АО Медицинский Университет Астана Кафедра: внутренних болезней интернатуры

интернатуры СРС «Реактивные артриты связанные

с вирусной инфекцией (грипп, гепатит, СПИД) и другими инфекциями (бруцеллез, туберкулез и др.), диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.»

Выполнила: Цепелева Т.
Группа: 785 ВБ


Астана 2018г

этиологии. Инфекционный артрит может поражать различные суставы и, кроме местных

проявлений (опухания, гиперемии, болезненности, ограничения движения в суставе), сопровождается ярко выраженной общей симптоматикой (лихорадкой, ознобами, интоксикационным синдромом). Диагностика инфекционного артрита основана на данных рентгенографии, УЗИ, артроцентеза, исследования синовиальной жидкости, бакпосева крови. Лечение инфекционного артрита включает иммобилизацию и лаваж сустава, системное и внутрисуставное введение антибиотиков, при необходимости – выполнение артроскопической санации или артротомии.

Введение

арбовирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе и др.
Вирусные артриты часто развиваются в

продромальном периоде вирусного заболевания во время появления типичной для данной инфекции кожной сыпи. Во всех случаях артрит, возникающий на фоне вирусной инфекции, не сопровождается разрушением сустава и не приводит к развитию какого-либо хронического заболевания сустава.

1. Вирусные артриты

миалгии, связанные с общей интоксикацией. Патогенез поражения суставов при вирусных

инфекциях может быть связан с отложением иммунных комплексов, содержащих антиген, и с непосредственным действием вируса на синовиальные оболочки. Характерными признаками вирусных артритов являются кратковременность поражения суставов и обычно полная обратимость процесса.

мигрирующие артриты. В процесс вовлекаются как мелкие, так и крупные

суставы. Артралгии или артриты могут появиться в продромальный период, исчезая в разгар желтухи. Артрит может сочетаться с крапивницей и головными болями. Иногда суставной синдром сохраняется в течение нескольких месяцев, симулируя картину РА. Описаны также случаи развития у больных вирусным гепатитом классического РА.

преимущественно в виде артралгий, возникающих в остром периоде инфекции.
Вирусные артриты

при гепатите В наблюдаются значительно чаще, примерно в 20-25 % случаев. В основном поражаются суставы кисти и коленные суставы. Артрит носит симметричный и мигрирующий характер. Иногда развивается утренняя скованность. Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе на несколько дней или недель и длиться несколько недель после исчезновения желтухи. При хронической форме вирусного гепатита В возможно развитие повторных полиартритов и полиартралгий.
При гепатите С может развиться острая боль в мелких суставах кисти, лучезапястных, плечевых, коленных, тазобедренных. Артриты наблюдаются редко. Также для вирусного гепатита С характерны миалгический синдром, криоглобулинемия с признаками васкулита.

обычно в преджелтушном периоде и исчезает в разгар желтухи;
характерен двусторонний

симметричный артрит с преимущественным поражением проксимальных межфаланговых суставов, реже - коленных, плечевых, тазобедренных, локтевых, голеностопных суставов;
характерно внезапное появление болей, утренней скованности, болезненности и гиперемии кожи в области пораженных суставов;
клиническое выздоровление полное;
при рентгенологическом исследовании суставов патологии не выявляется.

также у детей и взрослых после вакцинации живой вакциной. Симптомы

артрита могут быть выявлены одновременно с появлением сыпи или проявляются несколько позже. Наиболее характерно поражение мелких суставов кистей. Длительность артрита в среднем до 2—3 нед. Остаточные явления обычно отсутствуют, хотя не исключена роль вируса краснухи в развитии РА.

взрослых женщин и 69% взрослых мужчин, реже у детей;
артрит

развивается чаще всего одновременно с генерализованной пятнисто-папуллезной сыпью, реже — за несколько дней до сыпи;
поражаются преимущественно суставы запястья, мелкие суставы рук (проксимальные и дистальные межфаланговые суставы), значительно реже коленные, локтевые суставы;
характерны теносиновиты, возможно развитие синдрома запястного канала;
артриты проявляются болями, отеком, покраснением кожи в области пораженных суставов, нарушением их функции;
поражение суставов обычно двустороннее, часто асимметричное;
артрит сопровождается лимфаденопатией;
артрит обычно подвергается обратному развитию в течение 2-3 недель;
при рентгенографии суставов патологические изменения не обнаруживаются

редко появляется РФ IgM.
Исследование синовиальной жидкости: цвет — желтовато- белый,

вязкость — высокая, увеличено число мононуклеаров, возможно выделение вируса краснухи.

чаще у лиц старше 20 лет. Проявляется на 8—21-й день

от начала болезни, у некоторых больных одновременно с развитием паротита или даже раньше появления припухания околоушных желез. Обычно суставы поражаются у больных с двусторонним поражением околоушных желез, часто наряду с другими осложнениями (орхит, панкреатит). Появление артрита сопровождается новой волной повышения температуры телаг Развивается припухлость суставов, движения становятся болезненными. Наиболее характерно поражение крупных суставов, но в процесс могут вовлекаться и мелкие суставы кистей и стоп. Длительность артрита от двух до нескольких месяцев. Он заканчивается полным выздоровлением.

используются два вида препаратов: нестероидные противовоспалительные и стероидные глюкокортикоидные. Прием

первых (ибупром, мовалис, ревмоксиб) обеспечивает адекватный обезболивающий эффект. Вторые (дексаметозон, метипред, преднизолон), эффективно снимают аутоиммунную агрессию и воспалительные изменения.
Нанесение мазей на основе противовоспалительных препаратов (долобене, диклак-гель, дип-рилиф, фастум-гель);
Немедикаментозные влияния. Хорошо зарекомендовали себя методы физиотерапии: парафиновые и озокеритовые аппликации, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, фонофорез. Обязательно проводится фиксация воспаленного сустава специальными фиксаторами, повязками, лонгетами. Он должен пребывать в состоянии функционального покоя. При наличии жидкости в полости сочленения проводится пункция с ее эвакуацией.

противовоспалительными средствами и покой вовлеченных в процесс суставов.
Специфическая противовирусная терапия.
Терапия

пег-Интерфероном Альфа

ВИЧ-инфицированных - это полиартралгия (боль в суставах) и боль в

костях; от них страдает примерно каждый третий больной.
Артрит возникает у 5-10% ВИЧ-инфицированных. Менее чем у 5% ВИЧ-инфицированных развивается синдром Рейтера либо псориатический артрит. Описаны единичные случаи гнойного артрита, остеомиелита.

ВИЧ-инфекции, как и при других вирусных инфекциях, виремия сопровождается полиартралгией

и болью в костях. Развитие ВИЧ-артропатии может быть обусловлено прямым действием вируса на синовиальную оболочку. Действительно, ВИЧ был выделен из синовиальной жидкости, но этот факт еще не доказывает этиологической роли самого вируса.
Возможно, в патогенезе ВИЧ-артропатии (как и артрита при гепатите В) участвуют иммунные комплексы, однако их значение до сих пор не известно. Наконец, при ВИЧ-инфекции повышается число лимфоцитов CD8, которые, как известно, играют роль в патогенезе некоторых серонегативных спондилоартропатий.

развиваться более чем за 2 года до установления диагноза ВИЧ-инфекции

либо на фоне начала клинических проявлений СПИД, однако наиболее часто проявляется в период уже имеющегося тяжелого иммунодефицита. Типично появление олигоартрита и уретрита, коньюктивит возникает редко. Часто наблюдаются энтезопатии (патологический процесс в месте прикрепления сухожилий, фасций и связок к костям), подошвенный фасцит, дактилит, а также изменения ногтей и кожи. Реже возникают баланит и стоматит. Поражение костно-мышечного аппарата туловища нехарактерно. Как правило, заболевание протекает хронически, с рецидивами и ремиссиями, с артритом средней степени тяжести. Однако наблюдаются и тяжелые эрозивные артриты, приводящие к инвалидизации больных.

же, как и среди других больных, страдающих синдромом Рейтера. Хороший

эффект наблюдается при использовании нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с лечебной физкультурой и физиотерапией. В целях непосредственного лечебного воздействия на очаги поражения в них вводится кортизон (внутрь суставов, в мягкие ткани). Низкие дозы кортикостероидов и зидовудин в лечении артрита неэффективны. В случае тяжелого течения артрита или энтезиопатий препаратами выбора являются фенилбутазон (100 - 200 мг 3 раза в день) или сульфасалазин. Метотрексат и другие иммуносупрессивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они могут спровоцировать молниеносное течение СПИДа, развитие саркомы Капоши* или присоединение оппортунистической инфекции

что он является предвестником рецидивирующих и угрожающих жизни инфекций. У

таких больных можно обнаружить весь спектр кожных изменений, характерных для псориаза. Псориатический артрит лечат также как и при синдроме Рейтера. Псориатические кожные изменения у ВИЧ-инфицированных больных часто резистентны к общепринятой терапии. Препаратом выбора является зидовудин, применение которого приводит к выраженной положительной динамике. Метотрексат и облучение ультрафиолетовыми лучами назначают лишь при очень тяжелом течении псориаза, так как они могут усугубить иммуносупрессию или спровоцировать развитие саркомы Капоши. Любой пациент с необъяснимо тяжелой атакой псориаза или развитием псориаза, резистентного к традиционному лечению, должен быть обследован на ВИЧ-инфекцию.

функции, коленных и голеностопных суставов, при этом в синовиальной жидкости

нет никаких признаков воспаления. Приступ артрита длится от 1 до 6 недель, облегчение наступает в покое, при назначении НПВС и использовании различных методов физиотерапии. При болевом суставном синдроме, как правило, поражаются, коленные, плечевые и локтевые суставы. Продолжительность приступа небольшая - от 2 до 24 часов. Предполагается, что он возникает в результате транзиторной ишемии костей.

жизни ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций. При этом на долю поражения опорно-двигательного

аппарата приходится 2% случаев. (!) Наиболее частая локализация туберкулезного процесса - позвоночник, однако могут иметь место признаки остеомиелита, моно- или полиартрита. В отличие от классической болезни Потта, туберкулезный спондилит в рамках ВИЧ-инфекции может протекать с атипичной клинической и рентгенологической симптоматикой (слабовыраженные боли, отсутствие вовлечения в процесс межпозвонковых дисков, формирование очагов реактивного костного склероза), что приводит к за¬держкам в диагностике и своевременном лечении. Поражение костно-суставной системы атипичными микобактериями обычно развивается на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда уровень CD4-лимфоцитов не превышает 100/мм3.

schenkii и Penicillium marneffei (в южном Китае и странах Юго-Восточной

Азии). Поражение грибом Penicillium marneffei происходит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и протекает с лихорадкой, анемией, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, острым моно-, олиго- или полиартритом, а также множественными подкожными абсцессами, кожными язвами, свищами и мультифокусным остеомиелитом.

затруднен по следующим причинам:
(1) отсутствие лейкоцитоза в периферической крови

и в синовиальной жидкости, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции;
(2) атипичная локализация поражения;
(3) возбудители, выделенные из сустава и из крови, могут быть различными при полимикробной этиологии поражения;
(4) проблемы с идентификацией возбудителя при наличии предшествующего лечения антибиотиками;
(5) стертость симптоматики на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда в клинической картине выходят на передний план признаки поражения других органов и систем.

антиретровирусной терапией, например, о синдроме «зидовудиновой» миопатии. Этот синдром имеет

острое начало в виде миалгии, пальпаторной болезненности в мышцах и проксимальной мышечной слабости в среднем через 11 мес. от начала лечения. Характерны повышение концентраций мышечных ферментов в сыворотке крови и миопатический тип ЭМГ. При исследовании биоптата мышечной ткани выявляют специфическую токсическую митохондриальную миопатию с появлением «рваных красных волокон», отражающих наличие патологических митохондриальных кристаллических включений.

в течение 4-х недель, а мышечная сила восстанавливается через 8

недель от момента отмены препарата. Применение ингибиторов протеаз может привести к возникновению рабдомиолиза (особенно в сочетании с приемом статинов), а также липоматоза слюнных желез. Описаны случаи развития адгезивного капсулита, контрактуры Дюпюитрена и дисфункции височно-челюстного сустава при лечении индинавиром.

широко распространен среди ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено как самим заболеванием,

так и проводимой антретровирусной терапией. Самая частая локализация асептического некроза - головка бедренной кости, поражение которой (при отсутствии жалоб) было выявлено с помощью магнитно-резонансной томографии более чем у 4% ВИЧ-инфицированных больных

а также может сочетаться с остеонекротическим поражением иной локализации (головка

плечевой кости), мыщелки бедра, ладьевидные и полулунные кости и т.д.). По мере прогрессирования болезни более чем в 50% случаев возникает необходимость в оперативном лечении - протезировании тазобедренного сустава.

Он чаще встречается у мужчин в возрасте старше 50—60 лет.

Сочетание поражения суставов и легких не является обязательным. Развитие туберкулезного артрита чаще связывают с гематогенным распространением инфекции, формированием первичного костного очага (остита) и переходом специфического воспалительного процесса на сустав. Значительно реже выявляют первично-синовиальную форму туберкулезного артрита.

2. Бактериальные артриты

Пораженный сустав отечный, теплый на ощупь, умеренно болезненный, движения в

нем ограничены. У ряда больных функция сустава ограничена из-за болей и рефлекторных мышечных контрактур. Может развиться мышечная атрофия. При поражении лучезапястного сустава часто развивается «синдром запястного канала», клинически проявляющийся ущемлением срединного нерва. Нередко в патологический процесс вовлекаются периартикулярные ткани с развитием «холодного абсцесса», т. е. абсцесса без выраженной эритемы и болезненности при пальпации. В синовиальной жидкости число лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) превышает 10 000, примерно у 20 % больных из синовиальной жидкости высеваются микобактерии туберкулеза.

костей, редко — ограниченную костную полость с наличием секвестра. В

поздней стадии артрита часто происходят разрушение суставных концов костей, их смещение и подвывихи.
Для установления диагноза важное значение имеет высевание специфической культуры из полости сустава, биопсия синовиальной оболочки с выявлением при ее гистологическом изучении характерных туберкулезных гранулем, обнаружение других туберкулезных очагов в организме, положительные реакции на туберкулин при кожных пробах (реакции Пирке, Манту).

молодого возраста (до 30 лет). У взрослых чаще поражаются нижний

грудной и верхний поясничный отделы, у детей — грудной отдел позвоночника. Специфические костные изменения локализуются по краям тел позвонков, при этом поражаются одни или два смежных позвонка. Как правило, отмечаются лизис и склероз кости с деструкцией суставных хрящей, на что указывает сужение суставной щели. По мере деструкции костей передняя часть смежных позвонков сжимается, способствуя формированию горба. Процесс нередко переходит на межпозвоночный хрящ, околопозвоночные ткани, что сопровождается формированием параспинальных холодных абсцессов. Абсцессы могут распространяться вдоль позвоночника или ребра и достигать грудной клетки или грудины. При вовлечении в патологический процесс черепных нервов нередко выявляют тяжелую неврологическую симптоматику вплоть до параплегии. Поражение поясничного отдела наблюдается реже и клинически проявляется, как правило, односторонним сакроилеитом.

и компьютерной томографии. Так же и в диагностике туберкулезного артрита,

окончательный диагноз базируется на данных бактериологического исследования содержимого холодного абсцесса. Дифференциальную диагностику проводят с поражениями позвоночника при других инфекциях, метастазами опухоли в позвоночник.

Характерно поражение мелких суставов. Клинически отмечают постоянные длительные боли в

суставах и их припухлость. Нагноения суставов и образования свищей в них не бывает. Отмечается строгий параллелизм между остротой основного процесса и клиническими проявлениями поражения суставов. При стихании туберкулеза висцеральных органов изменения в суставах полностью проходят.
Дифференциальную диагностику проводят с РА. При туберкулезе костно-суставной системы, как и туберкулезе висцеральных органов, проводят длительное (как правило, не менее 2 лет) лечение двумя бактерицидными препаратами, например изониазидом (тубазидом) в сочетании со стрептомицином, ПАСК или рифампицином или другими противотуберкулезными препаратами. Дополнительно необходимо широко использовать специальные ортопедические методы лечения.

проявлений бруцеллеза — волнообразной лихорадки с ознобами и проливными потами,

увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, изменений со стороны нервной системы, чаще при хронических формах. Возникает у лиц, имеющих контакт с больными бруцеллезом животными, или использовании продуктов от таких животных. При остром бруцеллезе артралгии и миалгии кратковременны, быстро исчезают при назначении противомикробной терапии, могут проходить самостоятельно. Наиболее часто при бруцеллезе развиваются спондилит и сакроилеит, особенно у лиц пожилого возраста с тяжелым течением болезни. нед.

или двусторонним. Обычно поражается поясничный отдел позвоночника. Нередко в процесс

вовлекается внутрипозвоночный диск, что проявляется сужением межпозвоночных щелей; наблюдаются деструкция тел позвонков и обызвествление продольных связок на уровне пораженных дисков (оссифицирующий лигаментит). Могут быть выявлены остеопороз позвонков, периостальные утолщения, паравертебральные абсцессы. Поражение межпозвоночных суставов не характерно. Диагноз сложен. Для установления его необходимы эпидемиологический анамнез, специфические пробы на бруцеллез — проба Райта в титре более чем 1 :200, кожная проба с бруцеллезным антигеном (положительная реакция Бюрне). Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Бехтерева, туберкулезным спондилитом, остеомиелитом. Наиболее эффективно сочетанное использование антибиотиков: тетрациклина по 500 мг 4 раза в день в течение 6 нед и стрептомицина по 1 г внутримышечно в сутки в течение 2

Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2010. – 752 с.
2. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 720 с.
3. https://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-revmatologii/artrity.html
4. https://vivmed.ru/content/artrity-svyazannye-s-infekciey.html
5. http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-lechenie-artritov/klassifikatsiya-reaktivnogo-artrita/

Список литературы