Биодоступность — 30–40%. Связывание с белками плазмы — около 90%. Омепразол практически полностью метаболизируется в печени. T1/2 — 0,5–1 ч. Выводится, в основном, почками в виде метаболитов. При хронической почечной недостаточности выведение снижается пропорционально снижению клиренса креатинина. У пожилых пациентов выведение уменьшается, биодоступность возрастает. При печеночной недостаточности биодоступность — 100%, T1/2 — 3 ч.
Показания препарата Омепразол
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
рефлюкс-эзофагит;
эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом НПВС;
стрессовые язвы;
эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комплексной терапии);
синдром Золлингера-Эллисона.

действие - антибактериальное широкого спектра.
Фармакокинетика
Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта

после перорального приема.Абсолютная биодоступность составляет около 50%. При многократном приеме дозы препарата кумуляции не обнаружено, и характер метаболизма в организме человека не изменялся. Прием пищи непосредственно перед приемом препарата увеличивал биодоступность препарата в среднем на 25%. Кларитромицин может применяться до еды или во время еды. Связь с белками плазмы - более 90%. После однократного приема регистрируются 2 пика максимальной концентрации. Второй пик обусловлен способностью препарата концентрироваться в желчном пузыре с последующим постепенным или быстрым поступлением в кишечник и всасыванием. Время достижения максимальной концентрации при пероральном приеме 250 м г — 1-3 часа.
После приема внутрь 20% от принятой дозы быстро гидроксилируется в печени ферментами цитохрома CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7.период полувыведения - 3-4 и 5-6 часов соответственно. При увеличении дозы до 500 мг/сут концентрация неизмененного препарата и его метаболита в плазме - 2,7-2,9 и 0,83-0,88 мкг/мл соответственно; период полувыведения - 4,8-5 и 6,9-8,7 часов соответственно. В терапевтических концентрациях накапливается в легких, коже и мягких тканях (в них концентрации в 10 раз превышают уровень в сыворотке крови).Выделяется почками и через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (20-30% - в неизмененной форме, остальное - в виде метаболитов). При однократном приеме 250 и 1200 мг почками выделяется 37,9 и 46%, через ЖКТ-40,2 и 29,1% соответственно.

Показания к применению
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами;
Инфекции верхних отделов дыхательных путей;инфекции ЛOP-органов (фарингит, синусит);
Инфекции нижних отделов дыхательных путей (пневмония, бронхит);
Инфекции кожи и мягких тканей (фолликулит, флегмона, рожа);
Для эрадикации Helicobacter pylori и снижения частоты рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

действия из группы полусинтетических пенициллинов. Ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана

(опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис бактерий.Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий:
Фармакокинетика.
Абсорбция - быстрая, высокая (около 93 %), прием пищи не оказывает влияния на абсорбцию, не разрушается в кислой среде желудка. При приеме внутрь в дозе 125 мг и 250 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч и составляет 1.5-3 мкг/мл и 3,5-5 мкг/мл, соответственно.
Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, при воспалении мозговых оболочек (менингит) концентрация в спинномозговой жидкости - около 20 %. Связь с белками плазмы около 17 %.
Частично метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения - 1-1.5 ч. Выводится на 50 -70 % почками в неизмененном виде путем канальцевой секреции (80 %) и клубочковой фильтрации (20 %), печенью - 10 - 20 %. В небольшом количестве выделяется с грудным молоком. Период полувыведения у недоношенных, новорожденных и детей до 6 мес - 3-4 ч. При нарушении функции почек (клиренс креатинина менее или равен 15 мл/мин) период полувыведения увеличивается до 8,5 ч. Амоксициллин удаляется при гемодиализе.
Показания к применению
Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов (синусит, фарингит, тонзиллит, острый средний отит; бронхит, пневмония), мочеполовой системы (пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит, гонорея, эндометрит, цервицит), желудочно-кишечного тракта (перитонит, энтероколит, брюшной тиф, холангит, холецистит)

По фармакологическому указателю висмута трикалия дицитрат относится к группе «Антациды

и адсорбенты». По АТХ — к группе «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» и имеет код A02BX05.
Де нол - препарат с активным веществом висмута калия дицитрат Висмута трикалия дицитрат (субцитрат) обладает выраженным обволакивающим действием. В кислой среде ЖКТ субцитрат висмута образует на поверхности повреждённой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки защитную пленку, которая способствует рубцеванию язв и предохраняет от воздействия соляной кислоты и пепсина. Кроме того, висмута субцитрат стимулирует синтез простагландина Е2, который, в свою очередь, стимулирует образование слизи и секрецию бикарбонатов и приводит к образованию и накоплению в повреждённой области эпидермального фактора роста, что также улучшает заживление эрозий и язв.

Субцитрат висмута способен накапливаться внутри бактерий Helicobacter pylori, в результате чего происходит разрушение цитоплазматических мембран бактерии и её гибель. Поэтому субцитрат висмута часто используют в различных схемах эрадикации Нр. При этом, субцитрат висмута, в отличие от других содержащих висмут лекарств, в частности, субнитрата висмута и субсалицилата висмута, способен растворяться в слизи, что позволяет проникать висмуту под слой желудочной или дуоденальной слизи, в места нахождения максимального количества бактерий Нр. Кроме того, висмут препятствует адгезии Нр к эпителию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дополнительное включение в схемы терапии Helicobacter pylori висмута трикалия дицитрата (субцитрата висмута) повышают частоту эрадикации Нр без роста побочных эффектов.

Показания:
язва желудка и двенадцатиперстной кишки
гастродуоденит в период обострения у больных язвенной болезнью
гастрит и другие болезни ЖКТ, ассоциированные с Helicobacter pylori