Слайд 1
АО «Медицинский университет Астана»
Кафедра семейной и доказательной медицины
Тема СРИ: Распространенные
заболевания в терапии
Клинический случай
пациента: Медетов Ербол Есенбекович
Подготовил врач-интерн: Торебай Фариза
Шыныбекқызы
Группа: 654 ВОП
Преподаватель: Идрисов Алишер Саугабаевич
Клинический диагноз:
Основное заболевание: АГ 3, риск 4.
Осложнение основного заболевания: ХСН ФК II.
Сопутствующие заболевания:
Слайд 2Информация о пациенте:
ФИО пациента: Медетов Ербол Есенбекович
Дата рождения:27.03.1973г.
Дом. адрес: Пригородный,
Черемушки 2-238
Номер участка: 9
Место работы: ТОО Джонсон-Джонсон менеджер.
Рост:167
Вес:91
t⁰ тела:36,8
Слайд 3Жалобы при обращении в учреждение ПМСП:
На головную боль
Головокружение
Общую слабость
После умеренной
активности одышка.
Повышение АД
Слайд 4Проведите детализацию жалоб (сформулируйте вопросы) и напишите на них ответы
данного пациента
Слайд 5Данные объективного осмотра:
Общее состояние: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентируется
в пространстве. Лицо спокойное. Рост 167 см. Вес 91 кг.
Конституция гиперстеническая. ИМТ= 28 (предожирение). Температура тела в момент осмотра 36,8 С.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена. высыпаний нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
Периферические лимфоузлы: лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, подьязычные, надключичные, подключичные) не пальпируются.
Состояние мышц: Мышцы развиты равномерно7 Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. развиты симметрично, тонус нормальный, сила мышц не снижена (5 баллов).
Состояние костной системы: При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в мин.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук. Аускультативно: дыхание –жесткое, хрипов нет. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония не изменена.
Слайд 6Сердечно-сосудистая система: При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных
артерий дыхание-везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Шумы:
не выслушиваются. ЧСС 75 уд/мин. АД 220/110 мм.рт.ст. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок – в 5 м/р. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система пищеварения: Язык влажный, розовый, слегка обложен у корня белесым налетом. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка- не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, мягкий, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно безболезнен. Печень по краю реберной дуги, пальпация ее безболезненна. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9,5 см, по срединной линии живота – 8,5 см, по левой реберной дуге – 7,5 см. Стул регулярный, оформленный.
Система мочеотделения: Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.
Эндокринное система: б/о.
Слайд 7Подведите итоги опроса и осмотра пациента (резюмируйте данные):
На основе жалоб
и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии
(головную боль и АД 220/120)
2. Астено-вегетативний синдром (головокружение, общую слабость, после умеренной активности
одышка)
Можно предположить диагноз: Учитывая жалобы больного на головную боль и АД 220/120, головокружение, общую слабость, после умеренной активности одышка.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: АГ 3, риск 4.
Осложнение основного заболевания: ХСН ФК II.
Сопутствующие заболевания:
Слайд 8С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику по основному синдрому,
перечислите (минимум 3 заболевания):
Стеноз почечной артерии
2. Феохромоцитома
3. Сахарный
диабет
Слайд 9Какие лабораторные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация
Слайд 10Какие инструментальные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация
Слайд 11Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы бы назначили дополнительно для
дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза и почему?
Слайд 12Проведите дифференциальный диагноз, последовательно исключая все заболевания, кроме одного:
Учитывая, что
для больных с феохромоцитомой характерны некоторые особенности течения гипертонических кризов.
Ортостатические изменения АД ичастоты сердечных сокращений у нелеченых больных с АГ заставляют заподозрить феохромоцитому. У больных с феохромоцитомой АД нестабильно и плохо контролируется лекарственными препаратами. Для кризов наиболее характерна триада симптомов в виде внезапной сильной головной боли, повышенной потливости и сердцебиения, которые имеют высокую специфичность и чувствительность. В дальнейшем приступы повторяются все чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа от нескольких десятков минут (обычно) до целой недели (крайне редко). Данные по ЭхоКГ и данные по клинику феохромоцитома исключается.
Наиболее вероятным остается диагноз АГ.
Слайд 13Сформулируйте заключительный диагноз согласно классификации и обоснуйте основное заболевание с
осложнениями (см.пример в таблице):
Клинический диагноз:
Основное заболевание: АГ 3, риск 4.
Осложнение
основного заболевания: ХСН ФК II.
Сопутствующие заболевания:
Слайд 14Опишите принципы лечения данного пациента:
Слайд 15План диспансеризации данного больного (приказ №885):
