АО Медицинский Университет Астана Кафедра: внутренних болезней интернатуры

интернатуры СРС «Особенности поражения сердечно-сосудистой

системы при экстракардиальной патологии. Алкогольная кардиомиопатия. Тиреотоксическое сердце. Поражение сердца при гипотиреозе.»

Выполнила: Цепелева Т.
Группа: 785 ВБ
Проверила: Садыкова Д.З.


Астана 2018г

литературы
Содержание

системой могут вызвать ее поражение. Одними из таких заболеваний являются

алкоголизм, гипо-, гиперфункция щитовидной железы. В наше время они являются довольно распространенными патологиями, поэтому данная тема является актуальной.

Введение

проявляющееся различными морфофункциональными и клиническими нарушениями.
ЭТИОЛОГИЯ
Избыточное употребление алкоголя.
ПАТОГЕНЕЗ
Основные патогенетические механизмы

алкогольного поражения сердца
Прямое токсическое действие этанола на кардиомиоциты.
Электролитные нарушения.
Недостаточность тиамина.
Действие различных веществ, добавляемых в алкоголь.
Вагусное влияние.
Усиление тонуса симпатической нервной системы.
Токсические и иммунные эффекты альдегида.

1. Алкогольная кардиомиопатия

Количество потребляемого алкоголя и его переносимость значительно отличаются в разных

популяциях и у отдельных пациентов. Это обусловлено преобладанием разных аллелей генов ферментов, участвующих в обмене алкоголя: ацетальдегиддегидрогеназы и алкоголь-дегидрогеназы.
Кофакторы алкогольной кардиомиопатии: нетоксичные дозы мышьяка и кобальта, кардиотропные вирусы, селен, медь, железо, некоторые ЛС. Не исключают значение недостатка магния, цинка, тиамина (бери-бери).

в абстинентном периоде, несколько уменьшающиеся после приема нитратов. Клиническая картина

заболевания обусловлена симптомами ХСН, нарушений ритма сердца и проводимости. Аритмии, преходящая АВ-блокада нередко возникают после употребления большого количества алкоголя в праздничные или выходные дни (синдром «праздничного сердца»).
Первыми симптомами заболевания часто становятся сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, тахикардия, преходящие нарушения ритма сердца.

по малому и большому кругу. При развитии нарушения ритма сердца

и проводимости выявляют соответствующие изменения.
Признаки хронической алкогольной интоксикации:
ожирение или дефицит массы тела; преходящая АГ;
тремор конечностей; мышечная атрофия;
гипергидроз; гинекомастия;
увеличение околоушных желез; обложенный язык;
контрактура Дюпюитрена; венозное полнокровие конъюнктивы;
гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров;
гепатомегалия; телеангиэктазии; пальмарная эритема; наличие татуировки;
следы травм, ожогов.
Сочетание нескольких (6 и более) признаков указывает, как правило, на регулярное потребление алкоголя.

объема эритроцитов;
повышение концентрации трансферрина.
Инструментальные методы
Электрокардиография.
Нередко выявляют нарушения

ритма сердца (чаще возникают пароксизмы ФП с восстановлением синусового ритма в течение суток, возможны ТП, узловая тахикардия и частая экстрасистолия) и проводимости. Также возможно появление признаков гипертрофии миокарда, чаще ЛЖ, нарушений реполяризации в виде депрессии сегмента ST. Для уточнения характера аритмий в некоторых случаях показано суточное мониторирование ЭКГ.
Эхокардиография.
У части больных с алкогольной кардиомиопатией выявляют дилатацию полостей сердца, уменьшение сократительной способности миокарда со снижением фракции выброса, признаки относительной недостаточности клапанов. Возможны гипертрофия миокарда, чаще ЛЖ, развитие диастолической дисфункции ЛЖ.

(часто в сочетании с АГ).
Аритмическая форма (в том числе «праздничное

сердце»): нарушения ритма сердца и проводимости.
ДКМП.
ГКМП (реже).

отличие от стенокардии боль при алкогольном поражении сердца обычно носит

характер кардиалгий, она не связана с ФН, продолжается долго и не проходит после приема нитроглицерина.
При ИБС левожелудочковая недостаточность длительно предшествует правожелудочковой, в то время как у больных с алкогольной кардиомиопатией чаще всего развивается двухжелудочковая ХСН.
При алкогольном поражении сердца иногда обнаруживают сегментарные нарушения сократительной функции ЛЖ.
Правильному распознаванию поражения сердца, связанного со злоупотреблением алкоголем, способствует наличие клинических признаков избыточного употребления алкоголя и поражения внутренних органов.
Распространен скрытый алкоголизм с преобладанием висцеральных нарушений над психопатологической симптоматикой. В связи с этим очень важно установить сам факт злоупотребления алкоголем.

жизни.
Немедикаментозное лечение
Главное в лечении — полное воздержание от алкоголя.

При развитии ХСН и нарушений ритма сердца показано общепринятое лечение. Необходимо устранять водно-электролитные нарушения, особенно при недостатке калия и магния. При недостатке тиамина показано назначение витаминов группы В.

зависит от осознания больным необходимости полного воздержания от приема алкоголя

и важности приема ЛС для лечения аритмий, ХСН, АГ. Для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, что в большинстве случаев затруднительно.
ПРОГНОЗ
В части случаев при полном отказе от алкоголя возможно существенное улучшение состояния без прогрессирования ХСН, нарушений ритма сердца и проводимости. При продолжении употребления алкоголя велика вероятность увеличения клинических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы и признаков поражения других внутренних органов.

тиреоидных гормонов (ТГ) - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). У

пациентов с любыми формами тиреотоксикоза поражение сердечно-сосудистой системы чаще всего характеризуется появлением нарушений ритма сердца, АГ и дистрофии миокарда. Наиболее частой формой аритмии при тиреотоксикозе является синусовая тахикардия, которую выявляют почти у всех больных. Тахикардия бывает постоянной и регистрируется как в дневные часы, так и во время ночного сна; ее выраженность не изменяется при переходе из положения лежа в положение стоя. К синусовой тахикардии приводит подавление парасимпатической нервной системы под влиянием ТГ с формированием относительной симпатотонии. Кроме того, положительный хронотропный эффект ТГ связан с их способностью оказывать пермиссивное (усиливающее) действие на катехоламины.

2. Тиреотоксическое сердце

специфической кардиомиопатии, для обозначения которой используют термин «тиреотоксическое сердце».

Основной причиной дистрофии миокарда при тиреотоксикозе является несоответствие между увеличившейся потребностью кардиомиоцитов в энергетическом обеспечении и способностью этих клеток к синтезу АТФ. ТГ нарушают окислительное фосфорелирование, приводя к быстрому истощению запасов АТФ и инициируя появление вакуольной и жировой дистрофии в сократительных клетках миокарда. В условиях длительно существующего тяжелого тиреотоксикоза Т3, проникая в кардиомиоциты, усиливает катаболизм внутриклеточных белков, что еще больше усугубляет дистрофические изменения вплоть до гибели этих клеток. Атрофия и гибель кардиомиоцитов сопровождается диффузным усилением синтеза коллагена, что приводит к фиброзу миокарда, снижению его контрактильности и является одной из причин формирования сердечной недостаточности.

характеризуется увеличением вольтажа комплекса QRS, появлением ЭКГ-признаков дефицита калия у

большинства больных, значительным увеличением фракции выброса левого желудочка по данным Эхо-КГ. У части больных выявляют небольшое увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. У части больных с I стадией тиреотоксического сердца может появляться кардиалгия, не связанная с физической нагрузкой и не купируемая нитроглицерином. У пациентов с тиреотоксикозом отмечается склонность к спастическому сокращению коронарных артерий, что связывают с ослаблением парасимпатической иннервации сердца. В связи с этим уже на I стадии тиреотоксического сердца у некоторых больных (в основном молодых) появляются приступы вариантной стенокардии. Однако у большинства пациентов с I стадией тиреотоксического сердца отсутствуют какие-либо жалобы кардиологического характера, за исключением сердцебиения.

что приводит к снижению исходно высокой фракции выброса левого желудочка

до нормальных значений. Эхо-КГ у большинства пациентов выявляет значительную гипертрофию миокарда левого желудочка, нарушение расслабления сердечной мышцы в диастолу; появляются признаки умеренной гипертрофии миокарда правого желудочка и повышения давления в легочной артерии. Легочная гипертензия формируется за счет повышения выброса крови правым желудочком. Ее выраженность зависит от тяжести течения тиреотоксикоза. При тиреотоксикозе средней и тяжелой степени давление в легочной артерии повышено у большинства пациентов. Для II стадии тиреотоксического сердца характерно появление умеренно выраженных признаков недостаточности кровообращения, которая соответствует I-ПА ст. сердечной недостаточности по классификации Стражеско-Василенко. При этом у значительной части пациентов НК протекает по правожелудочковому типу.

в миокарде. На этой стадии происходит значительное снижение фракции выброса

левого желудочка, увеличение его конечного диастолического объема. Клинически у пациентов появляются признаки застойной НК (IIB-III ст). Сердечная недостаточность особенно быстро прогрессирует у пациентов с фибрилляцией предсердий.

сердца.
Назначение в-блокаторов – устранение тахиаритмий
Лечение АГ
Лечение сердечной недостаточности

стороны сердечно-сосудистой системы.
Кардиологические "маски" субклинического гипотиреоза:
стойкая гиперхолестеринемия, атерогенная дислипидемия;
атеросклероз;
ИБС;
аритмии (синусовая

брадикардия или тахикардия, политопная экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, синдром слабости синусового узла);
цереброваскулярная болезнь;
артериальная гипертензия;
пролапс митрального клапана (ПМК) (и/или других клапанов), гидроперикард

3. Поражение сердца при гипотиреозе

«микседематозное сердце». Она является специфической кардиомиопатией, обусловленной дефицитом ТГ.
Гипотиреоидное сердце

характеризуется снижением сократительной способности миокарда, снижением перфузии сердечной мышцы и накоплением жидкости в перикарде. Важнейшую роль в развитии гипотиреоидного сердца играет накопление мукоида в миокарде и перикарде. В мышце сердца мукоид накапливается преимущественно в соединительнотканой строме, что приводит к муцинозному отеку миокарда, дистрофии кардиомиоцитов и развитию кардиофиброза. Атрофические процессы в кардиомиоцитах усугубляются внутриклеточным дефицитом калия, который обусловлен гиперальдостеронизмом, характерным для всех видов гипотиреоза. Тяжелый дефицит ТГ приводит к белковому истощению за счет усиления катаболических процессов. Дистрофия миокарда усугубляется снижением перфузии сердечной мышцы, так как накопление мукоида в сосудистой стенке приводит к сужению просвета коронарных артерий и к повышению их чувствительности к вазопрессорным гормонам. Кроме того, при гипотиреозе происходит утолщение базальной мембраны капилляров и нарушается диффузия кислорода через их стенку.

зубца Р, комплекса QRS, практически у всех пациентов имеются признаки

внутриклеточного дефицита калия.
При Эхо-КГ регистрируют умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (она чаще всего бывает асимметрической), дилатацию полостей сердца (преимущественно расширен левый желудочек), снижение фракции выброса левого желудочка, увеличение количества жидкости в перикарде.

Инструментальные исследования

ЛНП и гипертриглицеридемия
гидроперикард
при гипотиреоидном сердце происходит снижение сократительной способности

миокарда, что приводит к формированию левожелудочковой недостаточности

в лечении гипотиреоидного сердца. Основной препарат для лечения гипотиреоза -

тироксин. Лечение происходит под контролем ТТГ и тиреоидных гормонов в крови.
Следует помнить о том, что многие препараты, такие как β-адреноблокаторы, транквилизаторы, центральные симпатолитики, амиодарон и соталол и т.д., сами могут вызывать медикаментозный гипотиреоз.

Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М. : ГЭОТАР-Медиа,

2012. — 848 с.
2.http://vmede.org/sait/?id=Gospitalnaya_ter_card_storojakova_2008_t2&menu=Gospitalnaya_ter_card_storojakova_2008_t2&page=16
3. http://bono-esse.ru/blizzard/A/Posobie/AFG/GVS/thyroid_cor_patii.html
4. http://heal-cardio.ru/2016/05/19/tahikardija-pri-tireotoksikoze/
5. http://serdce.hvatit-bolet.ru/tireotoksicheskaja-kardiomiopatija.html

Список литературы